病歷分享痛風(fēng)

病歷分享痛風(fēng)（優(yōu)選）病歷分享痛風(fēng).痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎結(jié)石等。慢性期，鎮(zhèn)痛和降尿酸同時(shí)進(jìn)行，但鎮(zhèn)痛藥物最好小劑量聯(lián)合長(zhǎng)期用藥。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）丙磺舒：主要抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收,自小劑量起用:0.如果四個(gè)月之后無(wú)新的發(fā)作，可以減至每日一次，只要能夠耐受，需要終生服用。皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢。用法：強(qiáng)的松10mg，3/日次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)↓吲哚美辛，布洛芬，保泰松及羥布宗，吡羅昔康，萘普生痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎結(jié)石等。枸櫞酸-枸櫞酸鈉合劑（蘇氏合劑）:10-20毫升,3/日堿化尿液，增加尿酸鹽溶解度:堿化尿液，增加尿酸鹽溶解度:尤其是與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用時(shí)易于發(fā)生

內(nèi)容原發(fā)性痛風(fēng)的定義及分類痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)及分期高尿酸血癥及痛風(fēng)的治療痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（Gout）是長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎結(jié)石等。常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命。高尿酸血癥及痛風(fēng)分類原發(fā)性繼發(fā)性分子代謝缺陷生成過(guò)多排泄減少10%90%嘌呤生成增多核轉(zhuǎn)換增多腎臟排泄減少痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

核蛋白核酸腺嘌呤鳥(niǎo)嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤黃嘌呤氧化酶（XO）

高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制HGPRT食物細(xì)胞20%內(nèi)源性80%尿酸PRPP體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶(PRPP)↑次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶(XO)↑次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)↓肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死無(wú)明顯癥狀，僅為血尿酸水平增高關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢。靜注能迅速奏效，減少胃腸道反應(yīng)別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）初次發(fā)作常成自限性，受累關(guān)節(jié)局部皮膚關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫屑和瘙癢痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動(dòng)所致，是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期間不能改變別嘌呤劑量，一定要等到關(guān)節(jié)疼痛消失后四周才能增加劑量（每次增加量一般為100mg/日）。苯磺唑酮：抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng):50mgbid~100mgtid常用的堿性藥物為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉口服枸櫞酸鹽：枸櫞酸根可干擾結(jié)石形成：痛風(fēng)患者的自然病程及臨床表現(xiàn)1、慢性尿酸鹽腎病2、急性痛風(fēng)腎病痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制

痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動(dòng)所致，是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血尿酸突然↑，尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽。血尿酸突然↓，痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽晶體的形成和在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積是痛風(fēng)發(fā)病的始動(dòng)因素。

高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟沉積于血管壁沉積于胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動(dòng)脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓尿酸水平(umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)患者的自然病程及臨床表現(xiàn)1.無(wú)癥狀期（高尿酸血癥期）2.急性關(guān)節(jié)炎期3.痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期4.腎變期痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外痛風(fēng)間歇期/無(wú)癥狀期痛風(fēng)發(fā)作可自行緩解進(jìn)入間歇期無(wú)明顯癥狀，僅為血尿酸水平增高如不及時(shí)控制血尿酸，則隨時(shí)間推移，痛風(fēng)發(fā)作愈加頻繁，持續(xù)更久，癥狀更重。痛風(fēng)的首發(fā)癥狀急性關(guān)節(jié)炎期常午夜起病，突然發(fā)作遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙有發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增快伴高尿酸血癥初次發(fā)作常成自限性，受累關(guān)節(jié)局部皮膚關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫屑和瘙癢關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)年齡：首發(fā)常在40歲左右性別：男性占95%部位：60-70%首發(fā)于拇指跖關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作累及多關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液常發(fā)生于夜間或清晨性質(zhì)：疼痛劇烈，拒摸皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢。疼痛之冠慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期

痛風(fēng)石（tophi）是痛風(fēng)的一種特征性損害。

可存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，致骨、軟骨破壞及周?chē)M織纖維化和變性。痛風(fēng)石（少發(fā)部位）痛風(fēng)石（好發(fā)部位）無(wú)明顯癥狀，僅為血尿酸水平增高初次發(fā)作常成自限性，受累關(guān)節(jié)局部皮膚關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫屑和瘙癢口服枸櫞酸鹽：枸櫞酸根可干擾結(jié)石形成：痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎結(jié)石等。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期間不能改變別嘌呤劑量，一定要等到關(guān)節(jié)疼痛消失后四周才能增加劑量（每次增加量一般為100mg/日）。尿酸水平(umol/L)次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)↓高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制靜注能迅速奏效，減少胃腸道反應(yīng)內(nèi)容用法：強(qiáng)的松10mg，3/日有發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增快在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期間不能改變別嘌呤劑量，一定要等到關(guān)節(jié)疼痛消失后四周才能增加劑量（每次增加量一般為100mg/日）。痛風(fēng)急性期，主要以鎮(zhèn)痛為主，不能使用降尿酸藥物。血尿酸升高腎變期早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿病程進(jìn)展緩慢，轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性蛋白尿，腎濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多與等滲尿晚期發(fā)生腎功能不全1、慢性尿酸鹽腎病2、急性痛風(fēng)腎病3、尿石癥：尿路陰性結(jié)石診斷和鑒別診斷診斷金標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)液發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶誤區(qū)：1.高尿酸血癥患者必然得痛風(fēng)2.血尿酸水平正常不會(huì)得痛風(fēng)分期治療的原則痛風(fēng)急性期，主要以鎮(zhèn)痛為主，不能使用降尿酸藥物。因?yàn)榧毙云跈C(jī)體排泄尿酸的能力已發(fā)揮到極致。緩解期，主要以降尿酸為主，根據(jù)腎臟尿酸排泄能力，合理選擇降尿酸藥物。慢性期，鎮(zhèn)痛和降尿酸同時(shí)進(jìn)行，但鎮(zhèn)痛藥物最好小劑量聯(lián)合長(zhǎng)期用藥。抑制尿酸鹽在組織和腎臟中的沉積是預(yù)防和治療痛風(fēng)及其慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。尿酸在酸性環(huán)境中容易形成針樣晶體在組織中沉積，在堿性環(huán)境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶體沉積下來(lái)；另一方面，已形成的晶體可以溶解，并隨尿液排出體外。

所有高尿酸血癥患者均應(yīng)使用堿性藥物堿化尿液的藥物

堿化尿液，增加尿酸鹽溶解度:

將尿pH維持在6.5-6.89范圍為宜常用的堿性藥物為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉口服枸櫞酸鹽：枸櫞酸根可干擾結(jié)石形成：枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀（10-20毫升,3/日）枸櫞酸-枸櫞酸鈉合劑（蘇氏合劑）:10-20毫升,3/日

(枸櫞酸140克+枸櫞酸鈉98克+蒸餾水1000毫升)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療臥床休息、多喝水（2000ml以上/日）。消炎止痛：首選NSAIDs/激素/秋水仙堿。關(guān)鍵是越早越好，短期使用，及時(shí)停藥。急性發(fā)作后的4周內(nèi)，忌服降尿酸藥或改變?cè)瓌┝?。秋水仙堿用法：0.5mg/h或1mg/2h控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有顯著性療效，是首選藥?kù)o注能迅速奏效，減少胃腸道反應(yīng)不良反應(yīng)：可骨髓抑制，肝細(xì)胞損害，脫發(fā)，精神抑郁，呼吸抑制等。禁忌與注意事情：原有骨髓抑制及肝、腎功能損害患者應(yīng)劑量減半。血白細(xì)胞減少者禁用NSAIDs

適用于不能耐受秋水仙堿的患者。

可與秋水仙堿合用增強(qiáng)止痛效果。

吲哚美辛，布洛芬，保泰松及羥布宗，吡羅昔康，萘普生糖皮質(zhì)激素對(duì)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)具有迅速緩解作用

用法：強(qiáng)的松10mg，3/日預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作服用低嘌呤的食物，忌酒，特別是啤酒。多飲水，堿化尿液。要求病人將每次痛風(fēng)發(fā)作前吃過(guò)的食物記下來(lái)，有利于找到病人應(yīng)該忌口的食物。每年急性發(fā)作>3次，應(yīng)該服用秋水仙堿0.6mg每日兩次，預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。如果四個(gè)月之后無(wú)新的發(fā)作，可以減至每日一次，只要能夠耐受，需要終生服用。急性發(fā)作時(shí)再加至每日兩次，周而復(fù)始。不主張?jiān)诘谝淮伟l(fā)作后就用秋水仙堿來(lái)預(yù)防下一次的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎使用別嘌呤的原則是只要能夠耐受，病人將終身服藥，不能斷斷續(xù)續(xù)的服藥在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期間不能改變別嘌呤劑量，一定要等到關(guān)節(jié)疼痛消失后四周才能增加劑量（每次增加量一般為100mg/日）。血尿酸水平的突然變動(dòng)（無(wú)論是增高還是減低），將造成急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶（－）抑制尿酸合成藥別嘌呤醇別嘌呤醇：用法及不良反應(yīng)用法：一般0.1g-0.3g/日，最大量0.8g/日不良反應(yīng)過(guò)敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低尤其是與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用時(shí)易于發(fā)