醫(yī)院培訓(xùn)課件：《血液透析患者的飲食指導(dǎo)》

血液透析患者的飲食指導(dǎo)

教學(xué)目的了解血透患者營(yíng)養(yǎng)狀況掌握血液透析患者的飲食原則腎臟的基本功能排泄功能

調(diào)節(jié)體液平衡

調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡分泌生物活性物質(zhì)

營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道

約77%

透析齡越長(zhǎng)，發(fā)生率越高歐美6個(gè)透析

6%～8%（重度）33%（輕至中度）營(yíng)養(yǎng)不良的原因5營(yíng)養(yǎng)不良多種原因相互作用非透析因素

營(yíng)養(yǎng)攝入不足

體內(nèi)毒素→長(zhǎng)期食欲不振

飲食限制

藥物副作用→刺激腸胃分解過(guò)快、消耗、丟失多

酸中毒、電解質(zhì)紊亂

并發(fā)感染、心衰等內(nèi)分泌功能紊亂透析因素透析中營(yíng)養(yǎng)成份丟失透析不充分透析影響消化功能透析并發(fā)癥透析增加代謝其他因素

個(gè)體化飲食習(xí)慣、精神抑郁、厭食、經(jīng)濟(jì)狀況有限等如何判斷分類項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)意義人體測(cè)量實(shí)際體重<理想體重的80%肱三頭肌皮褶厚度<正常值90%脂肪儲(chǔ)存量減少，熱量攝入不足引起臂中肌周徑<正常值90%肌肉體積減少，反映蛋白質(zhì)攝入不足

生化指標(biāo)血清白蛋白<40g/L晚期營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)血清前白蛋白<30mg/dl早期營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)膽固醇<150mg/dL反映熱量攝入不足轉(zhuǎn)鐵蛋白<200mg/dl早期營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)參考：1、K／DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南

2、《維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良研究進(jìn)展》血液透析患者的飲食原則:一、高熱量二、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)三、低脂四、控制水分五、低鹽低鉀六、高鈣低磷七、維生素和微量元素一、保證充足的熱量供應(yīng)熱量碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)

能量攝入充足，身體才能有效的利用攝入的蛋白質(zhì)，保持充足的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)存。否則，會(huì)使體內(nèi)蛋白質(zhì)因提供熱量而分解，增加毒素。

總熱量(千卡/千克·天)3560歲以下如極度消瘦或過(guò)度肥胖時(shí)應(yīng)適當(dāng)增減30～3560歲以上熱量來(lái)源碳水化合物和脂肪（以谷類食物為主，盡量少吃脂肪,特別是動(dòng)物性脂肪）

熱量攝入小技巧熱量足夠時(shí)，如何避免蛋白質(zhì)攝入過(guò)量？應(yīng)盡量多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對(duì)低的一些食品如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等

進(jìn)食減少時(shí)，如何保證充足熱量攝入？當(dāng)進(jìn)食量減少時(shí)，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要

二、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

低蛋白飲食非透析階段透析階段高蛋白飲食進(jìn)入透析

腎衰-毒素排不出低蛋白飲食降低代謝廢物（尿素、肌酐等）減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延緩腎病進(jìn)展

透析-協(xié)助排毒每次透析，隨透析液丟失部分蛋白質(zhì)（約10～30克）應(yīng)當(dāng)增加蛋白攝入，維持氮平衡，避免營(yíng)養(yǎng)不良

“好”蛋白（動(dòng)物蛋白為主）含必須氨基酸多，代謝廢物少，如：

量—足攝入量：1.2-1.5g/（Kg·天），至少50%

為優(yōu)質(zhì)蛋白計(jì)算示例：一位60公斤的腎友，每天應(yīng)攝入：總蛋白質(zhì)：60×1.2＝72克優(yōu)質(zhì)蛋白：72×50%＝36克算一下您的攝入量吧？質(zhì)—優(yōu)（提示：計(jì)算蛋白質(zhì)攝入量時(shí)應(yīng)把主食、蔬菜、水果中的蛋白質(zhì)考慮在內(nèi)）

“壞”蛋白（植物蛋白為主）如：米、面、水果、豆類、蔬菜鮮奶雞蛋魚(yú)瘦肉等蛋白質(zhì)攝入小技巧飯量不夠，吃不飽怎么辦？可以低蛋白淀粉補(bǔ)充，絕不可以米飯、饅頭吃到飽足低蛋白淀粉，如：麥淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、紅薯淀粉等技巧一技巧二素食者怎么補(bǔ)充蛋白質(zhì)？素食者可根據(jù)血中鈣、磷、鉀水平適當(dāng)食用豆類及豆制品或菌類因豆類制品、菌類含有豐富的蛋白質(zhì)，可部分滿足血透腎友的營(yíng)養(yǎng)需求三、低脂

脂肪的攝入量為40-60g/d，烹飪油以植物油為主。長(zhǎng)期血透常伴有脂肪代謝紊亂，應(yīng)限制脂肪和膽固醇的攝入，以防加重高脂血癥及動(dòng)脈硬化。攝入量備注脂肪占每日總熱量的30%以下,以40-60g克為宜以植物脂肪為主，其中植物油為20-30ml，如豆油、玉米油、食用調(diào)和油膽固醇每日應(yīng)<300mg以蛋清、魚(yú)肉、禽類的白肉為優(yōu)四、控制水分

為什么血液透析后還要限制飲水？

腎臟---連續(xù)不斷

血液透析---間斷1、高超濾率：加大脫水量2、脫水太多，導(dǎo)致低血壓、四肢抽筋、肌肉痙攣等不良反應(yīng)3、病情惡化1、體重增加過(guò)多，水腫2、高血壓3、心衰4、急性肺水腫等5、甚至危及生命透析的影響透析間期的影響水潴留水分?jǐn)z入過(guò)多惡性循環(huán)口渴多喝水透析不充分毒素殘留多控制水分對(duì)接受透析治療的患者非常重要體內(nèi)多余的水分不能及時(shí)排出心功能衰竭

（夜間不能平臥）肺水腫高血壓組織水腫心臟受壓力呼吸不暢（氣喘）危及生命大量心包積液大量心包積液中等量心包積液正常心臟大小高血壓心臟病高血壓心衰肺水腫攝入水排出水食物700－1000ml飲水500－1200ml內(nèi)生水300ml肺呼出300ml皮膚排出500ml尿650－1600ml糞50－100ml合計(jì)1500－2500ml合計(jì)1500－2500ml水的平衡攝入水排出水食物700－1000ml飲水500－1200ml內(nèi)生水300ml肺呼出300ml皮膚排出500ml糞50－100ml失去平衡攝入水排出水食物150－200ml飲水300～500ml內(nèi)生水200ml肺呼出300ml皮膚排出500ml糞50－100ml再次平衡透析次數(shù)/周全天的水份攝入量3次前一日尿量+500ml2次前一日尿量+300ml1次前一日尿量+100ml總原則：量出為入，保持平衡。出量：尿量、吐瀉量、汗液、透析脫水量等入量：飲水量、食物中含水量、體內(nèi)新陳代謝生水量總和。500毫升/天＋前一天的尿量水份攝入的控制原則：每周透析3次者：每周透析2次者：300毫升/天＋前一天的尿量注：這是指每天可以喝的水，不包括食物中的水水份攝入的控制原則：兩次透析期間體重增長(zhǎng)應(yīng)該控制在：干體重的3～5％范圍內(nèi)增加的體重（kg）＝干體重（kg）×1.05水份攝入的控制原則：兩次透析間體重增加不超過(guò)2～3公斤透析次數(shù)容許增加體重量每周透析１次0.5公斤／天每周透析２次1.0公斤／天每周透析３次1.5公斤／天水份攝入小技巧如何有效地控制水份攝入？少食用含水量高的食物，如西瓜等吃得清淡些，不吃或少吃高鹽食物，如醬菜、咸菜、熏肉等用帶刻度的杯子，有計(jì)劃的喝水養(yǎng)成小口喝水、不一飲而盡的習(xí)慣將部分水結(jié)成冰塊，口渴時(shí)含在口中不喝或少喝濃茶、咖啡，可在飲品中加入檸檬片或薄荷葉小技巧減輕口渴感覺(jué)，有助于減少喝水五、低鹽飲食

進(jìn)鹽過(guò)多鈉水潴留水?dāng)z入過(guò)量高血壓、水腫等限鹽：3～5克/天如何控制鈉鹽攝入過(guò)量？做菜時(shí)少放鹽和醬油含鈉高的調(diào)味料，如味精、醋、番茄醬等，盡量少用避免咸菜、咸蛋、醬類及各種腌制品罐頭食品、薯片等零食鹽份高，需限制食用菜湯和肉湯中含鹽也高，應(yīng)避免用來(lái)拌飯或大量飲用限鈉（鹽）小技巧烹調(diào)菜肴如何選材？采用新鮮食品，享用食品本身所特有的鮮味選用易于入味的原材料，如蛋等使用香辛調(diào)料增加食物味道，如辣椒、姜、蒜、芥末、檸檬、洋蔥等技巧二技巧一六、限制鉀的攝入高鉀血癥危害：肌肉：四肢乏力、手足及口周感覺(jué)麻木等心臟：心跳減慢、心室纖顫、心臟驟停腎臟排泄鉀高鉀血癥（高危人群）飲食中攝入鉀嚴(yán)格控制鉀攝入量，提防高鉀血癥！每日攝入量：2～3克高鉀食物-奶制品及魚(yú)肉豆蛋篇奶粉奶片芝士（奶酪）奶制品類魚(yú)肉豆蛋類毛豆香腸豬肉干魚(yú)松小魚(yú)干鯧魚(yú)高鉀食物-蔬菜篇根莖類土豆芋頭山藥荸薺海帶紫菜木耳香菇菠菜莧菜空心菜番茄蔬菜類菌藻類高鉀食物-水果篇水果類所有果脯水果制品果汁水果罐頭的湯汁葡萄干杏脯話梅香蕉榴蓮奇異果橘類高鉀食物-其他所有堅(jiān)果飲料調(diào)味品花生杏仁咖啡茶雞精低鈉鹽薯片零食去鉀小技巧蔬菜如何去鉀？蔬菜可浸泡半小時(shí)以上或水煮3min，再烹調(diào)，可減少攝入鉀1/2～2/3根莖類應(yīng)去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不斷更換水，可減少鉀的含量1/2～2/3技巧一技巧二水果如何去鉀？加糖水煮后棄水，食果肉，可減少鉀1/2技巧三其他去鉀技巧超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3常見(jiàn)的低鉀食物水果類：蘋(píng)果、菠蘿、甘蔗、鴨梨、西瓜蔬菜類：冬瓜、絲瓜、佛手瓜、西葫蘆含鉀量低的食物，如果進(jìn)食過(guò)量，同樣可以引起高鉀血癥七、補(bǔ)充鈣劑、維生素補(bǔ)充鈣劑補(bǔ)充維生素水溶性維生素，易隨透析液排出體外尤其是維生素B和C

應(yīng)多食新鮮水果和蔬菜

（注意水分控制）缺少維生素D

對(duì)維生素D不敏感應(yīng)多食含鈣食品（飲食中補(bǔ)鈣要注意限磷）飲食中補(bǔ)鈣如何限磷？熬骨頭湯或燉排骨，應(yīng)將其在清水中煮沸3min，棄水后，再加水熬燉，可除去骨中磷1/3～1/2。小技巧八、限制磷的攝入為什么限制磷的攝入？腎性骨病軟組織鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)皮膚瘙癢

高蛋白飲食→高磷鈣攝入不足、維生素D3合成減少→低鈣→高磷腎排磷減少→磷積聚高磷血癥的危害采取低磷飲食，限制磷的攝入：800～1000

mg/d

高磷食物肉類蛋類動(dòng)物內(nèi)臟奶類堅(jiān)