計(jì)劃生育服務(wù)中心規(guī)章制度匯編

計(jì)劃生育服務(wù)中心規(guī)章制度匯編

1.首診負(fù)責(zé)制度

2.三級(jí)醫(yī)師查房制度

3.疑難病例討論制度

4.會(huì)診制度

5.危重患者搶救制度

6.手術(shù)分級(jí)制度

7.術(shù)前討論制度

8.死亡病例討論制度

9.查對(duì)制度

10.醫(yī)生交接班制度

11.新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入制度

12.病歷管理制度

13.臨床用血管理制度

14.危急值報(bào)告制度

15.抗菌藥物分級(jí)管理制度

16.手術(shù)安全核查制度

17.分級(jí)護(hù)理制度

1

1.首診負(fù)責(zé)制度

《首診負(fù)責(zé)制》是指凡到我院門診掛號(hào)的?。▊﹩T，首次接診

的科室和醫(yī)師對(duì)?。▊﹩T的檢查、診斷、治療和搶救均負(fù)有直接責(zé)

任的制度。

（1）對(duì)門診掛號(hào)的病（傷）員，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真

進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查,并及時(shí)規(guī)范書寫病歷。經(jīng)檢診后，

如認(rèn)為屬于本專業(yè)的疾病,首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)?。▊﹩T進(jìn)行處理。如診

斷，處理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。經(jīng)檢診后，如認(rèn)為不

屬本專業(yè)的疾病，首診醫(yī)師應(yīng)安排患者到相應(yīng)科室就診。

（2）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將?。▊﹩T移交給接班醫(yī)師，并當(dāng)面交

接清楚病情，做好記錄后方可離去。

（3）對(duì)來(lái)院的急、危、重癥傷病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救

措施，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定

權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。如不屬本專

業(yè)疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)其他專科醫(yī)師。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即

趕到現(xiàn)場(chǎng)，以首診醫(yī)師的責(zé)任投入救治。

（4）經(jīng)檢診或搶救后，需住院治療的病（傷）員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)

向病房聯(lián)系，病房不得拒收。

（5）凡系決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重癥傷病員，首診醫(yī)

師應(yīng)根據(jù)病情決定是否護(hù)送。凡需護(hù)送的為病員，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)

護(hù)送至病房或護(hù)送至他院。

2

2.三級(jí)醫(yī)師查房制度

主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)

人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每

日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

對(duì)急危重患者，住院醫(yī)帥應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必

要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。

對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)

師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）

應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療.、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)

查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢

查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘

要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可

根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。

查房?jī)?nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入

院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢

查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給

予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑：詢問(wèn)、檢查患者飲食情

況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。

2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者上行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入

院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討

論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了

3

科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科

的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科

研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)組織和召

集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。

通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診

療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫

明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室參與會(huì)診。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小

時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，

介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)

生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)

診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意或由醫(yī)務(wù)部指定并決定會(huì)診日

期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人

員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)部或申請(qǐng)

會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加

并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診

記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。

醫(yī)院應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、

回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行22次，由醫(yī)教

科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科

室人員。

5

院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按

照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定

執(zhí)行。

5.危重患者搶救制度

制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶

救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)

醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門

診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)

部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝

通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。

在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工

作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求

準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中

要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，

有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝

通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。

在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工

作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求

準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中

6

要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，

有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行〃

五定〃，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查

維修。

6.手術(shù)分級(jí)制度

一、手術(shù)分級(jí)

依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)。

一級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手

術(shù)。

二級(jí)手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)

難度的手術(shù)。

三級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。

四級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

（一）住院醫(yī)師

低年資住院醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位

工作3年以內(nèi)。

高年資住院醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事住院醫(yī)師崗位工作滿3

年以上。

（二）主治醫(yī)師

7

低年資主治醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事主治醫(yī)師崗位工作3年

以內(nèi)；

高年資主治醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事主治醫(yī)師崗位工作滿3

年以上。

（三）副主任醫(yī)帥

低年資副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作

3年以內(nèi)；

高年資副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作

滿3年以上。

（四）主任醫(yī)師

取得相應(yīng)資格、受聘主任醫(yī)師崗位工咋。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下：可開(kāi)展一級(jí)手術(shù)；

高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師

臨場(chǎng)指導(dǎo)下可開(kāi)展二級(jí)手術(shù)；

低年資主治醫(yī)師：可開(kāi)展二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，

開(kāi)展三級(jí)手術(shù)；

高年資主治醫(yī)師：可開(kāi)展三級(jí)手術(shù)；在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，

逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)；。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

低年資副主任醫(yī)師：可開(kāi)展三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)

下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù);

8

高年資副主任醫(yī)師：可開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，在主任醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下

或根據(jù)實(shí)際情況可開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)；

主任醫(yī)師：可開(kāi)展四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管

部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

（一）正常手術(shù)

1.四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，報(bào)醫(yī)教科備案。特殊病例手術(shù)須

填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討淪情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)

務(wù)部，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批；

2.三級(jí)手術(shù)：由科主任審批。

3.二級(jí)手術(shù)：由科主任審批。

4.一級(jí)手術(shù)：由科主任審批。

5.重大、疑難、致殘手術(shù)，新開(kāi)展的大手術(shù)由病房主治醫(yī)師提

出報(bào)告，科主任（正、副主任醫(yī)師）審定，報(bào)醫(yī)教科請(qǐng)示分管院長(zhǎng)

審批。由經(jīng)管醫(yī)師填寫手術(shù)報(bào)批單，科主任和院長(zhǎng)簽定后才能手

術(shù)；

6.一般急診手術(shù)由當(dāng)班醫(yī)師報(bào)上級(jí)醫(yī)生和科主任審批，急重癥

需報(bào)科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)；

7.進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)手術(shù)審批權(quán)；

8.未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手

術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。

四、手術(shù)審批權(quán)限

9

（一）正常手術(shù)

1.四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，報(bào)醫(yī)教科備案。特殊病例手術(shù)須

填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)

務(wù)部，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批；

2.三級(jí)手術(shù)：由科主任審批。

3.二級(jí)手術(shù)：由科主任審批。

4.一級(jí)手術(shù)：由科主任審批。

5.重大、疑難、致殘手術(shù)，新開(kāi)展的大手術(shù)由病房主治醫(yī)師提

出報(bào)告，科主任（正、副主任醫(yī)師）審定，報(bào)醫(yī)教科請(qǐng)示分管院長(zhǎng)

審批。由經(jīng)管醫(yī)師填寫手術(shù)報(bào)批單，科主任和院長(zhǎng)簽定后才能手

術(shù)；

6.一般急診手術(shù)由當(dāng)班醫(yī)師報(bào)上級(jí)醫(yī)生和科主任審批，急重癥

需報(bào)科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)；

7.進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)手術(shù)審批權(quán)；

8.未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手

術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。

（二）特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視特殊手術(shù)：

1.被手術(shù)者系外賓、華橋、港、澳、臺(tái)同胞的；

2.被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知

名人員及民主黨派負(fù)責(zé)人；

3.各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?/p>

10

4,可能引起司法糾紛的；

5.同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；

6.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

7.外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)

規(guī)定執(zhí)行；

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)部（醫(yī)療科）審

核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知

單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要

求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。

此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師當(dāng)機(jī)

立斷，急分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得

延誤搶救時(shí)機(jī)。

7.術(shù)前討論制度

對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)

行術(shù)前討論。

術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)

士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)

及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；

是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；

麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情

11

況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病

歷。

對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前

2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備..

8.死亡病例討論制度

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)

療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)

出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參

加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人參加。

死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原

因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)

過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日

期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形

成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。

會(huì)議指定專人記錄并整理，填寫《死亡證明書》，經(jīng)科主任審

查后，前者歸納病案，后者上報(bào)醫(yī)務(wù)部，死亡病例的首頁(yè)科主任必

須簽名。

9.查對(duì)制度

臨床科室

12

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床

號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行〃三查八對(duì)〃：操作前、操作中、操作后；

對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、藥物批號(hào)。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批

號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要

經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；

給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度一六、查對(duì)制

度）確保輸血安全。

手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性

別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前

用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所

有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病

理檢驗(yàn)送檢。

藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

13

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相

符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符：查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是

否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要〃雙查雙簽〃，一人

工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血

型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑

量、血液質(zhì)量。

檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)

量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

病理科

1、收集標(biāo)木時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)木、固定

液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

14

放射科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目

的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角

度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、

時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有

無(wú)斷針。

（心電圖、腦電圖、超聲波等）

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果；

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定木科室工作的查對(duì)制度。

10.醫(yī)生交接班制度

病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得

醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三

15

線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)

師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)

師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)帥應(yīng)將

急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，

雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處

理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班

人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二

線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三

線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主

管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)

告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)部。

一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作

崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)

診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線

值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前

往。

值班醫(yī)師不能〃一崗雙責(zé)〃，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急

診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處

理。

16

每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，

并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

11.新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入制度

新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，

提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審

閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部。

醫(yī)務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)

批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相

應(yīng)告知義務(wù)。

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性

監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大

的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)

務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)部召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)

務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開(kāi)展。

科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)

務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)

的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

12.病歷管理制度

日常管理

17

1.凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。

2.住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和

歸檔。

3.保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

4.嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

5.病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號(hào)上架。重

復(fù)號(hào)碼應(yīng)按管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用。

6.外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介

紹信，并做好登記，原件不得借出。

7.每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。

病案交接

1.凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。

2.臨床科室定期將出院病歷送達(dá)病案室，并做好登記驗(yàn)收簽字

手續(xù)。

3.病案室收到出院病案，并向科室驗(yàn)收簽字。

4.病案室將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后

送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。

5.特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主

任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。

6.送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無(wú)接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺

號(hào)、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)

責(zé)。

18

7.凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病

歷者，給予紀(jì)律處分，所造成的一切后果由本人承擔(dān)。

8.病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨

床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情

況。

病歷質(zhì)量控制

1.病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間

順延）。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去

質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

2.對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)質(zhì)量管理科提

出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫

知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗。

質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，指出存在的病歷

缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)

果納入醫(yī)務(wù)部工作質(zhì)量檢查內(nèi)容

貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010）11

號(hào)）、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010）24號(hào)、《醫(yī)

療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002）193號(hào)）的各項(xiàng)要求，注重對(duì)

新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。

加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)

后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前訪視談話、

19

輸血前談話、麻醉術(shù)后訪視、手術(shù)安全核查記錄、出院診斷證明等

重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由

術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查

簽名。

半診患者入院后，主管醫(yī)帥應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病

史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并

處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因

搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)

據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，

一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以

注明。

重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記

錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程

記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的

慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的

醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，

同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如

需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面

會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

20

出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型

教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí);

應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

13.臨床用血管理制度

為了加強(qiáng)臨床用血管理，杜絕血液的浪費(fèi)和濫用，嚴(yán)格掌握輸

血適應(yīng)癥，科學(xué)合理地用血，特制訂木制度：

（一）Hb>100g/L,HCl>30%且無(wú)其他明顯輸血指征，不得輸

血。

（二）各種輸血表格、輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目必須填寫完整、

齊全。

（三）一次性備血1600ML以上必須開(kāi)輸血申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)部審

批。

（四）急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時(shí)采集ALT、HbSAg、

抗HIV、抗HCV、梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請(qǐng)單上補(bǔ)上實(shí)驗(yàn)

室檢查結(jié)果，或通知血庫(kù)。

（五）經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險(xiǎn)，并由

醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。

（六）凡需用血2000ML以上者，應(yīng)提前兩天向血庫(kù)提出申請(qǐng)，

并報(bào)醫(yī)教科審批，取得同意后方可用血，并注意合理用血。

14.危急值報(bào)告制度

21

為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告

臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的

醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)

出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床

醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及

患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警

告值。

二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、超聲科、心功能科、內(nèi)窺鏡室

等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及

其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在再次確認(rèn)儀器設(shè)備、

試劑正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即用電話報(bào)告臨床科

室，同時(shí)在醫(yī)生工作界面以紅色圖標(biāo)不停的閃爍，提示臨床醫(yī)生。

不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，雙方并在各自的《危急值結(jié)果登記

本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)該進(jìn)行確認(rèn)，排除人

為、藥物等因素，并應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)

療安全。

四、具體操作程序：

1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢

查過(guò)程是否正常，試劑是否合格，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)

異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，報(bào)

22

告上級(jí)醫(yī)師或科主任再次復(fù)核后，檢查者立即電話通知患者所在臨

床科室值班醫(yī)生或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)在醫(yī)生工作界面以紅

色圖標(biāo)不停的閃爍，提示臨床醫(yī)生。并在《檢查危急值結(jié)果登記

本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、

住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電

話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、接報(bào)人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)

出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷臧保存一天以上，以便復(fù)查。

2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知值班醫(yī)師、主

管醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師在接到“危急值”報(bào)告后，需排除人

為、藥物等因素，立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在

病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措

施。

3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果

與患者的臨床病情不相符或標(biāo)木的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送

檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科

室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)

查”。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。

五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象

是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報(bào)告科室包括：臨檢中心、放射影像科、超聲

科、心功能科、內(nèi)窺鏡室等醫(yī)技科室。

23

七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，醫(yī)務(wù)部或者質(zhì)量管理

科每半年對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)

人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。

八、“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)分的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。

臨床科室質(zhì)量管理小組應(yīng)該每月對(duì)本科“危急值”進(jìn)行總結(jié)、分

析，并提出改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)部對(duì)科室的危急值報(bào)告工作每季度進(jìn)行

一次檢查、總結(jié)、分析，重點(diǎn)追蹤了解經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生處理后患者病

情的變化，或是否是由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危

急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。

15.抗菌藥物分級(jí)管理制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，落實(shí)抗菌藥物臨

床應(yīng)用分級(jí)管理制度，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理使用，有效控制細(xì)菌

耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)

定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深

入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政法

【2012】32號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（中華人民共和

國(guó)衛(wèi)生部令第84號(hào)）和自治區(qū)衛(wèi)生廳《2012年新疆維吾爾自治區(qū)

抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）》，同時(shí)結(jié)合我院抗菌藥

物分級(jí)管理工作實(shí)際、抗菌藥物特點(diǎn)臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反

應(yīng)以及我州社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等因素，我院特制定《克州人民醫(yī)院抗菌

藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度》。

一、分級(jí)原則：

24

1、非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效對(duì)細(xì)菌耐藥性

影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療

效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)珞等某方面存在局限性，

小宜作為非限制使用。

3、特殊使用藥物：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍

加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市

的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并

不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

二、分級(jí)管理辦法：

1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，

根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病

理生理特點(diǎn)、藥品價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌

性感染的治療原則及病原治療”一般對(duì)輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選

非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感

染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用

級(jí)抗菌藥物治療；特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制。病人

在有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用價(jià)珞低廉、不良反應(yīng)少的抗

菌藥物。

2、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情需要，開(kāi)具非限制使用級(jí)抗

菌藥物處方；

25

患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)具有主治醫(yī)師以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名：患者病情需要應(yīng)用特殊

使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指癥或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗

感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

格的醫(yī)帥簽名。

緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅

限1天用量。

門診抗菌藥物使用時(shí)間不得超過(guò)7天，使用時(shí)間超過(guò)7天以上

病情不能得到有效控制時(shí)，應(yīng)收住院治療。

新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物的，一般應(yīng)選用青霉素類、頭抱菌素

類等抗菌藥物。避免使用或慎用氯霉素、磺胺類等抗菌藥物，避免

應(yīng)用氨基糖昔類、萬(wàn)古霉素類等藥物。另外，新生兒不宜肌內(nèi)注

射，并禁止使用四環(huán)素類、噬諾酮類藥物。

抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管工作已納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量與綜合目標(biāo)考

核。對(duì)不重視抗菌藥物合理應(yīng)用工作或因抗菌藥物濫用而造成醫(yī)療

糾紛或其他嚴(yán)重后果的醫(yī)師，依照相關(guān)條例給予相應(yīng)處罰。

16.手術(shù)安全核查制度

（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)?業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手

術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制

度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。

26

（二）本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)

行。

（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便

核查。

（四）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查

表》。如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。

（五）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

1、麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次

核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同

意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)

備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病

篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他

內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。

2、手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方

式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部

位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手

術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

3、患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按

上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方

式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通

路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4、三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

27

（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查

無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

（七）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要

下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

（A）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安

全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。

（九）醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各

自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提

出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

（十）《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。

（十一）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格

按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

17.分級(jí)護(hù)理制度

（一）目的

分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級(jí)護(hù)理或一、二、三級(jí)護(hù)

理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評(píng)定給

予基礎(chǔ)護(hù)理。

（二）適用范圍

1、特別護(hù)理

（1）病情依據(jù)

①病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人；

②各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如器官移植；

28

③各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷等；

(2)護(hù)理要求

①設(shè)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)

備搶救；

②制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察

病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。

③認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人診療

安全。

2、一級(jí)護(hù)理

(1)病情依據(jù)

①病重、病危、各大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理

者；

②各種內(nèi)出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度

衰竭者；

③癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產(chǎn)嬰兒；

(2)護(hù)理要求

①嚴(yán)格臥床休息，解決生活上的各種需要；

②注意心理護(hù)理；

③嚴(yán)密觀察病情，每15—30分鐘巡視病人，定時(shí)測(cè)體溫、脈

搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃；觀察用藥后的反應(yīng)及

效果，并及時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

29

④加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生合并癥，保持室內(nèi)清潔、整齊、空

氣新鮮，防止交叉感染。

⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。

3、二級(jí)護(hù)理

（1）病情依據(jù)

①病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨