后正中入路微創(chuàng)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折

后正中入路微創(chuàng)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折目的探討后正中入路微創(chuàng)治療后交叉韌帶(PCL)止點(diǎn)撕脫骨折的方法和臨床療效。方法收集自2007年10月?2013年9月后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者44例的病例資料，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒”1”形入路方法治療25例，后正中入路治療19例，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折復(fù)位情況及Lysholm評(píng)分，評(píng)價(jià)并比較手術(shù)療效。結(jié)果所有病例隨訪時(shí)間為(7.5±2.1)個(gè)月。膝后內(nèi)側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間為(53.2±12.3)min,切口長(zhǎng)度為(13.6±3.3)cm,后正中入路組手術(shù)時(shí)間為(32.6±9.2)min,切口長(zhǎng)度為(2.3±0.8)cm,組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病例術(shù)前Lysholm評(píng)分為(47.65±5.02)和(48.73±4.28),術(shù)后6個(gè)月分別提高到(91.36±4.87)和(90.52±3.72),與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但術(shù)前、術(shù)后Lysholm評(píng)分的組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論后正中入路微創(chuàng)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短,能達(dá)到常規(guī)入路同樣的手術(shù)效果,是一種安全有效的方法,值得臨床推廣。[Abstract]ObjectiveTostudytheclinicalefficiencyandmethodsofpostero-midlineminimallyinvasivesurgeryfortreatingavulsionfractureoftheposteriorcruciateligament(PCL).MethodsStudiedonthe44casesofavulsionfractureofthe(PCL)fromOctober2007toSeptember2013,ofwhich25casesweretreatedwithopenreductionandinternalfixation(ORIF)throughinvertedL-shapedposterior-medialapproachand19casesweretreatedwithORIFthroughpostero-midlineapproach.Operationtime,incisionlengthandreductionoffractureofthetwogroupswererecordedrespectivelyandsurgicaltreatmentswereassessedbyLysholmscoringsystemandcomparedbetweenthetwogroups.ResultsAllcaseswerefollowedupwithinanaverageof(7.5±2.1)months.TheoperationtimeofinvertedL-shapedposterior-medialapproachwasinanaverageof(53.2±12.3)minutes,thelengthofsurgicalincisionswere(13.6±3.3)cm,buttheoperationtimeofposterior-midlineapproachwasinanaverageof(32.6±9.2)minutes,andthelengthofsurgicalincisionswere(2.3±0.8)cm.Bothoperationtimeandincisionslengthhadsignificantvariabilitybetweenthetwogroups(P<0.05).Thepre-operationLysholmscorewereimprovedfrom(47.65±5.02)and(48.73±4.28)to(91.36±4.87)and(90.52±3.72)respectively6monthslateraftertheoperation,whichshowedstatisticallysignificantdifferences(P<0.05),buttherewerenostatisticallysignificantdifferencesbetweeninvertedL-shapedposterior-medialapproachandpostero-midlineapproachinLysholmscore(P>0.05).ConclusionThepostero-midlinesurgeryisaneffectivetreatmentforavulsionfractureofthePCLandworthpopularizing,whichcanminimizethesurgicalinjuryandshortentheoperationtime.[Keywords]Knee；Posteriormidline；Posteriorcruciateligament；Avulsionfracture；Minimal；Internalfixation后交叉韌帶(posteriorcruciateligament,PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷。損傷后不僅造成關(guān)節(jié)前后方向不穩(wěn)定，還會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。隨著對(duì)PCL組織解剖結(jié)構(gòu)以及生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的深入，目前臨床越來(lái)越趨向于早期進(jìn)行PCL修復(fù)，以恢復(fù)其穩(wěn)定性，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)早期退變的發(fā)生［1，2］，對(duì)于有明顯移位的后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，一般建議手術(shù)解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，盡早讓患者進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。后路S形及倒L形切口是治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的常用入路。我們采用膝后正中入路亦取得了良好的臨床療效。本文收集自2007年10月?2013年9月PCL從脛骨止點(diǎn)撕脫骨折44例,采用膝后內(nèi)側(cè)倒”1”形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定25例，后正中入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療19例，并從手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、治療效果等方面對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行對(duì)比，從而探討膝后正中入路內(nèi)固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法一般資料見(jiàn)表1。所有病例均為新鮮閉合傷，無(wú)血管神經(jīng)損傷。所有患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)腫痛、腘窩處壓痛、活動(dòng)受限等臨床癥狀。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線、膝CT平掃十三維重建及膝MRI檢查。術(shù)前X線見(jiàn)脛骨后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折、移位（圖1a、1b）。膝后正中入路手術(shù)方法體位硬膜外麻醉后，俯臥位屈膝，大腿部使用氣囊止血帶，傷肢全肢體消毒，腘窩下15cm以下小腿無(wú)菌巾包扎。體表標(biāo)志結(jié)合術(shù)前X光片，參照腓骨小頭以確定脛骨平臺(tái)后緣的高度。皮膚切口在膝后方正中、膝橫紋下平脛骨平臺(tái)高度以遠(yuǎn)縱行切口長(zhǎng)約2cm（圖1c）,切開(kāi)皮膚皮下可見(jiàn)小隱靜脈，在其內(nèi)側(cè)切開(kāi)腘窩筋膜。用食指在組織間隙鈍性分離（圖1d）,觸及脛骨后緣。助手用拉鉤向兩側(cè)牽開(kāi)，直視下切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺(tái)后上緣骨缺損處及撕脫骨塊，復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定（圖1e）,螺釘固定，松止血帶，見(jiàn)傷口無(wú)活動(dòng)出血，縫合皮膚（圖1f）。膝后內(nèi)側(cè)倒”1”入路手術(shù)方法患者取俯臥位，取膝后側(cè)倒“L”切口，長(zhǎng)約13cm,從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌腱之間進(jìn)入，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同神經(jīng)血管牽向外側(cè)，暴露并切口膝后關(guān)節(jié)囊，找到骨折端,復(fù)位及固定。術(shù)后處理石膏托制動(dòng)4?6周，指導(dǎo)患者從術(shù)后第1天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，3周后可帶石膏托保護(hù)下行走。術(shù)后4?6周攝片示骨折線模糊，拆除石膏，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉，患肢逐漸負(fù)重行走。評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄兩組術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度以及手術(shù)前后的Lysholm［3］評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)療效，其中手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及Lysholm評(píng)分進(jìn)行組間比較；對(duì)組內(nèi)手術(shù)前后的Lysholm評(píng)分進(jìn)行比較。隨訪數(shù)據(jù)通過(guò)門(mén)診復(fù)查方式獲得。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS3.1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果兩組術(shù)式病例術(shù)中均無(wú)血管、神經(jīng)損傷，切口均一期愈合。術(shù)后復(fù)查X光片顯示骨折解剖復(fù)位（圖1g、1h）044例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（7.5±2.1）個(gè)月。見(jiàn)表2。結(jié)果顯示：后正中入路組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度分別與膝后內(nèi)側(cè)入路組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分顯示，兩種術(shù)式術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分分別與術(shù)前相比均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但無(wú)論是術(shù)前還是術(shù)后，兩組間的Lysholm評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）,說(shuō)明兩種術(shù)式均可提高膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，可達(dá)到同樣的臨床療效。止匕外，膝后內(nèi)側(cè)入路組的術(shù)中出血量約為（30±15）mL,而后正中入路組術(shù)中無(wú)明顯出血。討論損傷機(jī)制夏齋沖［4,5］等認(rèn)為后交叉韌帶損傷機(jī)制通常有三種：①過(guò)度屈曲：即患者屈膝位跌倒，暴力直接作用于脛骨上部，致脛骨向后半脫位。②前后位損傷：膝關(guān)節(jié)處于屈曲位,暴力由前向后作用于脛骨近端。如屈曲位摔倒或交通事故中屈曲的脛骨撞擊在擋板上。③過(guò)伸位損傷：過(guò)伸損傷時(shí)，后交叉韌帶首當(dāng)其沖，涉及的組織包括后交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)復(fù)合體、前交叉韌帶,多為復(fù)合性損傷。治療方法后交叉韌帶作用為限制脛骨后移及過(guò)伸、限制小腿內(nèi)旋并協(xié)同內(nèi)外側(cè)副韌帶和前交叉韌帶限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)收和外展,后交叉韌帶強(qiáng)度為前交叉韌帶2倍,為膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),后交叉韌帶損傷后,股四頭肌可部分代償限制脛骨后移作用，但無(wú)法完全代替后交叉韌帶。AmisAA等［6］研究表明，單獨(dú)切斷后交叉韌帶在膝伸直位脛骨只有少量后移，而當(dāng)屈膝時(shí)則出現(xiàn)明顯后移。因此，后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折如不復(fù)位固定，骨-韌帶-骨復(fù)合體結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，韌帶松弛引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)，最終會(huì)引起骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。帶有明顯脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的后交叉韌帶松弛尤其是年輕患者均應(yīng)行穩(wěn)定手術(shù)。敖英方等［7］認(rèn)為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折應(yīng)積極治療，盡早恢復(fù)其穩(wěn)定性。由于后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折如不能解剖復(fù)位，晚期會(huì)有發(fā)生傷性關(guān)節(jié)炎的可能。因此，對(duì)于有移位的后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，如無(wú)手術(shù)禁忌證，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為首選治療方案。手術(shù)入路選擇膝后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折傳統(tǒng)手術(shù)切口為膝后正中“S”形切口（圖2a）或倒（”形切口（圖2b），暴露膝關(guān)節(jié)腔的后側(cè)部分，但此切口較長(zhǎng)，需處理膝后周?chē)S富的血管網(wǎng)，有損傷重要血管神經(jīng)及增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中顯露困難時(shí)需切斷部分腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌腱，不利于術(shù)后早期康復(fù)［8］，近年來(lái)已逐漸被膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路［9］及后內(nèi)側(cè)改良切口［10］替代，但后內(nèi)側(cè)入路時(shí)需縱形劈開(kāi)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肉組織進(jìn)入，難免對(duì)軟組織造成進(jìn)一步損傷，改良切口也有一定的局限性。周擁軍等［11］采用膝后橫切口入路亦存在顯露不充分、傷及血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道［12-16］，由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需同時(shí)切取膝關(guān)節(jié)前側(cè)及后內(nèi)、后外側(cè)入路，操作較為困難且繁瑣，復(fù)位固定不易，且多入路操作對(duì)關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生手術(shù)技術(shù)要求較高，復(fù)位及固定很難達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)，且學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，操作風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究使用膝后正中入路，在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間用手指鈍性分離到達(dá)手術(shù)部位，不需要切斷或重建肌肉或肌腱附著點(diǎn)，完全在骨折斷端周?chē)僮?，?chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。3.4膝后正中入路優(yōu)點(diǎn)①創(chuàng)傷小，膝后正中入路直接在骨折平面操作，切口2?3cm，手術(shù)時(shí)間短，無(wú)明顯出血，在減少創(chuàng)傷的同時(shí)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良；②不需要解剖暴露腘窩血管和神經(jīng)，用食指在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間鈍性分離，即能到達(dá)手術(shù)區(qū)域；③手術(shù)完全在肌間隙操作，無(wú)需切斷或重建肌附著點(diǎn)，發(fā)生并發(fā)癥可能性減小；④由于切口是膝橫紋以下的縱切口，瘢痕反應(yīng)輕，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響小。3.5手術(shù)注意事項(xiàng)①切口的位置很重要。術(shù)前要仔細(xì)閱X光片，明確脛骨平臺(tái)后緣與腓骨小頭的關(guān)系后再確定切口的高度，切口高度一般不經(jīng)過(guò)膝后皺紋，如果切口經(jīng)過(guò)膝后皺紋，屈膝可避免。②切開(kāi)深筋膜后，用食指沿組織間隙進(jìn)入要緩慢，有時(shí)會(huì)在腘血管內(nèi)側(cè)進(jìn)入，有時(shí)會(huì)在脛神經(jīng)外側(cè)進(jìn)入，或在神經(jīng)與血管之間間隙進(jìn)入，此時(shí)，需屈曲膝關(guān)節(jié)，使其遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)。③觸及脛骨平臺(tái)后緣后，放入拉鉤牽開(kāi)即可暴露關(guān)節(jié)囊。④最常見(jiàn)的錯(cuò)誤是切口偏高，手指常常會(huì)觸及股骨髁間窩，此平面較深血管較多，此時(shí)需屈伸膝關(guān)節(jié)，明確關(guān)節(jié)間隙，再結(jié)合腓骨小頭多可糾正。⑤關(guān)節(jié)囊要縱行切開(kāi)，顯露脛骨平臺(tái)后緣骨缺損處，沿關(guān)節(jié)面向深處用血管鉗探查，多可找到骨折塊，復(fù)位時(shí)用血管鉗或巾鉗鉗夾骨塊與韌帶連接處，以脛骨平臺(tái)后緣骨缺損處下緣為復(fù)位標(biāo)志。⑥用1.2克氏針做導(dǎo)針臨時(shí)固定，針尾要留長(zhǎng)些，以免針尾在術(shù)野內(nèi)傷及血管神經(jīng)。⑦置入導(dǎo)針時(shí)左手可觸及脛骨結(jié)節(jié)，以確定及調(diào)整置針?lè)较?。⑧螺釘入點(diǎn)位置，一般是大塊骨在骨塊中心，小塊骨要偏向韌帶側(cè)，方向與關(guān)節(jié)面成約40°角置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入螺釘。⑨螺釘可選擇4.0空心拉力螺釘，或鈦3.5皮質(zhì)螺釘，長(zhǎng)約4.0cm。綜上所述，膝后正中入路微創(chuàng)治療后交叉止點(diǎn)撕脫骨折不僅創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，而且能達(dá)到常規(guī)入路同樣的手術(shù)效果，是一種安全有效的手術(shù)方法。[參考文獻(xiàn)]歐陽(yáng)直松，李棋，李箭.經(jīng)膝后正中小切口可吸收螺釘固定治后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].中國(guó)骨傷，2013，26（9）：720-723.柳海平，王承祥，李盛華，等.膝后內(nèi)側(cè)小切口入路治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折[J].中國(guó)骨傷，2010，23（1）：54-55.LysholmJ，GillquistJ.Evaluationofkneeligamentsurgeryresultswithspecialemphasisonuseofascoringscale[J].AmJSportsMed，1982，10（3）：150-154.[4]夏齋沖，湯志剛.后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折36例報(bào)告[J].中醫(yī)正骨，2008，20（5）：53-54.傅仰攀，黃長(zhǎng)明，王建雄，等.后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（12）：912-915.AmisAA，BullAM，Gupte，etal.BiomechanicsofthePCLandrelatedstracturesposteromedialandeniscofemoralligament[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc，2003，11（5）：271-281.[7]敖英方.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2004：235.洪雷，張輝，馮華.關(guān)節(jié)鏡與小切口手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨附力撕脫骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（8）：666-670.ZhangX，CaiG，WangK.Aminimallyinvasivepostero-medialapproachwithsutureanchorsforisolatedtibialavulsionfractureoftheposteriorcruciateligament[J].Knee，2013，20（2）：96-99.夏睿，孔榮，方詩(shī)元，等.后內(nèi)側(cè)短弧形入路內(nèi)固定治療后交叉韌帶撕脫骨折[J].臨床骨科雜志，2