腦卒中的言語治療

腦卒中的言語治療演示文稿第一頁，共五十四頁。2希特勒曾驕傲地說：“世間有一種成就，可以使人很快完成并且獲得世人的認識，那就是講話令人喜悅的能力?！?/p>

喬治六世在登基前畏懼公開演講，因其患有嚴重口吃；他聘請萊納爾羅格擔任其語言治療師；通過繞口令、喉部發(fā)音練習、放松療法等，最后讓公爵倍感放松而自信，在圣誕演講過程中并未發(fā)生口吃；國王與治療師的友誼長存。第二頁，共五十四頁。3語言和言語語言（language）是人類用來交流思想、情感和需要的按一定規(guī)則組成的符號系統(tǒng)，以及對這個符號系統(tǒng)的應(yīng)用。是人類區(qū)別于動物的重要標志之一。

言語（speech），是指口語的表達和理解。自發(fā)說話、與人交談、命名物體、復述等都是言語表達的形式。是最早出現(xiàn)也是最重要的語言表現(xiàn)形式。除言語外，相對較遲出現(xiàn)的書面語言即文字，以及盲文、手語等都屬于語言的形式。第三頁，共五十四頁。4你真棒！哭了。我要喝水?；丶?。第四頁，共五十四頁。5語言過程及障礙計劃階段執(zhí)行階段構(gòu)造：建立思想，確定語義內(nèi)容轉(zhuǎn)化：思想轉(zhuǎn)變成言語信息。句法規(guī)則、選擇合適詞匯、音位規(guī)則。發(fā)出動作指令言語發(fā)生器官執(zhí)行動作指令智力障礙語言障礙－失語癥言語失用構(gòu)音障礙第五頁，共五十四頁。腦卒中與言語障礙以往認為大腦語言網(wǎng)絡(luò)是由Broca區(qū)、Wernicke區(qū)及連接二者的弓形纖維束所組成。然而，近幾十年的研究顯示語言功能除涉及皮質(zhì)下灰質(zhì)結(jié)構(gòu)外，還包括左顳葉、頂葉及額葉的更多廣泛區(qū)域失語最常見的病因是累及左側(cè)大腦半球外側(cè)面的卒中（如左側(cè)大腦中動脈部位梗塞）。左側(cè)大腦半球卒中患者約2/3將發(fā)生失語第六頁，共五十四頁。1、撅嘴，2、咂唇，3、示齒，4、唇力度SLT治療關(guān)注于提高患者的交流技能，治療師通過提高患者語言輸出與使用其他可代替的方式，如手勢或繪圖板等，來改善患者溝通能力。失語最常見的病因是累及左側(cè)大腦半球外側(cè)面的卒中（如左側(cè)大腦中動脈部位梗塞）。第四十九頁，共五十四頁。CochraneDatabaseSystRev.第三十七頁，共五十四頁。第四十頁，共五十四頁。亞急性恢復期（3周-12月）1、對稱與否，2、麻痹，3、痙攣，4、眼瞼下垂轉(zhuǎn)化：思想轉(zhuǎn)變成言語信息。慢性恢復（>12月）第二十二頁，共五十四頁。Schuell失語癥刺激法第十六頁，共五十四頁。通過構(gòu)音器官檢查可以發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者都存在舌唇的運動不良，它們的運動不良會使所發(fā)的音歪曲、置換或難以理解。病例學習女性患者，52歲，右利手，大學文化，工作中突發(fā)右側(cè)肢體無力及言語困難。起病時NIHSS評分為19分，MRA顯示左側(cè)大腦中動脈上干閉塞，MRI示累及額葉后側(cè)面皮層及其下白質(zhì)區(qū)的急性梗塞灶。次日NIHSS評分仍為19分，伴嚴重失語癥，說話很少且理解能力嚴重受損。第七頁，共五十四頁。病例學習9天后，綜合評估顯示患者存在右側(cè)偏癱、吞咽困難、構(gòu)音障礙及嚴重失語，表現(xiàn)為單字發(fā)音、常伴音韻錯誤、言語理解困難、言語不流利、失讀、失寫等癥狀。使用西方失語成套測驗修訂版（theWesternAphasiaBattery-Revised，WAB-R）評估該患者的總體失語商為23.2，符合嚴重失語癥的診斷。第八頁，共五十四頁。病例學習患者在康復醫(yī)院接受了2周的肢體功能訓練及言語語言治療（SLT,speech-languagetherapy），然后回家于診所繼續(xù)SLT治療。SLT治療關(guān)注于提高患者的交流技能，治療師通過提高患者語言輸出與使用其他可代替的方式，如手勢或繪圖板等，來改善患者溝通能力。第九頁，共五十四頁。病例學習1年后，患者開始參加社區(qū)失語中心的SLT課程。其語言理解力得到極大改善，但表達能力仍僅限于單字或短句（2-3字），且常出錯。此時患者的WAB-R失語商增加到50.7，符合中度失語的診斷。患者無法重新工作，大部分時間都待在家里。對她來說，交流十分費力，她擔心受到歧視，故而放棄了社區(qū)活動與社會交流。FamaME,TurkeltaubPE.Treatmentofpoststrokeaphasia:currentpracticeandnewdirections.SeminNeurol.2014Nov;34(5):504-13.第十頁，共五十四頁。

一、失語癥的診斷與評估第十一頁，共五十四頁。引導氣流法（吸吸管，吹哨子，出蠟燭等）是人類區(qū)別于動物的重要標志之一。Speechandlanguagetherapyforaphasiafollowingstroke.5、克服費力音的訓練痙攣型構(gòu)音障礙的病人，往往有咽喉肌群緊張，同時肢體肌肉張力也增高，通過放松肢體的肌緊張可以使其相應(yīng)地放松。他聘請萊納爾羅格擔任其語言治療師；第四十九頁，共五十四頁。第二十一頁，共五十四頁。Schuell失語癥刺激法轉(zhuǎn)化：思想轉(zhuǎn)變成言語信息。詞語、短語、句子的復述能力（Repetitionofwords,phases,sentences）；定義：指對損害的語言符號系統(tǒng)應(yīng)用強有力的、控制下的聽覺刺激為基礎(chǔ)，最大限度地促進失語癥患者的語言再建和恢復。2010May12;(5):CD000425.藥物如膽堿酯酶抑制劑等模仿語言：①強制重復，eg“你多大了”-“你多大了”；失語癥的診斷失語的早期診斷尤其重要，除了卒中早期診斷的常規(guī)檢查如腦部影像學外，還需要進行一些其他的特殊檢測，如：1.了解患者發(fā)病前言語功能水平；2.探索患者言語功能的強項與弱項：3.運動性語言能力評估（尋找失用或構(gòu)音障礙的證據(jù)）；4.其他認知功能的評估（如記憶、注意力、執(zhí)行功能）；5.篩查抑郁。第十二頁，共五十四頁。失語癥的癥狀口語表達障礙發(fā)音障礙：錯誤多變，多由于言語失用所致重癥時僅可發(fā)聲；中度時隨意說話和有意表達分離：即刻表達不如順便說出，模仿語言發(fā)音不如自發(fā)語言。說話費力錯語：①語音錯語，eg“香蕉”-“香貓”；②詞意錯語，eg“桌子”-“椅子”；③新詞，eg“鉛筆”-“蘑小”。雜亂語：混有新詞，缺乏實質(zhì)詞找詞困難和命名困難：說話停頓、重復結(jié)尾詞/介詞、迂回現(xiàn)象。刻板語言：eg“嗒，嗒”、“人啊，人啊”言語的持續(xù)現(xiàn)象：“蘋果”-更換圖片為橙子-“蘋果”模仿語言：①強制重復，eg“你多大了”-“你多大了”；②補完現(xiàn)象，eg“1,2”-“3,4,5~”；③回響語言，有時補完現(xiàn)象只是自動反應(yīng)，不了解內(nèi)容。語法障礙：①失語法/電報式語言，eg“你，喝”；②語法錯亂，用詞結(jié)構(gòu)關(guān)系紊亂。言語非流暢復述障礙第十三頁，共五十四頁。失語癥的癥狀2、聽覺理解障礙：1）語義理解障礙：失語癥最多見，能辨認語音，但不明詞意。2）語音辨識障礙：對所聽到的聲音不能辨識，給人一種聽不到的感覺；

典型情況為純詞聾。3、閱讀障礙：失讀癥，包括文字的朗讀和文字的理解1）形音義失讀：不能朗讀文字，不理解文字的意義。2）形音失讀：不能朗讀文字，但能理解文字的意義。3）形義失讀：能朗讀文字，但不能理解文字的意義。第十四頁，共五十四頁。失語癥的癥狀4、書寫障礙：書寫不能：完全性書寫障礙，構(gòu)不成字構(gòu)字障礙：有筆畫增減鏡像書寫：右側(cè)偏癱用左手寫字，即筆畫正確，方向相反書寫過多惰性書寫：不停寫前面的字詞象形書寫：以圖表示錯誤語法第十五頁，共五十四頁。失語癥的分類第十六頁，共五十四頁。失語癥的評估失語癥評估主要目的在于：衡量患者的語言障礙類型及嚴重程度；判斷患著損失或殘余的語言能力；為后續(xù)訓練提供參考依據(jù)，使得訓練過程更具有針對性、合理性和科學性。第十七頁，共五十四頁。失語癥的評估評估的內(nèi)容包括失語癥患者各方面的語言能力：自發(fā)性言語能力（Spontaneousspeech）；詞語、短語、句子的復述能力（Repetitionofwords,phases,sentences）；聽覺理解能力（SpeechComprehension）；命名能力（Naming）；閱讀能力（Reading）；書寫能力（Writing）。第十八頁，共五十四頁。失語癥評估常用量表篩查量表：相對于評估量表而言較為簡單方便，用于篩選出目標患者評估量表：含有很多項測試題，內(nèi)容較多，耗時較長，用于全面細致評估失語癥患者各方面的語言能力第十九頁，共五十四頁。篩查量表《標記測試（Tokentest，1962)》《霍-韋氏失語癥普查測試（Halstead-WepmanAphasiaScreeningTest，1949)》《Reitan-印第安納失語癥普查測試(Reitan-IndianaAphasiaScreeningTest,1993)》（即《霍-韋氏失語癥普查測試》的修訂和補充版）《弗朗沙失語癥檢查(FrenchayAphasiaScreeningTest，1996)》，《臨床評估篩查測試(BedsideEvaluationScreeningTest-Secondedition,BEST-2,1998)》《烏利華失語癥篩查測試(theUllevaalAphasiaScreeningTest，1999)》等。第二十頁，共五十四頁。評估量表國際上常用的失語癥檢查量表：波士頓失語癥診斷量表（BDAE）。西部失語癥成套測驗(WAB)。明尼蘇達失語癥鑒別診斷測驗(MTDDA)。Porch交往能力指數(shù)測試(PICA)。國內(nèi)常用的失語癥檢查量表：漢語失語癥全套檢測法（ABC）；漢語失語癥標準檢查法（CRRCAE）等。第二十一頁，共五十四頁。國際上常用的失語癥檢查量表量表名稱優(yōu)點缺點波士頓（BDAE）結(jié)果詳細、全面；可用于診斷和分類，推測患者大腦受損部位；題量較大；對后續(xù)康復訓練指導意義較小西部（WAB）可用于診斷和分類，推測患者大腦受損部位；能夠?qū)κдZ癥患者的心理情況進行仔細評估對后續(xù)康復訓練指導意義較小明尼蘇達（MTDDA）可對失患者進行診斷和分類，明確患者在不同語言能力中的優(yōu)勢和劣勢項，為后續(xù)的康復訓練提供參考依據(jù)題量較大Porch（PICA）內(nèi)容較少，比較簡潔測試材料有較多重復第二十二頁，共五十四頁。

二、失語癥的治療第二十三頁，共五十四頁。失語癥的治療一對一治療（最常見），也可進行群體治療，以及聯(lián)合患者家屬參與的功能性治療。直接強化訓練薄弱區(qū)域，同時利用尚保留的言語能力，提供代償策略關(guān)注患者的生活參與度，治療目標須切合患者的個體目標需要注意其他并存情況（如抑郁、偏癱、意向性共濟失調(diào)），這些情況與失語相互影響。第二十四頁，共五十四頁。急性恢復期（3周內(nèi)）急性恢復指功能的自發(fā)性恢復，可能源于受損大腦的生理學重塑。目前尚無有力證據(jù)支持言語治療可在卒中后3周內(nèi)產(chǎn)生促進自發(fā)性恢復作用，相反，一些動物研究結(jié)果顯示在超早期密集地干預(yù)措施可能會產(chǎn)生反向效果。另有一些證據(jù)顯示卒中后完全不進行受損功能訓練也可能會延遲功能恢復因此，在目前缺乏確切證據(jù)的情況下，適當?shù)脑缙诟深A(yù)措施是允許的。LaskaAC,KahanT,HellblomA,MurrayV,vonArbinM.Arandomizedcontrolledtrialonveryearlyspeechandlanguagetherapyinacutestrokepatientswithaphasia.CerebrovascDisExtra.2011Jan-Dec;1(1):66-74.第二十五頁，共五十四頁。亞急性恢復期（3周-12月）自發(fā)性恢復常常在亞急性期內(nèi)持續(xù)存在，可能源于大腦的功能重組。最近的兩項Cochrane綜述明確SLT為治療失語癥的有效方式。2012年一個納入了39項隨機對照研究的meta分析結(jié)論顯示：與未接受SLT治療或僅接受社會刺激治療組相比，SLT治療可顯著提高功能性交流、語言表達及語言接受能力。BradyMC,KellyH,GodwinJ,EnderbyP.Speechandlanguagetherapyforaphasiafollowingstroke.CochraneDatabaseSystRev.2012May16;5CD000425KellyH,BradyMC,EnderbyP.Speechandlanguagetherapyforaphasiafollowingstroke.CochraneDatabaseSystRev.2010May12;(5):CD000425.第二十六頁，共五十四頁。慢性恢復（>12月）近些年包括系統(tǒng)綜述與病案報道在內(nèi)的研究均提示，失語患者的整個生命期均有機會改善語言功能。與亞急性恢復期不同的是，慢性期提倡密集的SLT治療，并且強調(diào)治療密集度的重要性。BhogalSK,TeasellRW,FoleyNC,SpeechleyMR.Rehabilitationofaphasia:moreisbetter.TopStrokeRehabil.2003;10(2):66-76.第二十七頁，共五十四頁。Schuell失語癥刺激法定義：指對損害的語言符號系統(tǒng)應(yīng)用強有力的、控制下的聽覺刺激為基礎(chǔ)，最大限度地促進失語癥患者的語言再建和恢復。刺激方式：①聽覺、視覺和觸覺，以聽覺為主；②重癥：聽覺+視覺+觸覺——聽覺。材料選擇：①語言的功能，如單詞、詞組、句子；

②日常生活交流的需要、個人的背景和興趣愛好。第二十八頁，共五十四頁。Schuell失語癥刺激法訓練過程提示最理想的提示是一種暗示或一種不含靶詞整個音素的信息語義提示：命名性失語音素提示：傳導性、運動性、感覺性失語患者對刺激的反應(yīng)治療師的反饋治療的發(fā)展達到目標鼓勵或獎勵進入下一步達不到目標再刺激給提示對正確和錯誤進行反饋再刺激成功則進入下一步，否則放棄，更新新的刺激第二十九頁，共五十四頁。Schuell失語癥刺激法第三十頁，共五十四頁。第三十一頁，共五十四頁。Schuell失語癥刺激法第三十二頁，共五十四頁。第三十三頁，共五十四頁。Schuell失語癥刺激法第三十四頁，共五十四頁。第三十五頁，共五十四頁。Schuell失語癥刺激法第三十六頁，共五十四頁。第三十七頁，共五十四頁。Schuell失語癥刺激法第三十八頁，共五十四頁。Schuell失語癥刺激法第三十九頁，共五十四頁。注意事項治療師須牢記：失語癥患者的治療須有針對性，并始終以改善交流功能為目的；訓練過程中注重患者的反饋注意合并癥確保交流手段注重患者本人的訓練注意患者的異常反應(yīng)第四十頁，共五十四頁。失語治療的探索前沿1.藥物如膽堿酯酶抑制劑等

增加神經(jīng)傳導通路中的遞質(zhì)濃度2.腦部刺激技術(shù)如經(jīng)顱磁刺激，經(jīng)顱直流電刺激調(diào)節(jié)局部神經(jīng)元活動，增強神經(jīng)可塑性單獨或與SLT聯(lián)用？針對何種失語人群？劑量如何？仍需更大樣本RCT加以研究第四十一頁，共五十四頁。二、構(gòu)音障礙的評估與治療第四十二頁，共五十四頁。構(gòu)音障礙定義：由于構(gòu)音器官先天性和后天性的結(jié)構(gòu)異常，神經(jīng)、肌肉功能障礙所致的發(fā)音障礙，以及雖不存在任何結(jié)構(gòu)、神經(jīng)、肌肉聽力障礙所致的言語障礙，主要表現(xiàn)為完全不能說話、發(fā)聲異常、構(gòu)音異常、音調(diào)和音量異常、吐字不清。第四十三頁，共五十四頁。構(gòu)音器官的評估Ⅰ呼吸1、呼吸類型2、呼吸次數(shù)，3、最長呼氣時間4、快呼氣

Ⅱ喉功能1、最長發(fā)音時間2、音質(zhì)、音調(diào)、音量，

3、音調(diào)、音量匹配Ⅲ面部1、對稱與否，2、麻痹，3、痙攣

，4、眼瞼下垂5、口角下垂，6、流涎，7、怪相、扭曲、抽搐，8、面具臉，9、口式呼吸

Ⅳ口部肌肉1、撅嘴，2、咂唇，3、示齒，4、唇力度第四十四頁，共五十四頁。構(gòu)音器官的評估Ⅴ硬腭

1、腭弓，2、新生物，3、黏膜下腭裂

Ⅵ腭咽機制

1、大體觀察（軟腭、懸雍垂、扁桃體），

2、軟腭運動，3、鼓腮（鼻漏氣、口漏氣），4、吹氣Ⅶ舌1、外伸，2、舌靈活度，3、舔唇左右側(cè)Ⅷ下頜

1、頜張開閉合，2、咀嚼范圍Ⅸ反射

1、角膜反射，2、下頜反射，3、眼輪匝肌反射，4、嘔吐反射，5、縮唇反射，6、口輪匝肌反射第四十五頁，共五十四頁。構(gòu)音檢查單詞檢查文章檢查第四十六頁，共五十四頁。構(gòu)音障礙的治療1、放松訓練痙攣型構(gòu)音障礙的病人，往往有咽喉肌群緊張，同時肢體肌肉張力也增高，通過放松肢體的肌緊張可以使其相應(yīng)地放松。取放松體位，閉目，精力集中于放松的部位。第四十七頁，共五十四頁。構(gòu)音障礙的治療2、呼吸訓練呼吸是發(fā)音的動力，而且必須形成一定的聲門下壓力才能