創(chuàng)傷外科小容量復(fù)蘇新概念

創(chuàng)傷外科小容量復(fù)蘇新概念失血性休克：是指因較大的血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。其特點(diǎn)為靜脈壓降低、外周血管阻力增高和心動過速。

主要發(fā)生在創(chuàng)傷引起的大血管損傷和肝、脾破裂，股骨干、骨盆骨折等。特別是高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的多發(fā)傷，復(fù)合傷，失血性休克的發(fā)生率極高。失血性休克的常見原因失血性休克的治療包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補(bǔ)充血容量）兩個方面。原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。即刻復(fù)蘇與延遲（控制）復(fù)蘇原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。同時大量快速輸液可影響血管的收縮反應(yīng)，可以造成血栓移位，進(jìn)而導(dǎo)致出血量增加。容量效力：容量效果是所輸容量的3-7倍有研究表明在機(jī)體失血20%的情況下，小容量復(fù)蘇可以在1分鐘內(nèi)使循環(huán)血容量完全恢復(fù)。使用HyperHAES?獲得血流動力學(xué)穩(wěn)定需要的額外容量較少延長體液在血管內(nèi)的維持時間，產(chǎn)生擴(kuò)容效力而對急性失血性休克的搶救時間:急救黃金１小時是世界公認(rèn)的救治時間。加入羥乙基淀粉是SVR概念的發(fā)展中的突破：目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案延長體液在血管內(nèi)的維持時間，產(chǎn)生擴(kuò)容效力小容量復(fù)蘇時，高滲鹽溶液使?jié)B透壓升高，使內(nèi)源性液體從細(xì)胞和組織間隙進(jìn)入血管內(nèi)，從而快速恢復(fù)有效血容量。對于非控制性出血的失血性休克，給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而加重代謝性酸中毒。SVR中高滲鹽溶液的問題：JEUR1999;3:99–104.未控制出血的失血性休克復(fù)蘇：未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，對此類患者早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇（應(yīng)積極液體復(fù)蘇）。

小容量復(fù)蘇新概念

容量復(fù)蘇的觀念在不斷變化即刻復(fù)蘇與延遲（控制）復(fù)蘇

對失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室可靠止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)可靠止血后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。

研究證明過早地使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓（即刻復(fù)蘇）,并不能提高患者的存活率，事實(shí)上有增加病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。Bickell，Martin等對比研究了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇的情況。即刻復(fù)蘇組液體2478ml

延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml

但兩組在到達(dá)手術(shù)室時的血壓卻基本相同延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及病人死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。即刻復(fù)蘇組20h成活率50%，延遲復(fù)蘇組20h成活率為65%。小容量復(fù)蘇

對于非控制性出血的失血性休克，給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而加重代謝性酸中毒。同時大量快速輸液可影響血管的收縮反應(yīng)，可以造成血栓移位，進(jìn)而導(dǎo)致出血量增加。短期內(nèi)輸注大量液體也存在加重組織水腫：消化道黏膜和肺組織，加劇了與休克有關(guān)的微循環(huán)障礙。小容量復(fù)蘇

即靜脈快速輸注小容量的高滲鹽溶液（7.2～7.5%）以快速糾正休克。這種策略的目標(biāo)是盡可能快速地使宏觀和微觀血液動力學(xué)恢復(fù)正常。小容量復(fù)蘇

小容量復(fù)蘇對血液循環(huán)的快速效應(yīng)源自血漿滲透壓的迅速上升，從而在血管內(nèi)外空間和細(xì)胞膜內(nèi)外形成了滲透壓梯度。與標(biāo)準(zhǔn)的容量替換相比，小容量復(fù)蘇的優(yōu)越性在于其目標(biāo)是微循環(huán)（而非血壓）。通過高滲作用使來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速進(jìn)入循環(huán)，使得休克期間由于水腫導(dǎo)致體積增加的內(nèi)皮細(xì)胞體積迅速減小，使毛細(xì)血管阻力減弱，從而引起毛細(xì)血管血流加快，進(jìn)而改善微循環(huán)與酸中毒。急性失血性休克由于大量的快速失血,急性失血性休克快速進(jìn)入機(jī)體失代償狀態(tài),死亡發(fā)生率高。各類災(zāi)害事故統(tǒng)計(jì)顯示，創(chuàng)傷傷員第一死亡高峰是創(chuàng)傷后１小時內(nèi)，死亡率占50%。而對急性失血性休克的搶救時間:急救黃金１小時是世界公認(rèn)的救治時間。失血性休克病人液體治療的主要目的恢復(fù)和維持休克機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；改善器官和組織毛細(xì)血管灌注;恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；預(yù)防炎性介質(zhì)的激活;預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。使用晶體液：生理鹽水或乳酸林格液問題：需要較大的劑量短時間輸注困難可以使血漿蛋白的稀釋及膠體滲透壓的下降組織水腫含氯高,大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒大量輸注乳酸林格液可能影響乳酸水平目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案JEUR1999;3:99–104.小容量復(fù)蘇為快速輸注小容量高滲鹽溶液（7.使用HyperHAES?獲得血流動力學(xué)穩(wěn)定需要的額外容量較少但兩組在到達(dá)手術(shù)室時的血壓卻基本相同目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案對于非控制性出血的失血性休克，給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而加重代謝性酸中毒。獲得血液動力學(xué)穩(wěn)定所需的容量更小?節(jié)省時間改善器官和組織毛細(xì)血管灌注;JEUR1999;3:99–104.院前和轉(zhuǎn)移途中初始輸注250ml賀蘇?效力平臺期：30-60分鐘目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案對于非控制性出血的失血性休克，給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而加重代謝性酸中毒。依靠6%HES200/0.小容量復(fù)蘇時，高滲鹽溶液使?jié)B透壓升高，使內(nèi)源性液體從細(xì)胞和組織間隙進(jìn)入血管內(nèi)，從而快速恢復(fù)有效血容量。目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案使用等滲膠體液：問題：需要較大的劑量短時間輸注困難對未控制出血的失血性休克病人進(jìn)行復(fù)蘇，可能導(dǎo)致凝血障礙和再出血急救黃金1小時早期的容量復(fù)蘇是降低急性失血性休克一小時內(nèi)死亡率的關(guān)鍵措施需要一個快速、有效的容量復(fù)蘇的方法小容量復(fù)蘇（SmallVolumeResuscitation）小容量復(fù)蘇（SVR）

小容量復(fù)蘇為快速輸注小容量高滲鹽溶液（7.2%-7.5%Nacl），以恢復(fù)急性失血性休克患者血液動力學(xué)，由于其臨床用量較小，僅需3--4ml/kg，故稱為“小容量復(fù)蘇”。

因能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供，以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上主要用于急性失血性休克病人的早期容量復(fù)蘇治療。小容量復(fù)蘇（SVR）

小容量復(fù)蘇時，高滲鹽溶液使?jié)B透壓升高，使內(nèi)源性液體從細(xì)胞和組織間隙進(jìn)入血管內(nèi)，從而快速恢復(fù)有效血容量。有研究表明在機(jī)體失血20%的情況下，小容量復(fù)蘇可以在1分鐘內(nèi)使循環(huán)血容量完全恢復(fù)。小容量復(fù)蘇的作用機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞組織間隙小容量復(fù)蘇（SVR）的優(yōu)勢獲得血液動力學(xué)穩(wěn)定所需的容量更小?節(jié)省時間減少休克導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞水腫和白細(xì)胞內(nèi)皮貼附?優(yōu)化微循環(huán)減少缺血再灌注損傷?改善預(yù)后小容量復(fù)蘇的突破SVR中高滲鹽溶液的問題：由于NaCl被迅速分布到全身并被排泌，因此則僅能獲得非常短期的血流動力學(xué)穩(wěn)定加入羥乙基淀粉是SVR概念的發(fā)展中的突破：羥乙基淀粉極大延長了容量效果的時間小容量復(fù)蘇后，立即進(jìn)行足量的標(biāo)準(zhǔn)容量治療（晶體和膠體），以繼續(xù)穩(wěn)定血管內(nèi)容量7.2%NaCl（高滲）通過滲透梯度的途徑（內(nèi)源性液體的轉(zhuǎn)移）迅速增加血管內(nèi)容量。依靠6%HES200/0.5（等滲）穩(wěn)定容量復(fù)蘇的效果因此，賀蘇可以通過小容量復(fù)蘇快速產(chǎn)生強(qiáng)大的效果。賀蘇(HyperHAES?)用于SVR賀蘇作用機(jī)制血管內(nèi)

間隙細(xì)胞內(nèi)Na+ATPNa+Na+K+7.2%Nacl注射液產(chǎn)生了滲透梯度促進(jìn)體液進(jìn)入血管內(nèi)6%HES200/0.5延長體液在血管內(nèi)的維持時間，產(chǎn)生擴(kuò)容效力+

容量效力：容量效果是所輸容量的3-7倍效力平臺期：30-60分鐘后續(xù)治療：立即進(jìn)行繼續(xù)的容量治療（晶體和膠體），以繼續(xù)穩(wěn)定血管內(nèi)容量。賀蘇的作用機(jī)制賀蘇的臨床應(yīng)用-----院前急救目的：觀察院前復(fù)蘇和轉(zhuǎn)移到急診科途中使用HyperHAES?進(jìn)行ＳＶＲ的可行性和血流動力學(xué)效果。研究設(shè)計(jì)：采用前瞻、隨機(jī)、對照的臨床試驗(yàn)35名出血性休克患者院前和轉(zhuǎn)移途中初始輸注250ml賀蘇?隨即使用膠體和／或晶體進(jìn)行傳統(tǒng)的容量替代治療

Molsetal.JEUR1999;3:99–104.小容量復(fù)蘇時，高滲鹽溶液使?jié)B透壓升高，使內(nèi)源性液體從細(xì)胞和組織間隙進(jìn)入血管內(nèi)，從而快速恢復(fù)有效血容量。同時大量快速輸液可影響血管的收縮反應(yīng)，可以造成血栓移位，進(jìn)而導(dǎo)致出血量增加。院前和轉(zhuǎn)移途中初始輸注250ml賀蘇?容量效力：容量效果是所輸容量的3-7倍可以使血漿蛋白的稀釋及膠體滲透壓的下降對于非控制性出血的失血性休克，給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而加重代謝性酸中毒。小容量復(fù)蘇（SmallVolumeResuscitation）JEUR1999;3:99–104.目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。使用晶體液：生理鹽水或乳酸林格液即刻復(fù)蘇與延遲（控制）復(fù)蘇小容量復(fù)蘇（SmallVolumeResuscitation）小容量復(fù)蘇為快速輸注小容量高滲鹽溶液（7.通過高滲作用使來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速進(jìn)入循環(huán)，使得休克期間由于水腫導(dǎo)致體積增加的內(nèi)皮細(xì)胞體積迅速減小，使毛細(xì)血管阻力減弱，從而引起毛細(xì)血管血流加快，進(jìn)而改善微循環(huán)與酸中毒。需要一個快速、有效的容量復(fù)蘇的方法改善器官和組織毛細(xì)血管灌注;5（等滲）穩(wěn)定容量復(fù)蘇的效果研究證明過早地使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓（即刻復(fù)蘇）,并不能提高患者的存活率，事實(shí)上有增加病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案通過高滲作用使來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速進(jìn)入循環(huán)，使得休克期間由于水腫導(dǎo)致體積增加的內(nèi)皮細(xì)胞體積迅速減小，使毛細(xì)血管阻力減弱，從而引起毛細(xì)血管血流加快，進(jìn)而改善微循環(huán)與酸中毒。目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案依靠6%HES200/0