第十六凝血與抗凝血平衡紊亂

第十六凝血與抗凝血平衡紊亂優(yōu)選第十六凝血與抗凝血平衡紊亂1因子I同義名纖維蛋白原（fibrinogen)合成部位肝細(xì)胞II凝血酶原(prothrombin)肝細(xì)胞（需Vit.K)III組織因子(tissuefactor)內(nèi)皮細(xì)胞和許多細(xì)胞IV鈣離子V前加速素內(nèi)皮細(xì)胞和血小板VII前轉(zhuǎn)變素肝細(xì)胞（需Vit.K)VIII抗血友病因子肝細(xì)胞IX肝細(xì)胞（需Vit.K)XStuart-Prower因子肝細(xì)胞（需Vit.K)XI肝細(xì)胞XII肝細(xì)胞XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子肝細(xì)胞和血小板-高分子量激肽原(HMW-K)肝細(xì)胞-

前激肽釋放酶（Pre-K)肝細(xì)胞11

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)(二)機(jī)體的抗凝作用1.細(xì)胞抗凝單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

肝細(xì)胞2.體液抗凝血漿中的抗凝物質(zhì)

組織因子途徑抑制物（TFPI）1抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）Ⅹα、凝血酶、Ⅸα、Ⅻα、

PLn、胰蛋白酶和KK肝素、硫酸乙酰肝素（HS）PC系統(tǒng)肝素輔因子(HCII)硫酸皮膚素B(DS-B)纖溶系統(tǒng)

血液凝固的調(diào)控失調(diào)蛋白C（肝產(chǎn)生）活化蛋白C（APC）

滅活Ⅴa、Ⅷa、阻礙Ⅹa生成及作用。血栓調(diào)理蛋白（TM）內(nèi)皮細(xì)胞表面凝血酶凝血酶原凝血活性

ATⅢ（絲氨酸蛋白酶抑制物）

肝素抑制凝血酶活性(三)凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)因素凝血、抗凝相關(guān)因子需活化才能發(fā)揮其生理學(xué)功能。凝血、抗凝與纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)相互聯(lián)系、相互制約。凝血、抗凝相關(guān)因子血漿濃度在生理范圍內(nèi)維持穩(wěn)定VEC對(duì)凝血與抗凝血平衡起關(guān)鍵作用。(1)VEC的抗凝作用1分泌、釋放t-PA產(chǎn)生抗凝物質(zhì)：TFPI、AT-III其表面肝素、HS和DS-B吸附TFPI、AT-III表達(dá)膜上TM生成釋放PGI2、NO，表達(dá)ADP酶活性，抑血小板活化和聚集(2)VEC的促凝作用分泌、釋放vWF(Vonwillebrand）

膜上結(jié)合Ⅹa、IⅩa的位點(diǎn)，防止其進(jìn)入循環(huán)分泌粘附分子：FN、VN、ICAM-1、VCAM-1損傷時(shí)表達(dá)V、XIII損傷時(shí)PAI-1產(chǎn)生增多（3）VEC對(duì)血管舒縮活性的調(diào)節(jié)PGI2

、EDRF擴(kuò)血管、ET縮血管二、凝血與抗凝血平衡紊亂的基本概念和類型(一)概念(二)類型

1.血栓形成的概念和分類

(1)概念:

血小板血栓白色血栓紅色血栓混合血栓

微血栓感染性血栓(2)分類：2.止凝血功能障礙的概念和出血疾病的特點(diǎn)概念特點(diǎn)：原因未明反復(fù)自發(fā)性出血

出血程度,頻度與損傷程度不相符

一般性止血治療效果差發(fā)病環(huán)節(jié)為血管、血小板異常、凝血功能障礙、抗凝物質(zhì)增加

第二節(jié)血漿成分改變和凝血與

凝血平衡紊亂

一、血漿凝血因子異常和凝血與抗凝血平衡紊亂

1.血漿凝血因子的增多

Fbg增高使血液凝固性增多的機(jī)制：（1）增高血漿和全血粘度（2）促AS形成（3）Fbg是凝血酶底物，也是粘附分子（4）Fbg是VEC，VSMC的趨化成分。2.凝血因子減少①遺傳性凝血因子Ⅷ------------血友病甲VWF------------血管性假血友病IX------------血友病乙Ⅶ，PK

------------靜脈血栓和肺栓塞、②獲得性凝血因子減少

肝病，Vitk凝血酶原，Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ急性白血病Ⅴ肝病，白血病，SLEⅧ3.凝血因子結(jié)構(gòu)異常遺傳性異常纖維蛋白原血癥二、血漿抗凝因子異常和凝血與抗凝血平衡紊亂

抗凝因子減少或缺乏與血栓形成

⑴ATⅢ⑵HCⅡ

⑶PC和PS

三、纖溶功能異常和凝血與

抗凝血平衡紊亂1.纖溶功能降低與血栓形成①PLg異常②PAI過多③PA釋放障礙2.纖溶功能亢進(jìn)與出血傾向第三節(jié)血細(xì)胞異常和凝血與

抗凝血平衡紊亂一、血小板異常和凝血與抗凝血平衡紊亂（一）血小板活化在血栓形成的作用：致密顆粒內(nèi)ADP，5-HT血小板活化α顆粒促凝物質(zhì)凝血活化（二）血小板在受損血管壁作用：

①血小板花生四烯酸代謝的產(chǎn)物和凝血酶是血小板的激動(dòng)劑②活化血小板釋放縮血管物質(zhì)，NPY和TXA2的縮血管作用極強(qiáng)。③PAF引起血小板與VEC間的粘附。④血小板的釋放產(chǎn)物損傷VEC，血小板活化是血栓形成的重要機(jī)制之一。（三）血小板異常與止、凝血功能障礙

1.血小板數(shù)量異常（1）血小板增多（2）血小板減少

1）血小板生成減少先天性缺乏巨核細(xì)胞或骨髓再生低下

2）血小板破壞過多免疫損傷反應(yīng)有關(guān)2.血小板質(zhì)的異常（1）遺傳性血小板功能缺陷①缺乏GPⅠb-Ⅸ復(fù)合物，血小板膜GPⅠb分子異常②聚集功能缺陷。GPⅡb/Ⅲα缺乏或質(zhì)的異常③釋放功能缺陷。其原因之一是血小板內(nèi)顆粒結(jié)構(gòu)的缺失，之二是花生四烯酸釋放缺陷、環(huán)氧化酶或TXA2合成酶缺失。④促凝功能缺陷。遺傳性血小板病存在PF3缺失

二、白細(xì)胞及紅細(xì)胞異常和凝與抗凝血平衡紊亂（一）白細(xì)胞異常

白細(xì)胞異常與血栓形成（1）白細(xì)胞數(shù)增多對(duì)血液流變性的影響白細(xì)胞體積大又不易變形，有趨邊行為，容易粘附貼壁和活化（2）白細(xì)胞趨化、粘附和聚集作用：白細(xì)胞趨化因子，白細(xì)胞與VEC可通過表面粘附受體發(fā)生粘附作用。CD11/CD18，白細(xì)胞發(fā)生聚集。①血小板花生四烯酸代謝的產(chǎn)物和凝血酶是血小板的激動(dòng)劑產(chǎn)生抗凝物質(zhì)：TFPI、AT-III④激活的PMN、單核細(xì)胞和T細(xì)胞能通過炎性價(jià)質(zhì)、損傷VEC，表達(dá)膜上TF。二、血漿抗凝因子異常和凝血與抗凝血平衡紊亂紅細(xì)胞異常與血栓形成VEC損傷為什么蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。紅細(xì)胞異常與止、凝血功能障礙VEC對(duì)凝血與抗凝血平衡起關(guān)鍵作用。PGI2、EDRF擴(kuò)血管、ET縮血管（3）Fbg是凝血酶底物，也是粘附分子凝血、抗凝相關(guān)因子需活化才能發(fā)揮其生理學(xué)功能。肝素輔因子(HCII)硫酸皮膚素B(DS-B)GPⅡb/Ⅲa是纖維蛋白原的受體，作用：②紅細(xì)胞數(shù)增多和紅細(xì)胞變形能力降低也能促進(jìn)血小板粘附、聚集和釋放反應(yīng)。

（3）白細(xì)胞對(duì)VEC和其它組織細(xì)胞和組織成分的損傷作用：

①白細(xì)胞釋放溶酶體酶，其中彈性蛋白酶和膠原酶破壞基底膜和基質(zhì)，損傷VEC。②白細(xì)胞的花生四烯酸代謝產(chǎn)物，白細(xì)胞趨化并增高VEC通透性使小血管收縮。③白細(xì)胞激活時(shí)發(fā)生自由基反應(yīng)，損傷蛋白質(zhì)、核酸和脂質(zhì)并破壞細(xì)胞。④激活的PMN、單核細(xì)胞和T細(xì)胞能通過炎性價(jià)質(zhì)、損傷VEC，表達(dá)膜上TF。（二）紅細(xì)胞異常

1.紅細(xì)胞異常與血栓形成①血液中紅細(xì)胞的數(shù)量最多，對(duì)血粘度的影響較大。②紅細(xì)胞數(shù)增多和紅細(xì)胞變形能力降低也能促進(jìn)血小板粘附、聚集和釋放反應(yīng)。

2.紅細(xì)胞異常與止、凝血功能障礙第四節(jié)血管異常和凝血與

抗凝血平衡紊亂一、血管異常與血栓形成（一）VEC損傷的原因和在血栓形成中的作用

1.VEC損傷的原因

2.VEC損傷在血栓形成中的作用（1）促進(jìn)血小板粘附和聚集（2）血管壁的促凝作用增強(qiáng)，表達(dá)TF，膜上的位點(diǎn)結(jié)合FIXa和FXa。（3）血管壁的抗凝和纖溶活性降低，TFPI減少，ATIII明顯減少，TM降低，PAI-1增加（4）血管收縮和痙攣，PGI2和NO減少，ET和PAT增加。二、血管異常與止，凝血功能障礙（一）血管的止血功能

1.血小板激活和啟動(dòng)凝血反應(yīng)

2.血粘度增高（二）血管止血功能障礙的原因與機(jī)制

1.先天或遺傳性因素引起的血管止血功能障礙

（1）遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：先天性血管彈性纖維和平滑肌缺乏

（2）Ⅳ型艾-唐氏綜合征因Ⅲ型膠原合成減少，血管脆性增加

2.獲得性血管止血功能障礙（1）血管壁的免疫性損傷（2）血管壁的非免疫性損傷：

①代謝性因素：見于維生素C缺乏。②其它損傷因素：某些細(xì)菌，病毒。第五節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulationDIC目錄一、概念二、病因和發(fā)病機(jī)制三、誘發(fā)因素四、分期和分型（自學(xué)）五、機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)六、防治的病理生理基礎(chǔ)（自學(xué)）一、概念致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性

微血栓形成血液凝固性

凝血因子

血小板

激活纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙

休克器官功能障礙出血1.DIC的基本特點(diǎn)是什么？

凝血功能異常！血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成；再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血。DIC的基本變化是凝血因子激活，凝血酶↑。二、DIC的病因（一）急性感染1.細(xì)菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌）；革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。

（二）妊娠并發(fā)癥羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。

（三）惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤。（四）血液病

白血病、溶血性疾病、真性紅細(xì)胞增多癥、異常蛋白血癥。（五）大量組織損傷

嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術(shù)等）。PGI2、EDRF擴(kuò)血管、ET縮血管PGI2、EDRF擴(kuò)血管、ET縮血管凝血、抗凝相關(guān)因子需活化才能發(fā)揮其生理學(xué)功能。出血、休克、器官功能障礙、貧血。RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。GPⅡb/Ⅲa是纖維蛋白原的受體，作用：中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞、T細(xì)胞及血小板的聚集纖溶功能亢進(jìn)與出血傾向血小板激活的同時(shí)使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。TF-ⅦaCa2+六、防治的病理生理基礎(chǔ)（自學(xué)）DIC的基本變化是凝血因子激活，凝血酶↑。DIC的基本變化是凝血因子激活，凝血酶↑。高分子量激肽原(HMW-K)細(xì)菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、凝血抗凝血1、凝血系統(tǒng)激活三、DIC的發(fā)病機(jī)制2、血管運(yùn)動(dòng)活性和血液流動(dòng)性改變3、纖溶功能失調(diào)

（一）組織損傷

1.肺、腦、胎盤、腫瘤細(xì)胞等含有豐富TF！

2.血管外層結(jié)構(gòu)恒定表達(dá)TF；

3.內(nèi)皮細(xì)胞、單核和嗜中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活后，也表達(dá)TF。ⅩⅩa主要由此機(jī)制引起的DIC在哪些科多見？

外科，婦產(chǎn)科，腫瘤科。

TF釋放組織損傷

磷脂Ⅶ,Ca2+TF-ⅦaCa2+凝血抗凝血凝血系統(tǒng)激活（TF入血開始）1.完整的血管內(nèi)皮；

2.血流速度相對(duì)較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；

ATⅢ、肝素、蛋白C、TFPI5.纖溶系統(tǒng)。DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量！

（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描）1.原因：感染、缺氧、酸中毒等。VEC損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？

內(nèi)毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導(dǎo)VEC的損傷。

血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面（單箭頭指示）。1.表達(dá)TF,激活凝血系統(tǒng)；2.暴露內(nèi)皮下組織,引起血小板粘附、聚集和釋放；血管結(jié)構(gòu)示意圖

3.損傷的VEC促進(jìn)與中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞、T細(xì)胞及血小板的聚集受損EC產(chǎn)生PAF、vWF等凝血因子；EC產(chǎn)生的抗凝物質(zhì)有：

PGI2、血栓調(diào)理蛋白（TM）ⅫⅫa

膠原固相激活KPK4.內(nèi)皮細(xì)胞釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡（三）血細(xì)胞大量破壞①（二）血管止血功能障礙的原因與機(jī)制血管外層結(jié)構(gòu)恒定表達(dá)TF；外科，婦產(chǎn)科，腫瘤科。（4）血管收縮和痙攣，PGI2和NO減少，ET和PAT增加。肝素輔因子(HCII)硫酸皮膚素B(DS-B)②通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，使血小板細(xì)胞骨架再構(gòu)筑，導(dǎo)致變形、聚集。（絲氨酸蛋白酶抑制物）③白細(xì)胞激活時(shí)發(fā)生自由基反應(yīng)，損傷蛋白質(zhì)、核酸和脂質(zhì)并破壞細(xì)胞。(2)VEC的促凝作用①血液中紅細(xì)胞的數(shù)量最多，對(duì)血粘度的影響較大。肝是滅活活化的凝血因子的場(chǎng)所；（2）白細(xì)胞趨化、粘附和聚集作用：白細(xì)胞趨化因子，白細(xì)胞與VEC可通過表面粘附受體發(fā)生粘附作用。四、分期和分型（自學(xué)）（三）血小板異常與止、凝血功能障礙革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等）。血栓形成過程

血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放肌漿網(wǎng)Ca2+-CaM收縮蛋白效應(yīng)PKCDGTXA2血小板激活過程TXA2凝血酶G蛋白PLC

PIP2IP3PLAAPLA2血小板激活的同時(shí)使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。GPⅠb通過vWF使血小板與膠原結(jié)合；

GPⅡb/Ⅲa是纖維蛋白原的受體，作用：

①通過“搭橋”使血小板聚集；②通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，使血小板細(xì)胞骨架再構(gòu)筑，導(dǎo)致變形、聚集。血栓形成過程血小板激活的同時(shí)使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。

GPⅠb通過vWF使血小板與膠原結(jié)合；

GPⅡb/Ⅲa是纖維蛋白原的受體，作用：

①通過“搭橋”使血小板聚集；②通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，使血小板細(xì)胞骨架再構(gòu)筑，導(dǎo)致變形、聚集。

激活的血小板表現(xiàn)帶負(fù)電荷的磷脂，促進(jìn)血凝塊。磷脂凝血酶↑↑凝血因子纖維蛋白網(wǎng)