婦科常見(jiàn)腫瘤和急腹癥

（優(yōu)選）婦科常見(jiàn)腫瘤和急腹癥當(dāng)前1頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。

（一）分類

宮體肌瘤90%

按生長(zhǎng)部位宮頸肌瘤10%

漿膜下按肌瘤粘膜下與肌壁關(guān)系肌壁間當(dāng)前2頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。

（二）肌瘤變性肌瘤失去原有典型結(jié)構(gòu)。

1.玻璃杯

2.囊性變

3.紅色變

4.肉瘤樣變：

5.鈣化當(dāng)前3頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。（三）、臨床表現(xiàn)1、癥狀：（1）月經(jīng)異常、經(jīng)血量多、經(jīng)期長(zhǎng)或不規(guī)則出血。（2）下腹包塊（3）白帶增多（4）壓迫癥狀：壓膀胱、直腸、輸尿管（5）其他：腹墜脹、痛，不孕，流產(chǎn)，貧血

當(dāng)前4頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。2、體征：漿膜下、壁間肌瘤：子宮大，凹凸不平、質(zhì)硬、有蒂粘膜下：子宮均勻↑、宮口開(kāi)、脫出、伴感染、潰瘍、滲出物排出物惡臭。當(dāng)前5頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。(四)、診斷、鑒別診斷

1、病史+癥狀+婦查→可診斷對(duì)肌瘤小、癥狀不典型者需結(jié)合輔助檢查、確診。

(1)B超

(2)腹腔鏡

(3)宮腔鏡：鑒別粘膜下、宮頸肌瘤、內(nèi)膜異位等（4）子宮輸卵管造影

2、鑒別診斷妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮腺肌癥、盆腔炎性包塊、子宮畸形當(dāng)前6頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。(五)、治療：

1、隨訪觀察：肌瘤小、無(wú)癥狀，尤其近絕經(jīng)者，3—6月隨訪一次。

2、藥物治療：癥狀輕，近絕經(jīng)年齡，全身情況不宜手術(shù)者。（1）促性腺激素釋放激素類似物：抑制FSH、LH，降低雌二醇水平至絕經(jīng)期，緩解癥狀、抑制肌瘤生長(zhǎng)。（2）其他藥物：米非司酮

3、手術(shù)治療：指征：月經(jīng)過(guò)多繼發(fā)貧血；嚴(yán)重腹痛、扭轉(zhuǎn)引起急性腹痛；壓迫癥狀明顯；導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)的唯一因素；生長(zhǎng)較快，懷疑惡變。手術(shù)方式肌瘤摘除：經(jīng)陰道、經(jīng)腹摘除子宮切除當(dāng)前7頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。宮頸癌宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤.當(dāng)前8頁(yè)，共53頁(yè)，星期二?！静∫颉?/p>

宮頸癌的確切病因不明。1.病毒感染：人類乳頭狀瘤病毒（HPV）、生殖道皰疹Ⅱ型病毒（HSV－Ⅱ）及人類巨細(xì)胞病毒（CMV）2.性生活及分娩次數(shù)：早婚、早育、多育、性生活紊亂3.高危男子4.其他當(dāng)前9頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。【病理】

以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主，占85%--90%

腺癌占15%--20%

腺鱗癌占3%--5%當(dāng)前10頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。當(dāng)前11頁(yè)，共53頁(yè)，星期二?！驹\斷依據(jù)】

⒈癥狀：①陰道流血：早期為接觸性出血；晚期為不規(guī)則陰道流血。②陰道排液：呈白色或血性，繼發(fā)感染時(shí)為米湯樣惡臭白帶。③晚期癥狀：鄰近器官受累引起癥狀，疼痛，惡病質(zhì)，貧血當(dāng)前12頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。按生長(zhǎng)部位保守性手術(shù)：擠壓取胚術(shù)婦科檢查：外陰，陰道（-），宮頸前唇有一菜花樣贅生物，直徑2cm，質(zhì)脆易出血，子宮前位，正常大小，雙側(cè)宮旁組織未及增厚。按肌瘤粘膜下量少，暗紅色可有蛻膜組織或管型排出。婦科檢查捫及腫物張力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明顯，并有肌緊張宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，該區(qū)若查出胚芽及原始心管搏動(dòng)，便可診斷異位妊娠。（4）壓迫癥狀：壓膀胱、直腸、輸尿管③晚期浸潤(rùn)癌：浸潤(rùn)到達(dá)盆壁，形成冰凍骨盆。手術(shù)方式應(yīng)個(gè)體化輸卵管卵巢囊腫B型超聲為液性暗區(qū)，可有間隔液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，陰道鏡宮頸和宮頸管活組織檢查：藥物治療有禁忌癥1、體腔上皮來(lái)源的腫瘤（上皮性腫瘤）（50-70%）：最常見(jiàn)的卵巢腫瘤，中老年婦女多見(jiàn)。

⒉體征：①宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期宮頸浸潤(rùn)癌:局部無(wú)明顯病灶，可有輕度糜爛或?qū)m頸炎表現(xiàn)。②宮頸浸潤(rùn)癌：隨其生長(zhǎng)發(fā)展，根據(jù)不同的類型(外生型、內(nèi)生型)，局部可呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀、并有壞死脫落后呈火山口狀，兩側(cè)宮旁組織增厚。③晚期浸潤(rùn)癌：浸潤(rùn)到達(dá)盆壁，形成冰凍骨盆。當(dāng)前13頁(yè)，共53頁(yè)，星期二?！捐b別診斷】

宮頸柱狀上皮異位，宮頸息肉，宮頸子宮內(nèi)膜異位癥，宮頸結(jié)核，宮頸粘膜下肌瘤，宮頸管肌瘤，宮頸乳頭瘤，宮頸黑色素瘤，肉瘤，淋巴瘤等當(dāng)前14頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。【進(jìn)一步檢查】⒈宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：是篩檢宮頸癌的主要方法。2.陰道鏡宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌及其癌前病變最重要、最確切的方法。取宮頸4點(diǎn)活檢或在可疑部位取活組織作病理檢查；3.宮頸錐切術(shù)當(dāng)前15頁(yè)，共53頁(yè)，星期二?！局委熢瓌t】根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備條件等綜合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案。

手術(shù)和放療為主，化療為輔的綜合治療方案。當(dāng)前16頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。卵巢腫瘤

卵巢惡性腫瘤是女性三大惡性腫瘤之一，死亡率居?jì)D科惡性腫瘤首位。當(dāng)前17頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。一、組織學(xué)分類1、體腔上皮來(lái)源的腫瘤（上皮性腫瘤）（50-70%）：最常見(jiàn)的卵巢腫瘤，中老年婦女多見(jiàn)。分良性、惡性、交界性。組織學(xué)分G1、G2和G3級(jí)，分級(jí)越高，預(yù)后越差。2、生殖細(xì)胞腫瘤（20-40%）：年輕婦女及幼女多見(jiàn)，畸胎瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤。3、性索間質(zhì)腫瘤（4.3-6%）：有內(nèi)分泌功能。4、轉(zhuǎn)移性腫瘤（5-10%）：常來(lái)源于胃腸道、乳腺、生殖器官。庫(kù)肯勃瘤（印戒細(xì)胞瘤）當(dāng)前18頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。二、并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)(torsion)破裂(rupture)感染(infection)惡變(malignantchange)當(dāng)前19頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。1、蒂扭轉(zhuǎn)：為常見(jiàn)的婦科急腹癥，約10%的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。

好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大，活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤靜脈回流受阻，瘤體急劇增大；動(dòng)脈血流受阻發(fā)生壞死，易破裂和繼發(fā)感染典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克，系腹膜牽引絞窄引起。婦科檢查捫及腫物張力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明顯，并有肌緊張一經(jīng)確診，應(yīng)盡快剖腹探查當(dāng)前20頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。2.破裂約3%的卵巢腫瘤會(huì)發(fā)生破裂。有外傷性和自發(fā)性兩種疑有腫瘤破裂應(yīng)立即剖腹探查。當(dāng)前21頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。3.感染

較少見(jiàn)，多因腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可來(lái)自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴(kuò)散。治療應(yīng)先用抗生素抗感染治療后，手術(shù)切除腫瘤。若短期內(nèi)感染不能控制，宜即刻手術(shù)當(dāng)前22頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。4.惡變

腫瘤迅速生長(zhǎng)尤其是雙側(cè)性，應(yīng)考慮惡變可能。應(yīng)盡早手術(shù)。當(dāng)前23頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。良惡性腫瘤的鑒別：鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長(zhǎng)，逐漸長(zhǎng)大病程短，迅速長(zhǎng)大體征單側(cè)多，活動(dòng)，囊性，雙側(cè)多，固定，實(shí)性或半實(shí)半囊，表面光滑，通常無(wú)腹水表面結(jié)節(jié)狀不平，常伴腹水，多為血性，可能查到癌細(xì)胞一般情況良好逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)B型超聲為液性暗區(qū)，可有間隔液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，光帶，邊緣清晰腫塊界限不清三、診斷依據(jù)當(dāng)前24頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。四、鑒別診斷1.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷

卵巢瘤樣病變：濾泡囊腫、黃體囊腫輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤妊娠子宮腹水當(dāng)前25頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。2.卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)核性盆腹膜炎生殖道以外的腫瘤轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤慢性盆腔炎當(dāng)前26頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。五、進(jìn)一步檢查1.影像學(xué)檢查：B超，腹部X片，CT,MRI,PET檢查。2.腫瘤標(biāo)志物：CA125：癌胚抗原125，卵巢上皮性癌。

AFP：卵巢內(nèi)胚竇瘤。

hCG:卵巢原發(fā)性絨毛膜癌

性激素：顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤3.腹腔鏡檢查4.細(xì)胞學(xué)檢查當(dāng)前27頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。六、治療良性腫瘤：一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療

手術(shù)方式應(yīng)個(gè)體化疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察惡性腫瘤：治療原則是手術(shù)為主，輔以化療、放療及其他綜合治療

當(dāng)前28頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。婦科急腹癥當(dāng)前29頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。異位妊娠當(dāng)前30頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。一、概述：

受精卵于子宮體腔外著床，稱為異位妊娠。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等。以輸卵管妊娠為最常見(jiàn)(占異位妊娠的95％左右)。輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多，約占78％，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠少見(jiàn)。當(dāng)前31頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。二、臨床表現(xiàn)：

(一)癥狀：典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。

暈厥與休克（二)體征：貧血貌，可有休克表現(xiàn)，下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動(dòng)性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。

婦科檢查：陰道后穹窿飽滿，有觸痛,宮頸擺舉痛明顯；在子宮一側(cè)或后方可觸及大小、形狀、邊界多不清楚的包塊，明顯觸痛。子宮漂浮感。當(dāng)前32頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。三、診斷：

(1)病史與體征：

(2)輔助檢查：①妊娠試驗(yàn)：血HCG是早期診斷異位妊娠的重要方法。②超聲診斷：異位妊娠的聲像特點(diǎn)為子宮雖增大但宮腔內(nèi)空虛無(wú)孕囊；宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，該區(qū)若查出胚芽及原始心管搏動(dòng)，便可診斷異位妊娠。

當(dāng)前33頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。四、鑒別診斷

流產(chǎn)，急性輸卵管炎，急性闌尾炎，黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)當(dāng)前34頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。輸卵管妊娠流產(chǎn)停經(jīng)多有有腹痛突然撕裂樣痛，從一側(cè)下腹開(kāi)始向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛陰道流血量少，暗紅色可有蛻膜組織或管型排出。先量少后增多,有小血塊或絨毛排出。休克程度和外出血不成比例程度和外出血成比例盆腔檢查宮頸舉痛,宮旁可有包塊，子宮正?；蛏源螅泴m口稍開(kāi)，子宮增大變軟輔助診斷后穹隆穿刺可抽出不凝血,B超一側(cè)附件低回聲區(qū)B超宮內(nèi)見(jiàn)妊娠囊鑒別診斷當(dāng)前35頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。五、進(jìn)一步檢查

1.陰道后穹窿穿刺:抽出為暗紅色不凝固血液，則可確診盆腹腔內(nèi)出血。

2.腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者。

3.子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮僅適用于陰道流血量較多的患者，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。當(dāng)前36頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。

六、治療原則

1.期待療法：

適用于：疼痛輕微，出血少；未發(fā)生破裂，無(wú)腹腔內(nèi)出血；血HCG<1000U/L,包塊直徑<3cm，

或血HCG<2000U/L,包塊直徑<2cm

隨訪方便當(dāng)前37頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。⒉藥物治療

條件:①輸卵管妊娠包塊直徑不超過(guò)4cm；②輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)，無(wú)明顯內(nèi)出血；③無(wú)藥物治療禁忌癥，年輕患者，要求保留生育功能；④血β-HCG＜2000U/L。藥物：甲氨蝶呤（MTX）監(jiān)測(cè)血β-HCG及B超。當(dāng)前38頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。①陰道流血：早期為接觸性出血；當(dāng)前18頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。當(dāng)前6頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。陰道鏡宮頸和宮頸管活組織檢查：若短期內(nèi)感染不能控制，宜即刻手術(shù)腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者。3、手術(shù)治療：較少見(jiàn)，多因腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可來(lái)自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴(kuò)散。當(dāng)前27頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。組織學(xué)分G1、G2和G3級(jí)，分級(jí)越高，預(yù)后越差。②陰道排液：呈白色或血性，繼發(fā)感染時(shí)為米湯樣惡臭白帶。婦科檢查捫及腫物張力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明顯，并有肌緊張(1)B超血性，可能查到癌細(xì)胞當(dāng)前16頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。3.手術(shù)治療

適用于：生命體征不平穩(wěn)，或有腹腔內(nèi)出血；病情進(jìn)展；診斷不明；藥物治療有禁忌癥根治性手術(shù)：輸卵管切除術(shù)保守性手術(shù)：擠壓取胚術(shù)當(dāng)前39頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)

為常見(jiàn)的婦科急腹癥，約10%卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤。如成熟性畸胎瘤。當(dāng)前40頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成靜脈回流受阻，瘤體急劇增大；動(dòng)脈血流受阻發(fā)生壞死，易破裂和繼發(fā)感染當(dāng)前41頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。診斷1.癥狀：典型癥狀是體位改變后突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。2.體征：婦科檢查捫及腫物張力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明顯，并有肌緊張當(dāng)前42頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。鑒別診斷1.異位妊娠破裂2.卵巢囊腫破裂3.急性盆腔炎當(dāng)前43頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。進(jìn)一步檢查1.B超檢查2.血CA125檢測(cè)3.術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)當(dāng)前44頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。治療原則確診后盡快行剖腹探查術(shù)。當(dāng)前45頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。急性盆腔炎

盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一組感染性疾病。包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎等。以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最多見(jiàn)。當(dāng)前46頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。病原體內(nèi)源性：陰道內(nèi)菌群，需氧菌及厭氧菌混合多見(jiàn)外源性：性傳播疾病，衣原體、支原體、淋球菌、結(jié)核菌等當(dāng)前47頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。診斷發(fā)熱，腹痛，陰道分泌物增多腹膜炎癥狀：腹膜刺激征，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉壓迫刺激癥狀：膿腫形成盆腔檢查：陰道分泌物膿性、惡臭，宮頸充血水腫，宮頸舉痛，宮體壓痛，附件區(qū)壓痛，包塊當(dāng)前48頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。鑒別診斷急性闌尾炎異位妊娠卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂當(dāng)前49頁(yè)，共53頁(yè)，星期二。③晚期浸潤(rùn)癌：浸潤(rùn)到達(dá)盆壁，形成冰凍骨盆。粘膜下：子宮均勻↑、宮口開(kāi)、脫出、伴感染、潰瘍、滲出物排出物惡臭。惡性腫瘤：治療原則是手術(shù)為主，輔以化療、放療及其他綜合治療當(dāng)前42頁(yè)，共53