冠狀動脈CTA現(xiàn)狀

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院國家心血管病中心（NationalCenterforCardiovascularDisease）國家十一五科技支撐計劃“冠脈CT課題組”通用電氣藥業(yè)公司冠狀動脈CTA的現(xiàn)狀中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院呂濱冠狀動脈CTA現(xiàn)狀和未來

設(shè)備發(fā)展及其成像能力

設(shè)備狀況

成像能力和限度

臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和實際需求

價值和限度

未來研究和應(yīng)用方向1998年層厚:1.5～3mm時間分辨率:100ms采集時間:35～45s2008年層厚:0.6mm時間分辨率:165ms采集時間:10s199820022004~0.4mm各向同性分辨率~165ms時間分辨率~10s采集時間Hoffmannetal,Radiology2005(16slice)Caussinetal,JACC2006(64slice)

PITCH（3.2～3.4）0.75ms時間分辨率放射劑量<1.0mSv176cm/81kg106mmscanrangeDLP64mGy*cm0.89mSv限度:時間分辨率仍然不足

在冠脈運動最慢的區(qū)域采集

<35ms（造影<20ms）球管和機架還能更快嗎？限度:CT與造影相比空間分辨率不足>2.0mm<1.0mm

CT0.23mm

OCT0.05mm

IVUS0.15mm

Angio0.18mm

Path0.02mm限度:組織分辨率不足虛擬組織成像尚不能用于臨床無法分辨纖維帽和脂核問題和限度較高的輻射劑量:Mean12mSv常規(guī)冠造5.6mSv6-8mSv心導(dǎo)管＋左室造影后前位＋側(cè)位胸片0.08mSv7.0mSvPET心肌活性本底/年3.0mSv12.0mSvTc-99m心肌灌注（靜＋運動）輻射劑量檢查方式2.6mSv*64-MDCT前瞻門控軸掃1.2mSv*前瞻門控＋100Kv低電壓檢查方式輻射劑量64-MDCT后門控螺旋14.7mSv*后門控＋管電流調(diào)制8.8mSv*心臟CTA成像輻射劑量持續(xù)降低JACC2006;47:1840-1845.Radiology2008;249:71-80Heart2007;93:1040-1043Radiographics2006;26:1785-1794性能解決問題冠脈掃描要求目前狀況目前解決方案時間分辨率控制心率<35ms75ms降心率藥物空間分辨率清晰度、小血管

30.15mm

30.23mm擴血管藥物組織分辨率分辨不同組織斑塊成份<50HU？能譜成像？Z軸覆蓋范圍心律不齊采集時間一次覆蓋

120mm160mm基本實現(xiàn)輻射劑量降低輻射<1.0mSv平均<4mSv前瞻門控＋低Kv目前CT現(xiàn)狀及未來研發(fā)方向冠狀動脈CTA現(xiàn)狀和未來

設(shè)備發(fā)展及其成像能力

設(shè)備狀況

成像能力和限度

臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和實際需求

價值和限度

未來研究和應(yīng)用方向臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

基本被臨床接受和認(rèn)可不均衡、不規(guī)范（掃描和診斷）設(shè)備的限度：檢查耗費時間篩查作用；量化診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后沒有發(fā)揮出來美國心內(nèi)科2/3；2007年共11萬例次；中國？心臟CT的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀心臟檢查占3.8%,應(yīng)該加強心臟臨床應(yīng)用

68%開展冠狀動脈CTA檢查；53%每月開展冠脈CTA5～20例

提高現(xiàn)有設(shè)備社會效益CTCA國際臨床應(yīng)用現(xiàn)狀全球173個CT中心進行調(diào)查設(shè)備:82％64排或以上的CT設(shè)備目的:90%篩查冠心病例數(shù):626例/年；美國約60萬人次（2008年）藥物:82%硝酸甘油；90%倍它樂克耗時:平均18分鐘掃描，28分鐘讀片MaurerMH,etal.World-widesurveyonclinicalpracticeofcardiacCT:indicationsscanningtechniqueandreading.CODE:SST02-03;RSNA2010:P409.冠狀動脈CT適用標(biāo)準(zhǔn)適用標(biāo)準(zhǔn)不是指南,沒有形成完善和公認(rèn)的正式指南。

美國心臟病學(xué)院基金會質(zhì)量戰(zhàn)略方向適用標(biāo)準(zhǔn)委員會工作組（ACCFoundationQualityStrategicDirectionsCommitteeAppropriatenessCriteriaWorking Group）、美國放射學(xué)院（AmericanCollegeofRadiology）、心血管CT成像協(xié)會 （TheSocietyofCardiovascularComputedTomography）、心血管造影與介入 治療協(xié)會（TheSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions）適應(yīng)證積分達(dá)7～9,則提示CTA檢查價值較大,積分在4～6之間則表示在目前行CTA 檢查獲益和實用性不明確,積分1～3則意味著不適合行CTA檢查。CCT/CMRWritingGroup.ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIRappropriatenesscriteriaforcardiaccomputedtomographyandcardiacmagneticresonance.JAmCollCardiol2006;48(7):1-21.適應(yīng)證適合的積分標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈疾病檢測：有癥狀的—胸痛綜合征的評價1.·CAD預(yù)測風(fēng)險為中等

·ECG無法解釋或不能做運動試驗A（7）冠狀動脈疾病檢測：有癥狀的—心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)的評價2.·可疑冠狀動脈發(fā)育異常的評價A（9）冠狀動脈疾病檢測：有癥狀的—急性胸痛3.·CAD預(yù)測風(fēng)險為中等

·無ECG改變、心肌酶譜檢查陰性A（7）4.·無法解釋或模棱兩可的負(fù)荷試驗（運動、灌注或者負(fù)荷超聲心動圖）A（8）結(jié)構(gòu)和功能—形態(tài)學(xué)5.·評估復(fù)雜先天性心臟病，包括冠狀動脈、大血管、心腔及瓣膜異常A（7）6.·新發(fā)心衰患者病因?qū)W的冠狀動脈評價A（7）結(jié)構(gòu)和功能—心臟內(nèi)、外結(jié)構(gòu)的評估7.·評價心臟可疑腫塊（腫瘤或血栓）

·超聲和經(jīng)食管超聲（TEE）、MRI檢查有成像技術(shù)局限的患者A（8）8.·評價心包情況（心包腫塊、縮窄性心包炎或者心臟術(shù)后并發(fā)癥）

·超聲、MRI或者TEE檢查有成像技術(shù)局限的患者A（8）9.·房顫患者射頻消融術(shù)前的肺靜脈解剖評估A（8）10.·雙心室起搏器置入術(shù)前的無創(chuàng)性冠狀靜脈成像A（8）11.·冠狀動脈成像，包括再次心臟血管重建術(shù)前的內(nèi)乳動脈成像A（8）結(jié)構(gòu)和功能—主動脈和肺動脈疾病的評估12.·對可疑主動脈夾層或動脈瘤的評價A（9）13.·對可疑肺動脈栓塞的評價A（9）適合的適應(yīng)證（appropriateindication）（積分7～9）適應(yīng)證適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)積分冠狀動脈疾病檢測：有癥狀的—胸痛綜合征的評價1.·CAD預(yù)測風(fēng)險為中度

·ECG可解釋、能承受運動試驗U（5）冠狀動脈疾病檢測：有癥狀的—急性胸痛2.·CAD預(yù)測風(fēng)險為低度

·無心電圖改變并且心肌酶譜檢測陰性U（5）3.·CAD預(yù)測風(fēng)險為高度

·無心電圖改變并且心肌酶譜檢測陰性U（6）4.·“三聯(lián)排除”——排除阻塞性CAD、主動脈夾層和肺動脈栓塞

·以上其中一項具有中等風(fēng)險可能性

·ECG——沒有ST段抬高，心肌酶譜檢測陰性U（4）冠狀動脈疾病檢測：無癥狀的（無胸痛綜合征）5.·CAD高度危險（高Framingham積分）U（4）風(fēng)險評估：普通人群—無癥狀的（鈣化積分）6.·CAD中度危險（中度Framingham積分）U（5）7.·CAD高度危險（高Framingham積分）風(fēng)險評估：非心臟手術(shù)的術(shù)前評估—中度或高度危險手術(shù)8.·中度術(shù)前風(fēng)險U（4）CAD檢測：血運重建術(shù)后（PCI或CABG）—胸痛綜合征的評估9.·橋血管和冠脈解剖的評估U（6）10.·冠脈支架置入術(shù)后的評價U（5）結(jié)構(gòu)與功能—心室和瓣膜功能的評價11.·心肌梗死后或心衰患者左室功能的評價U（5）·超聲圖像和成像技術(shù)受限的患者12.·自身瓣膜和置入瓣膜的特征U（5）·超聲、MRI或者TEE檢查有成像技術(shù)局限的患者不確定的適應(yīng)證（Uncertainindication）(積分4～6)適應(yīng)證適合的積分標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈疾病檢測：有癥狀的—胸痛綜合征的評價1.·CAD預(yù)測為高風(fēng)險I（2）冠狀動脈疾病檢測：有癥狀的—急性胸痛2.·CAD預(yù)測為高風(fēng)險。

·ECG-ST段抬高或心肌酶陽性I（1）冠脈疾病檢測：無癥狀（無急性胸痛綜合征）3.·CAD低度危險Framingham積分4.·CAD中度危險Framingham積分I（1）I（2）一般人群的風(fēng)險評估—無癥狀（鈣化積分）5.·CAD低度危險Framingham積分I（1）已有檢測結(jié)果的冠心病探查—胸痛綜合征的評估6.·負(fù)荷試驗顯示明顯中重度心肌缺血（運動，灌注或負(fù)荷超聲）I（2）已有檢測結(jié)果的風(fēng)險評估—無癥狀（鈣化積分）7.·5年前已有鈣化積分I（1）已有檢測結(jié)果的風(fēng)險評估—無癥狀8.·Framingham積分顯示高度CAD危險

·兩年內(nèi)冠脈CTA或冠脈造影無明顯阻塞性病變I（2）9.·高（Framingham積分）CAD危險度

·鈣化積分≥400I（3）非心臟手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險評估—低風(fēng)險手術(shù)10.·中等術(shù)前風(fēng)險I（1）冠狀動脈疾病檢測：血運重建術(shù)后（PCI或CABG）—無癥狀11.·橋血管和冠狀動脈解剖的評價

·CABG術(shù)后5年內(nèi)I（2）12.·橋血管和冠狀動脈解剖的評價

·CABG術(shù)后≥5年I（3）13.·PCI術(shù)后支架再狹窄和冠狀動脈解剖的評價I（2）結(jié)構(gòu)和功能：心室和瓣膜功能的評估14.·心衰患者或心肌梗死患者左室功能的評估I（3）不適合的適應(yīng)證（inappropriateindication）（積分1～3）臨床應(yīng)用1:指導(dǎo)診斷和治療方案限度1：如何準(zhǔn)確判斷狹窄程度？---50%還是75%？治療方案完全不同

鈣化導(dǎo)致64%的假陽性和假陰性

細(xì)小血管（2mm）的定量診斷受限限度2:鈣化病變影響診斷臨床應(yīng)用2:冠狀動脈斑塊和重構(gòu)?斑塊成像目前CT可以粗略鑒別斑塊性質(zhì)限度3:難以準(zhǔn)確顯示斑塊組織特性斑塊干預(yù)隨訪PCI適應(yīng)證？藥物干預(yù)療效？ 限度4：CT能否準(zhǔn)確定量斑塊？男性，54歲，不穩(wěn)定心絞痛。高血壓10年，無其它危險因素。一個月后猝死！易損斑塊的診斷？限度5:CT難以判定不穩(wěn)定斑塊的風(fēng)險????

纖維帽薄,<65μm脂核大,斑塊體積的40%纖維帽或其周邊炎癥斑塊內(nèi)出血灶狀鈣化陽性或正性重構(gòu)病例

男性，47歲，間斷胸悶8年，加重半個月。2009-10-5凌晨出現(xiàn)乏力，胸悶，無其他癥狀，一般情況良好。個人史:無高血壓、糖尿病病史，無吸煙，飲酒史，無肥胖，無家族史。查體:T＝36°，HR＝82次/分，血壓:130/90mmHg，查體無陽性體征化驗結(jié)果:肌鈣蛋白:0.008ng/ml（正常） 血糖:5.75mmol/l（正常） 甘油三酯:2.06mmol/l（高） 總膽固醇:4.52mmol/l（正常） 高密度脂蛋白:0.72mmol/l（正常） 低密度脂蛋白2.75mmol/l（正常）超聲:左心室＝50mm,EF=78%；靜息狀態(tài)下心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常。平片:未見異常。冠狀動脈造影和OCT結(jié)果（見下）。ImagebyGEAdvantage-Workstation4.4AutoCoronaryAnalysis－IVUS截面積＝1.7mm22009-10-22:前降支中段植入cypher支架3.0×18mm一枚。出院情況無特殊。ImagebyGEAdvantage-Workstation4.4AutoCoronaryAnalysis－IVUS臨床應(yīng)用3:支架通暢性的診斷限度6:CT難以顯示支架內(nèi)再狹窄程度?男性,43歲,支架術(shù)后2年,再發(fā)心絞痛3月。前降支結(jié)扎后3小時CT掃描平掃動脈期增強掃描5分鐘延遲掃描臨床應(yīng)用4:心肌活性的評估限度7:心肌