務(wù)規(guī)范第三版

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）通遼市疾控中心趙麗國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室老年人健康管理服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室規(guī)范（第三版）主要的變化◆服務(wù)內(nèi)容:輔助檢驗(yàn)明確了對血脂項(xiàng)目檢驗(yàn)的要求，增長腹部B超項(xiàng)目檢驗(yàn)?！艚】抵笇?dǎo):增長完善了有關(guān)要求?！舴?wù)流程圖:修改完善?！糁笜?biāo):考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室一

、服務(wù)對象?

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室康評體格檢驗(yàn)、輔助檢驗(yàn)和健康指導(dǎo)。生活方式和健康情況評估。經(jīng)過問診及老年人健康狀態(tài) 自評,了解其基本健康情況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。體格檢驗(yàn)。涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī) 國家基共為衛(wèi)務(wù)人規(guī)供供（第1三次版康管理服務(wù),涉及生活方式體格檢驗(yàn),并對口腔、視力、內(nèi)基和本衛(wèi)功生項(xiàng)進(jìn)目公室二、服務(wù)內(nèi)容尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷 丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢驗(yàn)?！踅】抵笇?dǎo)。告知健康體檢成果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)?！鯇Πl(fā)覺已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理?！鯇加衅渌膊〉?非高血壓或糖尿病),應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。□對發(fā)覺有異常的老年人提議定時(shí)復(fù)查或向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診?！踹M(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。□告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室二

、服務(wù)內(nèi)容國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室填表闡明-老年人生活自理能力評估表國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室三

、服務(wù)流程四（、一）務(wù)老人康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該具有服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會、派出所等有關(guān)部門的聯(lián)絡(luò),掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多的老年人樂意接受服務(wù)。（三）每次健康檢驗(yàn)后及時(shí)將有關(guān)信息記入健康檔案。詳細(xì)內(nèi)容詳見《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人,此次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）主動應(yīng)用中醫(yī)藥措施為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室老五年、人管＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。滿足4方面條件者為接受健康管理:?建立了健康檔案?接受了健康體檢?接受了健康指導(dǎo)?健康體檢表填寫完整國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室?機(jī)構(gòu)必須保存紙質(zhì)輔助檢驗(yàn)報(bào)告單原件,能夠?yàn)槔夏耆颂峁└北尽?體檢成果有異常的必須進(jìn)行反饋,最佳以書面的形式進(jìn)行反饋。?體格檢驗(yàn)的時(shí)間要與輔助檢驗(yàn)的時(shí)間保持內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）基本一致。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室◆服務(wù)對象:強(qiáng)調(diào)了常住居民◆服務(wù)內(nèi)容:增長描述高血壓的6項(xiàng)高危原因，增長不同特征“高血壓患者控制滿意原則”，隨訪時(shí)增長了對失訪和死亡的描述?！舴?wù)流程圖:修改完善篩查流程圖和隨訪流程圖?！糁笜?biāo):考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)。規(guī)范（第三版）

主要的變化國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室一

、服務(wù)對象?

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室壓患者?！鋈c(diǎn):?35歲及以上?常住居民?原發(fā)性高血壓國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室?篩查?隨訪評估?分類干預(yù)?健康體檢國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室二

、服務(wù)內(nèi)容◆對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓?！魧Φ谝淮伟l(fā)覺收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在清除可能引起血壓升高的原因后預(yù)約其復(fù)查,非同日3次測量血壓均高于正常,可初步診療為高血壓。提議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診成果,對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者,及時(shí)轉(zhuǎn)診。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室二

、服務(wù)內(nèi)容—

篩查診療高血壓時(shí)注意事項(xiàng):■在診療高血壓和擬定治療方案之前,必須用原則的測量措施進(jìn)行測量?！鲋辽俳?jīng)過三次不同日血壓測量,每次測量三次,取其平均值,并經(jīng)一定時(shí)期的觀察,達(dá)成診療原則,方可診療?！鲈_診為高血壓,現(xiàn)服用降壓藥,血壓值雖正常,仍為高血壓?！雠懦^發(fā)性高血壓。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室血壓測量原則措施:■測量工具汞柱式血壓計(jì)■正確姿勢取坐位,右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平■袖帶位置氣囊應(yīng)包裹80%的上臂,袖帶下緣在肘彎上2.5cm■聽診器位置聽頭置于肘窩肱動脈處,勿將聽頭壓在袖帶下面■聽診聲音變化柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д?以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室血壓測量注意事項(xiàng):■平靜休息5分鐘,30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡,同步排空膀胱?！龅谝淮尉驮\應(yīng)測量雙臂血壓?！鲅杆俪錃?以恒定速率緩慢放氣,每秒水銀柱下降約2mmHg?！龇磸?fù)測量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5mmHg,應(yīng)測第三次。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室國家本衛(wèi)服范重重（第三（（3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹,常呈周期性發(fā)作,或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多,血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓,發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢,雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等內(nèi)搏基公生務(wù)辦公室.如有如下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危原因，提議每六個(gè)月至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo):(1)血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；(2)超重或肥胖，和（或）腹型肥胖:超重:28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖:BMI≥28kg/m2腰圍:男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖(3)高血壓家族史（一、二級親屬）；(4)長久膳食高鹽；(5)長久過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；(6)年齡≥55歲。內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）二

、服務(wù)內(nèi)容—

篩查?肥胖:BMI≥28kg/m2■超重或肥胖:?超重:28kg/m2>BMI≥24kg/m2；國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室女≥85cm（2.6尺）■腹型肥胖?腰圍:男≥90cm（2.7尺）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室二、服務(wù)內(nèi)容—隨訪評估?如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）?舒張壓≥110mmHg?意識變化……等危急情況,?或存在不能處理的其他疾病時(shí),須在處理后緊急轉(zhuǎn)診內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室對于緊急轉(zhuǎn)診者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室國家本衛(wèi)服范評評（第否存在危急情況,■測量血壓,有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診:■收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；■意識變化；■劇烈頭痛；■頭暈、惡心嘔吐；■視力模糊、眼痛；■心悸、胸悶、喘憋不能平臥；■處于妊娠期或哺乳期；■存在不能處理的其他疾病。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室?若不需緊急轉(zhuǎn)診,問詢上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。?測量體重、心率,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)?問詢患者疾病情況和生活方式,涉及心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。?了解患者服藥情況。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室二

、服務(wù)內(nèi)容—

隨訪評估?預(yù)約門診就診?電話追蹤?家庭訪視國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室■隨訪形式原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。?“血壓控制滿意”是指:?一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg如下；?≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg如下，?假如能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg如下；?一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目的能夠在140/90?二

1））服服血

滿—意

藥干物

良反應(yīng)

、無新發(fā)并發(fā)癥或國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）mmHg基礎(chǔ)上再合適降低

內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室二、服務(wù)內(nèi)容—分類干預(yù)或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從性,必要時(shí)增長現(xiàn)用藥物劑量、更換或增長不同類的降壓藥物,2周內(nèi)隨訪。?（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,提議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院,2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。?（4）對全部的患者進(jìn)行有針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改善目的并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）應(yīng)立即就診

。國家基公衛(wèi)務(wù)范三可可版）與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容涉二、服務(wù)內(nèi)容—健康體檢及:?體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)?心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn)，?口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。?詳細(xì)內(nèi)容參照《居民健基公生服辦公室國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室三

、服務(wù)流程國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室三

、服務(wù)流程國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室四

、服務(wù)要求高五壓作規(guī)指范理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％?！鞍凑找?guī)范要求管理”的定義:隨訪的次數(shù)與方式符合國家規(guī)范的要求隨訪服務(wù)內(nèi)容符合國家規(guī)范要求，隨訪統(tǒng)計(jì)填寫完整、正確分類干預(yù)措施符合國家規(guī)范要求進(jìn)行年度體檢，體檢內(nèi)容及統(tǒng)計(jì)正確、完整經(jīng)核查真實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室管群率近來一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。近來一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)指的是:按照規(guī)范要求近來一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg即收縮壓和舒張壓同步達(dá)標(biāo)。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室六

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附件-高血壓患者隨訪表國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室六

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附件-高血壓患者隨訪表國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室六

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附件-高血壓患者隨訪表國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室高血壓病例管理?高血壓的預(yù)防?高血壓的健康教育?高血壓患者管理?

隨訪?轉(zhuǎn)診指征國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室心情寬松平靜。內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室會低鈉高鈣、鉀、鎂食物是基礎(chǔ)。有恒、有序和有度。煙酒可使血壓升高,增進(jìn)血小板匯集,的危險(xiǎn),過量飲酒大大增長高血壓的危是全部高血壓的一級預(yù)防措施中最主要血壓與情緒的關(guān)系極為親密,要保持國家?基本公衛(wèi)衡生規(guī)::范食（多版樣樣），谷類為主，粗細(xì)搭配，七八分飽，適量運(yùn)動:戒煙限酒:增長血栓形成險(xiǎn)。心理平衡:的一條，??

????

二級預(yù)防??

高血壓危險(xiǎn)原因控制?

高血壓的早發(fā)覺

、

早診療

、

早治療?

定時(shí)隨訪監(jiān)測血壓?

血壓達(dá)標(biāo)減緩靶器官損

古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）三級預(yù)防國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）主動治療高血壓，努力使血壓達(dá)標(biāo)，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和死亡率。實(shí)施原則:綜合治療:落實(shí)一級預(yù)防的措施，健康的生活方式、合理的膳食是治療的基礎(chǔ)；增強(qiáng)患者的健康意識，提升其配合治療的主動性和自覺性；進(jìn)行系統(tǒng)正規(guī)的抗高血壓治療:兼顧其他危險(xiǎn)原因的治療內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室健康教育目的廣泛宣傳高壓防治知識提升國家基公生務(wù)自規(guī)保保（第識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注；?提倡健康的生活方式，提升防治高血壓及其并發(fā)癥的知識和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥能夠預(yù)防和控制的信念；?鼓勵小區(qū)人群變化不良行為和生活方式，降低危險(xiǎn)原因的流行，預(yù)防控制高血壓及有關(guān)疾病的發(fā)生。?小區(qū)健康教育措施:利用多種渠道宣傳普及健康知識，提升人們對危險(xiǎn)原因的認(rèn)識，提升健康意識；根據(jù)不同場合（小區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校等）人群的特點(diǎn)，開展健康教育；開展小區(qū)調(diào)查，發(fā)覺健康問題和主要目的人群。擬定相應(yīng)的健康育古本容容公，，共生項(xiàng)目公室的人群

制定相應(yīng)的健康教育策略正常人群、高危人群高血壓概念高血壓危害高血壓危險(xiǎn)因素及其危害高血壓易患人群高血壓是可預(yù)防的不良生活方式病健康的生活方式

、積極控制危險(xiǎn)因素定期監(jiān)測血壓的意義高血壓患者內(nèi)容同左高血壓的分級高血壓靶器官損害和并存的臨床情況高血壓的治療原則

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目的隨訪內(nèi)容

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目的

、方法高血壓患者自我監(jiān)測內(nèi)容高血壓急癥識別

、處理國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室不同人群的健康教育的內(nèi)容及行為指導(dǎo)?辨認(rèn)有無繼發(fā)性高血壓:有效清除或控制病因后，可治愈或明顯緩解高血壓。常見病因腎實(shí)質(zhì)病變、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等；發(fā)病年齡不不小于30歲；血壓升高伴有肢體無力等情況；?分類處理:?高血壓危險(xiǎn)分層:血壓水平是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)原因，但并蒙基生務(wù)，，項(xiàng)辦公室以應(yīng)對患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層及管理國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）?隨訪?對于原發(fā)性高血壓患者,每年至少提供四次面對面隨訪,并填寫隨訪統(tǒng)計(jì)表。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室國家基共生規(guī)版水平達(dá)成3級。3、懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4、妊娠和哺乳期婦女；5、可能白大衣高血壓存在，需要明確診療者；6、因診療需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢驗(yàn)。?小區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件:1、按治療方案用藥2—3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；2、血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；3、血壓波動大，臨床處理有困難者；4、隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；5患者服降壓藥后出古衛(wèi)服目公室糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室規(guī)范（第三版）主要的變化◆服務(wù)對象:強(qiáng)調(diào)了“常住居民”◆服務(wù)內(nèi)容:明確了健康體檢檢驗(yàn)空腹血糖◆服務(wù)流程圖:修改完善◆指標(biāo):考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)?！綦S訪表:完善了足背動脈選項(xiàng)以及填表闡明國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室一

、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室二

、服務(wù)內(nèi)容對工作中發(fā)覺的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，提議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。糖尿病高危人群的定義:年齡≥40歲有糖調(diào)整受損史超重或肥胖和（或）中心性肥胖靜坐生活方式有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室二

、服務(wù)內(nèi)容—

篩查???

?

?

?

?

?二

、服務(wù)內(nèi)容—

篩查?

高血壓患者?

血脂異常?

動脈粥樣硬化性心腦血壓疾病患者?

有一過性類固醇糖尿病病史者?

多囊卵巢綜合征患者?

長久接受抗精神病藥物和（或）

抗抑郁藥物治療的患者國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室糖尿病的診療◆糖尿病確診原則（任意一項(xiàng)）:糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)（糖尿病癥狀:多飲、多食、多尿，體重下降等）；空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L?！籼悄虿∏捌冢纯崭寡鞘軗p或糖耐量受損）空腹血糖受損:空腹靜脈血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受損:OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室二、服務(wù)內(nèi)容—隨訪評估對確診的2型糖尿病患者,每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測,至少進(jìn)行4次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓,并評估是否存在危急情況若不需緊急轉(zhuǎn)診,問詢上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）,檢驗(yàn)足背動脈搏動。問詢患者疾病情況和生活方式,涉及心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。了解患者服藥情況。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室隨訪評估---目的◆評估治療效果,及時(shí)調(diào)整改療方案,規(guī)范治療,提升患者的依從性,增進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目的水平◆有效控制血糖、血壓、血脂有關(guān)指標(biāo)◆監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和有關(guān)伴發(fā)疾病的變化◆充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢,使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理,減輕醫(yī)療承擔(dān)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室隨訪評估---原則個(gè)體化根據(jù)病情擬定分類管理水平,兼顧個(gè)人需求原因制定?！艟C合性藥物治療、生活方式干預(yù)、有關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測、自我管理等綜合性措施?！魠⒓有蚤_發(fā)患者主動參加的意愿和能力?！艏皶r(shí)性定時(shí)評估病情、并發(fā)癥、有關(guān)危險(xiǎn)原因,及時(shí)調(diào)整改療措施?！暨B續(xù)性小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日常自我管理,構(gòu)成連續(xù)性、動態(tài)性管理。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室隨訪評估---方式◆門診隨訪患者預(yù)約或定時(shí)來門診接受隨訪管理,填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆家庭隨訪醫(yī)生上門服務(wù),填寫糖尿病患者隨訪統(tǒng)計(jì)表◆電話隨訪醫(yī)生或護(hù)士電話問詢病人病情、服藥情況、近期自測血糖值等,填寫糖尿病患者隨訪統(tǒng)計(jì)表◆集體隨訪小區(qū)醫(yī)護(hù)人員在居民區(qū)/村落擺點(diǎn)、定時(shí)開展講座、宣傳等健康教育活動時(shí),填寫糖尿病患者隨訪統(tǒng)計(jì)表,并告知患者到小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作相應(yīng)檢驗(yàn)。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室二、服務(wù)內(nèi)容—分類干預(yù)無新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預(yù)約下一次隨訪。?（2）對第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從性,必要時(shí)增長現(xiàn)用藥物劑量、更換或增長不同類的降壓藥物,2周內(nèi)隨訪。?（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,提議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院,2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。?（4）對全部的患者進(jìn)行有針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改善目的并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）國家基公衛(wèi)服的務(wù)范驗(yàn)驗(yàn)版）,可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)二、服務(wù)內(nèi)容—健康體檢?體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)?心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn),?口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。?詳細(xì)內(nèi)容參照《居民健內(nèi)康基公理生服辦公室容涉及:國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室三

、服務(wù)流程四、服務(wù)要求□2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé),應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合□主動聯(lián)絡(luò)未接受隨訪的患者,確保管理的連續(xù)性?！蹼S訪涉及預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式?！踅?jīng)過本地域小區(qū)衛(wèi)生診療和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)覺2型糖尿病患者□發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用,主動應(yīng)用中醫(yī)藥措施開展管理服務(wù)?！跫訌?qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多的患者樂意接受服務(wù)。□每次提供服務(wù)后及時(shí)將有關(guān)信息記入患者的健康檔案。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室糖五病作規(guī)指范理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％?！鞍凑找?guī)范要求管理”的定義:隨訪的次數(shù)與方式符合國家規(guī)范的要求隨訪服務(wù)內(nèi)容符合國家規(guī)范要求，隨訪統(tǒng)計(jì)填寫完整、正確分類干預(yù)措施符合國家規(guī)范要求進(jìn)行年度體檢，體檢內(nèi)容及統(tǒng)計(jì)正確、完整經(jīng)核查真實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室五、工作指標(biāo)糖尿病人數(shù)×100％。近來一次隨訪血糖指的是:按照規(guī)范要求近來一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室管理人群血糖控制率=近來一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室六

、

附件—

糖尿病隨訪表國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室2型糖尿病病例管理?

糖尿病的流行情況及防控成效?

2型糖尿病的三級預(yù)防?

糖尿病的健康教育?

2型糖尿病患者的管理?隨訪?

轉(zhuǎn)診指征國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室及以上居民糖尿病患病率9.7%，患者人數(shù)約1億，18歲及以上居民糖尿病知曉率為36.1%、治療率為33.4%、控制率為30.6%。?2、我國糖尿病防控成效:一是頒布有關(guān)政策和技術(shù)指南。《中國居民膳食指南》《中國2型糖尿病防治指南》《中國慢性病防治中長久規(guī)劃（2023-2025）》等等；二是主動開展糖尿病預(yù)防。利用糖尿病日等主題宣傳日等形式廣泛傳播糖尿病防治知識。三是加強(qiáng)糖尿病患者管理。2023年開始，糖尿病患者管理被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，綜合、古公生項(xiàng)公室理體系逐漸完善四是完善糖尿病監(jiān)測體系五國家基

性公

情生規(guī)（第三（（

0）23年）

》，

2023年中國18歲?2型糖尿病的三級預(yù)防:?一級預(yù)防的目的是:預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；?二級預(yù)防的目的是:在已診療的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；?三級預(yù)防的目的是:延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室?一級預(yù)防:主要面正確是健康人群和糖尿病高危人群??3

、在高危人群中進(jìn)行干預(yù)?4

、

強(qiáng)化生活方式的干預(yù)?5

、針對要點(diǎn)人群的干預(yù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）內(nèi)蒙古基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室?1

、健康教育

?

2

、糖尿病篩查二級預(yù)防:對于已經(jīng)確診的糖尿病患者，盡早從健康教育、飲食控制、運(yùn)動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療五個(gè)方面予以干預(yù)，使其血糖、血脂、血壓、體重全方面達(dá)標(biāo)，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。1、代謝控制和治療的目的:2、糖尿病并發(fā)癥篩查:對于新發(fā)覺