住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放射科專業(yè)臨床操作技能指導(dǎo)實施指引（上消化道造影2024年版）完整可編輯版

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放射科專業(yè)臨床操作技能指導(dǎo)實施指引（上消化道造影，2024年版）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放射科專業(yè)上消化道造影操作指導(dǎo)是指導(dǎo)醫(yī)師從臨床情境出發(fā)，組織安排住院醫(yī)師進(jìn)行上消化道造影操作并予以指導(dǎo)，以培養(yǎng)住院醫(yī)師獨立完成上消化道造影及相應(yīng)決策能力的教學(xué)活動。1目的（1）鞏固和拓展放射科住院醫(yī)師上消化道造影操作相關(guān)知識，使其能夠掌握上消化道造影的適應(yīng)證和禁忌證。（2）提高放射科住院醫(yī)師上消化道造影操作的實踐能力、操作規(guī)范水平及臨床思維和分析決策能力，使其能夠熟練掌握上消化道造影。（3）培養(yǎng)住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和職業(yè)精神。2形式指導(dǎo)醫(yī)師可根據(jù)住院醫(yī)師的年資、臨床工作表現(xiàn)、培訓(xùn)記錄（上消化道造影操作經(jīng)驗）及是否獲得醫(yī)師資格證書等，確定本次上消化道造影操作指導(dǎo)采用的教學(xué)模式。一般采用一對一教學(xué)模式，主要包括以下4種。2.1示教模式（指導(dǎo)醫(yī)師操作，住院醫(yī)師觀摩）：通過指導(dǎo)醫(yī)師對上消化道造影操作的示范、講解及互動，提高住院醫(yī)師對于該項操作的認(rèn)知。適用于對該操作技能過程尚缺乏基本認(rèn)識的低年資住院醫(yī)師。2.2帶教模式（指導(dǎo)醫(yī)師主操作，住院醫(yī)師做助手）：指導(dǎo)醫(yī)師負(fù)責(zé)整個上消化道造影的操作過程，安排住院醫(yī)師參與上消化道造影的部分操作并予以指導(dǎo)。適用于對該項操作具備一定基礎(chǔ)，但尚不能確保操作完整性和規(guī)范性的住院醫(yī)師。2.3協(xié)助模式（住院醫(yī)師主操作，指導(dǎo)醫(yī)師做助手）：以住院醫(yī)師為主進(jìn)行上消化道造影操作，指導(dǎo)醫(yī)師在旁指導(dǎo)并配合操作，確保操作質(zhì)量和患者安全。適用于熟悉該操作流程并具備一定實踐基礎(chǔ)的住院醫(yī)師。2.4指導(dǎo)模式（住院醫(yī)師獨立操作，指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)）：住院醫(yī)師獨立完成全部操作流程，指導(dǎo)醫(yī)師履行觀察和督導(dǎo)責(zé)任，對住院醫(yī)師不足之處予以反饋。適用于能夠獨立完成該操作，但實施中仍可能存在不足的住院醫(yī)師。3內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容主要包括上消化道造影操作的適應(yīng)證、禁忌證、操作前準(zhǔn)備、操作過程（患者體位、具體步驟、操作要點）及操作后處理等。4組織安排制訂上消化道造影操作指導(dǎo)的教學(xué)計劃；落實上消化道造影操作的教學(xué)具體安排；對住院醫(yī)師進(jìn)行紀(jì)律管理及學(xué)習(xí)評價；開展教學(xué)質(zhì)量控制；明確指導(dǎo)醫(yī)師的帶教要求。5準(zhǔn)備5.1病例準(zhǔn)備（1）指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)培訓(xùn)細(xì)則的要求，結(jié)合住院醫(yī)師年資、臨床工作水平及既往培訓(xùn)記錄等，選擇適合病例進(jìn)行上消化道造影操作指導(dǎo)的教學(xué)。（2）應(yīng)選擇在臨床上適用于上消化道造影檢查的患者，無相關(guān)禁忌證，可適當(dāng)選擇身體狀況及配合度良好的成年患者。（3）所選患者病情及情緒穩(wěn)定，能夠配合教學(xué)，并提前溝通取得患者和家屬的知情同意。5.2指導(dǎo)醫(yī)師的準(zhǔn)備（1）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)重視上消化道造影操作項目的培訓(xùn)，選擇對住院醫(yī)師有教學(xué)意義的病例組織教學(xué)活動。（2）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)提前親自查看患者，確定患者是否符合臨床教學(xué)活動的要求，確?；颊甙踩?。（3）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)明確本次上消化道造影操作指導(dǎo)的目標(biāo)、要求、重點和難點。（4）指導(dǎo)醫(yī)師在上消化道造影操作指導(dǎo)前應(yīng)查閱住院醫(yī)師既往相關(guān)操作技能的學(xué)習(xí)、實踐和考核資料，與其進(jìn)行充分溝通，明確本次操作指導(dǎo)的模式和要求。（5）如果上消化道造影操作的教學(xué)對象為多名住院醫(yī)師，要明確并告知每名住院醫(yī)師參與的模式和要求。5.3住院醫(yī)師的準(zhǔn)備（1）主操作住院醫(yī)師應(yīng)充分了解患者的病史資料、病情變化、診療過程和本次造影目的等。（2）主操作住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真分析本次上消化道造影操作的適應(yīng)證、禁忌證。（3）主操作住院醫(yī)師應(yīng)提前熟悉造影設(shè)備，預(yù)習(xí)擬實施造影的操作流程，同時結(jié)合患者特點，提出操作中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)解決方案。5.4操作環(huán)境與設(shè)施準(zhǔn)備（1）上消化道造影操作指導(dǎo)應(yīng)安排在胃腸造影機房內(nèi)完成，并且具備一定的操作及觀摩空間。（2）保護(hù)患者隱私，造影室內(nèi)無關(guān)人員不得入內(nèi)，避免無關(guān)人員圍觀。（3）準(zhǔn)備好操作臺、操作物品、照明、污物桶等相應(yīng)的設(shè)施和物品，預(yù)備好必要的急救設(shè)備和物品。①常規(guī)準(zhǔn)備：溫水、一次性水杯、鋇劑（或碘對比劑）、攪拌棒、一次性手套等。②特殊準(zhǔn)備：產(chǎn)氣粉（胃雙對比造影用）、654-2（山莨菪堿注射液10mg）等。6實施6.1開始階段（1）在進(jìn)入造影機房前，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)與主操作住院醫(yī)師探討上消化道造影的適應(yīng)證、禁忌證及可能出現(xiàn)的問題及處理方案。（2）指導(dǎo)醫(yī)師向主操作住院醫(yī)師說明本次上消化道造影操作的教學(xué)模式、人員安排、實施要求和注意事項等。（3）指導(dǎo)醫(yī)師要重視并明確醫(yī)學(xué)人文方面的要求，注意保護(hù)患者的隱私。（4）在造影操作實施前應(yīng)安排主操作住院醫(yī)師告知患者及家屬本次操作的目的、注意事項等，并給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，取得患者及家屬知情同意。6.2實施階段：指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)師的實際技能操作水平以及上消化道造影的操作規(guī)范要求，選擇合適的教學(xué)模式開展教學(xué)指導(dǎo)。6.2.1示教模式（指導(dǎo)醫(yī)師操作，住院醫(yī)師觀摩）（1）操作方式：指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)上消化道造影操作的要求，進(jìn)行完整、規(guī)范的操作示范與講解。（2）教學(xué)內(nèi)容：包括上消化道造影操作檢查目的、對比劑選擇、特殊體位擺放、對比劑的口服劑量和時機、攝片順序和技巧、上消化道造影可能發(fā)生的并發(fā)癥、原因分析及處理對策等。若需使用654-2（山莨菪堿10mg）等藥物，須關(guān)注用法、適應(yīng)證及禁忌證等。（3）教學(xué)方法：指導(dǎo)醫(yī)師采用提問、討論、總結(jié)和歸納等方式幫助住院醫(yī)師提高對上消化道造影操作的認(rèn)識，同時通過加強互動等方式激發(fā)住院醫(yī)師的提問積極性并做相關(guān)解答。示教模式要有明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，而不僅僅是操作的演示。6.2.2帶教模式（指導(dǎo)醫(yī)師主操作，住院醫(yī)師做助手）（1）操作方式：指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)住院醫(yī)師的水平，明確上消化道造影操作過程中住院醫(yī)師操作的步驟和要求，安排住院醫(yī)師參與部分操作并予以指導(dǎo)。（2）教學(xué)內(nèi)容：指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行主要的上消化道造影操作步驟并予以示范，對住院醫(yī)師實施的部分操作進(jìn)行指導(dǎo)，對操作可能發(fā)生的情況預(yù)判和分析，以及操作相關(guān)解剖部位、操作器械的辨認(rèn)和使用方法等。（3）教學(xué)方法：住院醫(yī)師在指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行上消化道造影部分操作步驟的實踐，指導(dǎo)醫(yī)師實時指導(dǎo)和反饋；指導(dǎo)醫(yī)師后續(xù)采用提問、討論、總結(jié)等方式幫助住院醫(yī)師提高認(rèn)識。6.2.3協(xié)助模式（住院醫(yī)師主操作，指導(dǎo)醫(yī)師做助手）（1）操作方式：住院醫(yī)師根據(jù)上消化道造影操作的要求，完成操作的主體部分。指導(dǎo)醫(yī)師在整個操作過程中協(xié)助并監(jiān)督住院醫(yī)師的操作，確保操作質(zhì)量和患者安全。（2）教學(xué)內(nèi)容：對住院醫(yī)師上消化道造影操作整體流程的觀察和指導(dǎo)，討論關(guān)于操作內(nèi)容的理解及操作過程中情況變化處置時的思考。（3）教學(xué)方法：住院醫(yī)師進(jìn)行上消化道造影操作的實踐，指導(dǎo)醫(yī)師協(xié)助操作并實時指導(dǎo)；指導(dǎo)醫(yī)師后續(xù)采用提問、討論、總結(jié)等方式幫助住院醫(yī)師提高認(rèn)識。6.2.4指導(dǎo)模式（住院醫(yī)師操作，指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)）（1）操作方式：住院醫(yī)師根據(jù)上消化道造影操作的要求進(jìn)行完整操作。指導(dǎo)醫(yī)師直接觀察操作過程。（2）教學(xué)內(nèi)容：對住院醫(yī)師上消化道造影操作整體流程的指導(dǎo)，討論關(guān)于操作內(nèi)容的理解及操作過程中異常情況處置時的思考。（3）教學(xué)方法：住院醫(yī)師上消化道造影操作過程中，指導(dǎo)醫(yī)師實時反饋和建議；采用提問、討論、總結(jié)等方式幫助住院醫(yī)師提高對該技能的認(rèn)識。6.3操作后階段：操作結(jié)束后，應(yīng)完成患者告知和操作后觀察等內(nèi)容。6.3.1患者告知：操作后應(yīng)向患者反饋操作情況和后續(xù)應(yīng)注意事項，建議由住院醫(yī)師完成，指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行補充和講解。同時整理物品、清潔臺面、機器復(fù)位。6.3.2操作后觀察：住院醫(yī)師向指導(dǎo)醫(yī)師匯報本次上消化道造影的觀察情況、初步診斷結(jié)果及后續(xù)應(yīng)觀察內(nèi)容、如何判斷并發(fā)癥的發(fā)生、常見并發(fā)癥的處理等。此環(huán)節(jié)建議在示教室完成。6.4總結(jié)階段：指導(dǎo)醫(yī)師必須重視上消化道造影操作指導(dǎo)的總結(jié)及教學(xué)效果，對住院醫(yī)師進(jìn)行充分評價和針對性反饋。6.4.1總結(jié)內(nèi)容（1）指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)具體病例及上消化道造影操作指導(dǎo)過程，總結(jié)住院醫(yī)師通過本次造影操作應(yīng)掌握的知識點，相關(guān)的操作要點及思路。（2）指導(dǎo)醫(yī)師針對上消化道造影操作中凸顯的問題進(jìn)行提問、討論及總結(jié)，包括操作過程中出現(xiàn)情況的辨認(rèn)及整體流程的總結(jié)等。（3）指導(dǎo)醫(yī)師點評住院醫(yī)師在上消化道造影操作過程中的優(yōu)點及不足，提出建設(shè)性意見。6.4.2總結(jié)要求（1）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)側(cè)重點評住院醫(yī)師實踐能力、思維能力和醫(yī)學(xué)人文方面的優(yōu)點和不足。（2）采取住院醫(yī)師先自我總結(jié)，培養(yǎng)其反思的習(xí)慣，然后進(jìn)行點評。（3）指導(dǎo)醫(yī)師對住院醫(yī)師的點評應(yīng)客觀、具體，對住院醫(yī)師提出切實可行的改進(jìn)建議。7注意事項7.1上消化道造影操作指導(dǎo)首要的原則是保證操作過程中患者的安全及操作質(zhì)量，若住院醫(yī)師在操作過程中有危險動作或出現(xiàn)可預(yù)見患者傷害、暴露隱私等情況時，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)終止住院醫(yī)師的操作。7.2全程注意患者隱私保護(hù)，體現(xiàn)愛傷觀念。7.3不要在機房內(nèi)對住院醫(yī)師上消化道造影操作進(jìn)行否定性評價，相關(guān)內(nèi)容操作完成后回到示教室再反饋與總結(jié)。7.4應(yīng)圍繞上消化道造影操作有教學(xué)價值的知識點展開討論，并關(guān)注教學(xué)的重點和難點。7.5指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)合理運用啟發(fā)式教學(xué)模式，善于發(fā)揮引導(dǎo)作用，鼓勵住院醫(yī)師充分表達(dá)自己的觀點和認(rèn)識，注意培養(yǎng)住院醫(yī)師的批判性思維與反思習(xí)慣。7.6強調(diào)住院醫(yī)師結(jié)合患者具體病情進(jìn)行分析，給出具有實踐價值的判斷。7.7專業(yè)基地教學(xué)小組對住院醫(yī)師完成上消化道造影操作數(shù)量、指導(dǎo)醫(yī)師帶教情況進(jìn)行督查和反饋。8其他說明本實施指引參考中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床操作技能床旁教學(xué)指南（2021年版）》，適用于全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放射科專業(yè)基地開展的上消化道造影操作指導(dǎo)教學(xué)活動。各專業(yè)基地可根據(jù)實際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但不能偏離其基本框架。9附件9.1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放射科專業(yè)臨床操作技能指導(dǎo)實施指引：上消化道造影（氣鋇雙對比）操作規(guī)范9.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放射科專業(yè)臨床操作技能指導(dǎo)實施指引：上消化道造影操作指導(dǎo)評分表（督導(dǎo)專家/同行評議使用）9.3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放射科專業(yè)臨床操作技能指導(dǎo)實施指引：上消化道造影操作評分表（指導(dǎo)醫(yī)師使用）放射科專業(yè)臨床操作技能指導(dǎo)實施指引（上消化道造影）編審小組：略附件1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放射科專業(yè)臨床操作技能指導(dǎo)實施指引：上消化道造影（氣鋇雙對比）操作規(guī)范一、造影前準(zhǔn)備（一）患者準(zhǔn)備：禁食、禁水6～12小時，檢查前2～3天不可服用重金屬藥物。急性胃腸道出血，一般于出血停止后兩周，大便隱血試驗陰性后方可進(jìn)行。胃腸道穿孔、腸梗阻等不宜行上消化道氣鋇雙對比造影檢查；低張藥使用禁忌者可行無低張的消化道造影。（二）操作者準(zhǔn)備1.核對患者信息：姓名、性別、年齡、門診或住院號等。2.詢問病史及相關(guān)檢查，了解檢查部位、方法和檢查目的。3.評估患者狀態(tài)，明確適應(yīng)證，判斷是否存在禁忌證。4.向患者介紹檢查過程中所需的配合及注意事項。5.準(zhǔn)備適當(dāng)濃度的鋇劑（食管造影鋇劑濃度約200%，口服量10～30mL；胃和十二指腸造影鋇劑濃度60%～200%，口服量50～250mL）、產(chǎn)氣粉，根據(jù)病情需要采用水溶性碘劑。6.做好陪同人員的個人防護(hù)，無關(guān)人員須離開檢查室。二、造影操作過程（一）胸腹部常規(guī)透視1.胸部透視觀察兩肺、縱隔及胸腔有無異常。2.腹部透視觀察是否存在不透X線的膽結(jié)石、腎結(jié)石和鈣化影。若腸管有氣液平面或氣腹者，除應(yīng)詳細(xì)了解病情外，還需與臨床取得聯(lián)系。（二）檢查體位1.右前斜立位：讓受檢者吞服2.5g/mL硫酸鋇并進(jìn)行食管造影透視，此時即可獲得滿意的食管充盈相、雙對比相及賁門口開放相。發(fā)現(xiàn)異常及時拍攝點片。待鋇劑服完后，再讓受檢者做空咽動作，隨著食管的蠕動，顯示屏上即可呈現(xiàn)食管的收縮相，顯示食管各段及賁門口的關(guān)閉相。2.仰臥位：受檢者仰臥，軀體向左做360°旋轉(zhuǎn)2~3周后，取右前斜位，使胃內(nèi)鋇液盡量流向胃底內(nèi)，構(gòu)成胃幽門前區(qū)及胃竇部雙對比相。然后轉(zhuǎn)動軀體至正位及左前斜位，胃底內(nèi)鋇液逐漸流向胃竇則構(gòu)成胃角切跡部及胃體上部雙對比相。3.半立左前斜至右側(cè)位：軀體繼續(xù)向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時將檢查床頭側(cè)升高10°~30°，使胃泡內(nèi)鋇液流出，構(gòu)成胃底雙對比相，顯示胃賁門正面形態(tài)。正常時，胃泡內(nèi)鋇液應(yīng)全部流向胃竇但如有食管胃連接區(qū)功能不全，則可見部分鋇液自胃泡內(nèi)逆流進(jìn)入食管，顯示食管下段。這對胃、食管連接區(qū)病變的診斷極為重要。4.俯臥右后斜位（必要時可適度抬高足側(cè)床面）：此位置鋇液流向胃體上部，從而構(gòu)成胃竇部及十二指腸的雙對比相。5.俯臥左后斜位：為使胃腔充盈飽滿，可再加服0.3~0.5g/mL普通型醫(yī)用硫酸鋇混懸液100～400mL左右，此時胃體、胃角切跡、胃竇部及十二指腸均被鋇液充盈，有利于對胃十二指腸的位置、形態(tài)、輪廓及柔軟度的觀察，同時可顯示胃底前壁的雙對比相。6.立位：將檢查床由臥式改為立式，觀察充盈狀態(tài)下的胃切跡形態(tài)，適度右前斜觀察胃泡充氣相及十二指腸各段。在上述各體位檢查中，根據(jù)需要和可能都應(yīng)配以適當(dāng)強度的加壓檢查，尤其是當(dāng)對比劑充盈時。（三）攝片要求1.一項完整的上消化道雙對比造影檢查，必須包括充盈、黏膜、加壓及雙對比相片。根據(jù)需要點片，充分顯示病變。包括但不限于：胃體和胃竇部雙對比相、胃竇幽門區(qū)雙對比相、胃體上部雙對比相、胃賁門區(qū)正面相、胃竇前壁雙對比相、胃底雙對比和胃竇及胃體充盈相、十二指腸充盈相、十二指腸雙對比相、胃竇及球部加壓相、全胃立式充盈相（顯示胃角及十二指腸曲）。2.良好的雙對比相片應(yīng)是腔壁線連續(xù)、無氣泡、無絮凝，胃黏膜面結(jié)構(gòu)黏膜皺襞或胃小區(qū)顯示良好，對比度滿意。3.全胃及十二指腸各部被分區(qū)和分段攝取。4.檢查醫(yī)師必須熟悉雙對比成像原理及不同病變在雙對比相中的征象與特征性表現(xiàn)（如認(rèn)識胃前壁病變在仰臥位片中的表現(xiàn)），否則病變極易被遺漏。5.根據(jù)需要可行低張造影。范化培訓(xùn)放射科專業(yè)臨床操作技能指導(dǎo)實施指引：消化道作評分表同行評議使用）培訓(xùn)基地：操作技能項目：專業(yè)基地/科室：指導(dǎo)醫(yī)師： □主任醫(yī)師 □副主任醫(yī)師□主治醫(yī)師住院醫(yī)師： □住培第一年 □住培第二年 □住培第三年指導(dǎo)模式：指導(dǎo)地點：□示教模式□帶教模式□協(xié)助模式□指導(dǎo)模式考核項目內(nèi)容要求滿分得分組織安排（15分）專業(yè)基地對上消化道造影操作指導(dǎo)的組織符合規(guī)范要求參與上消化道造影操作指導(dǎo)的指導(dǎo)醫(yī)師資質(zhì)符合要求教學(xué)過程（40分）上消化道造影操作項目選擇的教學(xué)模式符合住院醫(yī)師水平指導(dǎo)醫(yī)師準(zhǔn)備充分參與的住院醫(yī)師準(zhǔn)備充分操作環(huán)境及設(shè)施等教學(xué)準(zhǔn)備工作得當(dāng)操作前病情告知等教學(xué)準(zhǔn)備工作得當(dāng)操作結(jié)束后反饋與總結(jié)全面，體現(xiàn)教學(xué)的效果體現(xiàn)人文關(guān)懷和愛傷精神教學(xué)方法（30分）根據(jù)教學(xué)模式，給予住院醫(yī)師充分參與及操作的機會能夠針對住院醫(yī)師暴露出來的問題進(jìn)行合適的教學(xué)合理應(yīng)用示范、糾錯等方法適當(dāng)采用討論形式，引導(dǎo)住院醫(yī)師加深理解指導(dǎo)醫(yī)師狀態(tài)（15分）精神飽滿，語言生動流暢操作過程準(zhǔn)備充分，手法熟練，有豐富操作經(jīng)驗教學(xué)責(zé)任心強，觀察細(xì)致總分100評語評價人： 評價日期： 年 月 日住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放臨床操作技能指導(dǎo)實施指引：上化操作評分表師使用）培訓(xùn)基地： 專業(yè)基地/科室：指導(dǎo)醫(yī)師： □主任醫(yī)