診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)課件

04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)診斷方法1.掌握癥狀和體征

symptomsandsigns——發(fā)熱、頭痛、咳嗽、嘔血、惡心、水腫等

病史采集

obtainmedicalhistory——問診

體格檢查

physicalexamination——視、觸、叩、聽、嗅診2.實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamination——血液、尿液、糞便等3.輔助檢查

assistantexamination

/影像學(xué)檢查

——心電圖、超聲波、X線、同位素、CT、MRI、內(nèi)窺鏡等怎樣掌握？04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)P17.第一節(jié)常見癥狀04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)癥狀和體征癥狀：患者自己感覺到的痛苦和不適。帶有主觀性。但它是病史的重要組成部分，研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變，對(duì)作出初步診斷或印象可發(fā)揮重要作用。體征：醫(yī)生（用或不用簡(jiǎn)單器械）發(fā)現(xiàn)的患者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的改變。是客觀存在的。它在臨床診斷過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用。癥狀和體征的關(guān)系：P17.第一節(jié).前3行。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)常見癥狀發(fā)熱皮膚黏膜出血水腫咳嗽與咳痰咯血胸痛發(fā)紺呼吸困難心悸惡心與嘔吐嘔血便血腹痛腹瀉便秘黃疸腰背痛關(guān)節(jié)痛血尿尿頻、尿急與尿痛少尿、無尿與多尿頭痛眩暈暈厥抽搐與驚厥意識(shí)障礙04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)要求掌握的常見癥狀發(fā)熱頭痛、胸痛、腹痛咳嗽、咳痰呼吸困難咯血、嘔血惡心、嘔吐、便血水腫黃疸04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)一、發(fā)熱

fever定義——體溫升高超出正常范圍。影響因素——時(shí)間、劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、年齡、月經(jīng)、懷孕等。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)三種體溫測(cè)量方法及正常值腋測(cè)法口測(cè)法肛測(cè)法方法腋下夾緊10

min舌下含

5

min表頭涂潤(rùn)滑劑，插入肛門

1/2表長(zhǎng)

5

min正常值36~37℃36.3~37.2℃36.5~37.7℃優(yōu)缺點(diǎn)簡(jiǎn)便、安全，不易發(fā)生交叉感染可靠，不能用于嬰幼兒及神志不清者可靠、安全，可用于小兒及昏迷病人04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)臨床上發(fā)熱的病因分：

感染性（多見）、非感染性感染性：各種病原體（如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等）引起的感染（不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性）均可出現(xiàn)發(fā)熱。非感染性：如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷，心肌梗死、肢體壞死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)；風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織??；甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水；廣泛性皮炎、魚鱗癬及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠藥中毒，腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等等可引起發(fā)熱。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)何謂感染感染：是病原體對(duì)人體的寄生過程。在漫長(zhǎng)進(jìn)化過程中，有些寄生物與人體宿主達(dá)到了互相適應(yīng)、互不損害對(duì)方的共生狀態(tài)，例如腸道中的大腸桿菌和某些真菌。但這種平衡是相對(duì)的，當(dāng)宿主免疫功能受損（如艾滋?。┗驒C(jī)械損傷使寄生物離開其固有寄生部位而到達(dá)其不習(xí)慣的寄生部位（如大腸桿菌進(jìn)入腹腔或泌尿道），則平衡不復(fù)存在，從而引起宿主損傷。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)發(fā)熱的分度（℃）低熱：37.3~38中等度熱：38.1~39高熱：39.1~41超高熱：41以上上述為腋測(cè)法體溫（如無特殊說明，均指腋測(cè)法，正常值為36~37℃）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)熱型定義：發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。分類：稽留熱弛張熱間歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)1.稽留熱

continuedfever體溫恒定地維持在39~40℃的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周

24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃

常見于：大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)稽留熱（示意圖）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)2.弛張熱

remittentfever體溫常在39℃以上

波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃，但最低體溫仍高于正常常見于：敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)弛張熱（示意圖）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)3.間歇熱

intermittentfever體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)常見于：瘧疾、急性腎盂腎炎04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)間歇熱（示意圖）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)4.波狀熱undulantfever體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又漸降至正常，持續(xù)數(shù)天后又漸升如此反復(fù)多次常見于：布(魯)氏桿菌病04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)波狀熱（示意圖）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)5.回歸熱recurrentfever體溫急升至39℃以上，持續(xù)數(shù)天，又急降至正常，持續(xù)數(shù)天，又急升如此反復(fù)常見于：回歸熱、霍奇金病04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)回歸熱（示意圖）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)6.不規(guī)則熱irregularfever體溫曲線無規(guī)律常見于：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)發(fā)熱的伴隨癥狀不同疾病引起的發(fā)熱，伴隨癥狀不同寒戰(zhàn)結(jié)膜充血單純皰疹淋巴結(jié)腫大肝脾腫大出血關(guān)節(jié)腫痛皮疹昏迷04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)二、疼痛頭痛胸痛腹痛04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)頭痛病因：顱內(nèi)病變、顱外病變、全身性疾病、神經(jīng)官能癥頭痛的臨床表現(xiàn)提示病因發(fā)病情況急起，伴發(fā)熱感染急起，伴意識(shí)障礙顱內(nèi)血管性病變慢性進(jìn)行性，伴顱內(nèi)高壓顱內(nèi)占位性病變間斷性頭痛偏頭痛、三叉神經(jīng)性頭痛、高血壓病疼痛部位以額部為主鼻竇炎、顱壓增高以枕部為主頸椎病、枕大神經(jīng)痛一側(cè)偏頭痛及叢集性頭痛彌漫性全身性感染及顱內(nèi)感染04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)鼻旁竇04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)胸痛病因：胸壁、胸膜及胸內(nèi)臟器病變胸痛的臨床表現(xiàn)提示病因部位較固定、局限且有明顯壓痛胸壁疾病咳嗽、深呼吸時(shí)加重，當(dāng)炎癥波及縱膈胸膜時(shí)可向肩部、上腹部放射胸膜疾病多位于胸骨后或心前區(qū)，可向左肩及背部放射，表現(xiàn)為壓榨性疼痛伴窒息感，疼痛持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物后緩解心絞痛04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)胸壁、胸內(nèi)臟器04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

胸膜胸膜腔指臟、壁胸膜在肺根處相互移行，二者之間形成的左、右兩個(gè)封閉的、呈負(fù)壓的胸膜間隙特點(diǎn)負(fù)壓有少量液體胸膜腔肺胸膜04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)胸骨04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)腹痛部位：多為病變所在部位疼痛的性質(zhì)和程度與病變性質(zhì)密切相關(guān)04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)腹痛部位多為病變所在部位胃

病變壓痛區(qū)肝、膽

病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾

病變壓痛區(qū)04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)腹痛部位多為病變所在部位（續(xù)）腎

病變壓痛區(qū)輸尿管

病變壓痛區(qū)附件

病變壓痛區(qū)04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)腹痛部位提示可能病因病因疼痛部位胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎痛在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結(jié)腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)綜合分析疼痛原因疼痛原因復(fù)雜，引起疼痛的機(jī)制各異認(rèn)真了解病史作出正確的診斷聯(lián)系病理、生理改變進(jìn)行全面的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查綜合分析04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)三、咳嗽、咳痰咳嗽

——機(jī)體的一種保護(hù)性反射動(dòng)作。借其動(dòng)作可將呼吸道內(nèi)分泌物或外界進(jìn)入呼吸道內(nèi)的微粒異物排出體外?？忍怠獧C(jī)體借助咳嗽動(dòng)作將肺及呼吸道內(nèi)液體分泌物排出體外。正常呼吸道黏膜的粘液腺分泌少許粘液，保持呼吸道黏膜濕潤(rùn)。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)咳嗽、咳痰的常見病因和臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)提示病因咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽（無痰或痰量甚少）急性咽喉炎初期、急性支氣管炎初期濕性咳嗽/咳痰（有痰液）慢性支氣管炎、肺炎咳嗽發(fā)作情況急起上呼吸道炎癥或異物吸入長(zhǎng)期慢性慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張?bào)w位改變時(shí)加劇慢性支氣管炎咳嗽的音色嘶啞聲帶炎、喉炎、喉癌金屬高調(diào)縱隔腫瘤壓迫氣管犬吠會(huì)厭疾病低微或無聲極度衰竭痰液的質(zhì)與量黃色、濃呼吸道化膿性感染惡臭呼吸道化膿性感染合并厭氧菌感染粉紅色、泡沫急性肺水腫04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)呼吸道鼻咽喉氣管支氣管肺呼吸系統(tǒng)的組成：上呼吸道下呼吸道喉04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)四、呼吸困難類別臨床表現(xiàn)提示病因肺源性呼吸困難吸氣困難（三凹征）呼吸系統(tǒng)疾病呼氣困難吸氣、呼氣均困難心源性呼吸困難活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解心功能不全中毒性呼吸困難呼吸深、有規(guī)則，常伴鼾聲代謝性酸中毒呼吸慢某些化學(xué)物質(zhì)中毒血源性呼吸困難呼吸快，伴心率快重度貧血神經(jīng)、精神性呼吸困難呼吸慢，常伴節(jié)律改變嚴(yán)重顱腦疾病、顱內(nèi)壓升高嘆息樣呼吸，檢查無異常，但自述呼吸困難神經(jīng)官能癥04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)三凹征（圖）鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)三凹征表現(xiàn)：胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴原因：呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)五、咯血、嘔血咯血：指喉部及喉以下呼吸器官的出血經(jīng)咳嗽由口腔排出。（聯(lián)系咳痰）嘔血：是指食管、胃、十二指腸、肝臟等消化器官的出血，或胃-空腸吻合術(shù)后的空腸出血，經(jīng)口腔嘔出稱為嘔血。（聯(lián)系嘔吐）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)六、惡心、嘔吐、便血

惡心定義：一種感到上腹不適，有欲將胃內(nèi)容物嘔吐出來的主觀感受。嘔吐定義：將胃內(nèi)容物吐出體外的一種動(dòng)作。干嘔：有嘔吐動(dòng)作，無胃內(nèi)容物。便血定義：消化系統(tǒng)器官出血經(jīng)肛門排出體外。血液顏色：可為鮮、暗紅或黑色。隱血：肉眼不能察覺，經(jīng)“隱血試驗(yàn)”才能測(cè)出。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)咯血、嘔血、便血總結(jié)學(xué)生總結(jié)出血部位排出血液部位排出血液方式04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)消化系統(tǒng)概觀不屬消化系統(tǒng)04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)七、水腫定義：過多的液體積聚在組織間隙，使組織腫脹。全身性水腫：過多的液體在組織間隙呈彌漫性分布。常為凹陷性局部水腫：過多的液體積聚在局部組織間隙。P23.積液：過多的液體積聚在體腔內(nèi)。如胸腔積液、腹腔積液、心包積液發(fā)生機(jī)制：組織液生成↑，回流↓錄像：《水腫及腎性水腫》04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)全身性水腫類別臨床表現(xiàn)提示病因心源性水腫水腫為對(duì)稱性、凹陷性，從身體下垂部位開始右心衰腎性水腫早期眼瞼與顏面晨起水腫，以后逐漸發(fā)展為全身水腫各型腎炎、腎病肝性水腫水腫從下肢開始，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫肝硬化失代償期營(yíng)養(yǎng)不良性水腫水腫前常出現(xiàn)消瘦、體重減輕，水腫從下肢開始逐漸蔓延至全身長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、胃腸吸收功能不良、慢性消耗性疾病04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)心源性水腫和腎性水腫的鑒別診斷鑒別點(diǎn)心源性水腫腎性水腫開始部位足部開始，上行性眼瞼、顏面開始，下行性發(fā)展快慢慢常迅速水腫性質(zhì)堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小軟，移動(dòng)性大伴隨癥狀心功能不全體征（如心臟增大、肝大、靜脈壓升高）腎臟病體征（如高血壓、蛋白尿、血尿、眼底改變）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)八、黃疸定義：血清中膽紅素濃度升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃。正常血清總膽紅素量為1.7~17.1μmol/L17.1μmol/L<膽紅素濃度<34.2μmol/L時(shí)，不出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，稱隱性黃疸膽紅素濃度>34.2μmol/L時(shí)，出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，稱顯性黃疸04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)黃疸的常見病因和臨床表現(xiàn)類別臨床表現(xiàn)提示病因溶血性黃疸皮膚、黏膜稍黃染溶血性疾?。ㄈ绠愋洼斞?、新生兒溶血、蠶豆?。└渭?xì)胞性黃疸除皮膚、黏膜呈淺黃色至深黃色外，還可出現(xiàn)乏力、厭油、食欲減退、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛等使肝細(xì)胞廣泛損害的疾?。ㄈ绮《拘愿窝?、肝硬化）梗阻性黃疸皮膚及粘膜呈暗黃色或黃綠色、皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩、尿色深、糞便呈白陶土樣顏色，并可出現(xiàn)夜盲癥及出血傾向等膽管結(jié)石、膽道蛔蟲胰腺癌先天性非溶血性黃疸少見家族遺傳04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)P23.第二節(jié)問診定義：?jiǎn)栐\是醫(yī)師通過對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)一、問診的重要性問診是病史采集的主要手段有些疾病僅通過問診即可基本確診，如感冒、支氣管炎、心絞痛、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲等。問診的分類全面系統(tǒng)的問診：住院重點(diǎn)問診：急診、門診04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)二、全面系統(tǒng)的問診的內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目（二）主訴（三）現(xiàn)病史（四）既往史（五）系統(tǒng)回顧：P24.（六）個(gè)人史（七）家族史04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（一）一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、工作單位、職業(yè)、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者等年齡：出生~1月：多少天

1月~1歲：多少月04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（二）主訴定義：主訴是病人就診時(shí)的最主要癥狀或體征、或檢查結(jié)果╋

持續(xù)時(shí)間。是本次就診最主要的原因。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)主訴書寫的要求主訴書寫的要求：文字簡(jiǎn)明扼要，如“腹痛、腹瀉2天”不用診斷用語不照搬患者的言詞，盡可能用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不可用方言、土語多個(gè)主訴時(shí)，按時(shí)間先后順序?qū)?，如“反?fù)上腹痛2年，黑便2天”判斷正誤：1.發(fā)熱3天，咳嗽1月2.關(guān)節(jié)痛10年，雙下肢水腫3.糖尿病3年4.反復(fù)上腹痛1年，嘔血1天04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（三）現(xiàn)病史定義：現(xiàn)病史是病史中的主體部分，記述病人患病后的全過程（起病到就診時(shí)止），即疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變，是對(duì)主訴更細(xì)致、更具體的描述?，F(xiàn)病史的主要內(nèi)容：1.起病情況2.主要癥狀特點(diǎn)3.病情的發(fā)展及演變4.診斷與治療經(jīng)過5.有意義的陰性病史6.一般情況04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)現(xiàn)病史的內(nèi)容1.起病情況：——起病日期（以公歷為準(zhǔn)）；起病急緩；可能的病因及誘發(fā)因素；如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀則需按順序詢問后分別記錄。2.主要癥狀特點(diǎn)：——部位；性質(zhì)；持續(xù)時(shí)間；程度；緩解或加重的因素；伴隨癥狀。3.病情的發(fā)展及演變：——患病過程中主要癥狀的發(fā)生、變化，如病變部位、性質(zhì)、程度等的改變及出現(xiàn)新的癥狀04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)現(xiàn)病史的內(nèi)容（續(xù)）4.診斷與治療經(jīng)過：——病人于本次就診前已經(jīng)接受過的檢查和治療，包括檢查時(shí)間、檢查方法、結(jié)果及診斷，治療時(shí)間、藥名、劑量、療程、治療效果。其中病名和藥名需加“

”。5.有意義的陰性病史：——某病應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，亦應(yīng)詢問并記錄，可作為鑒別診斷的重要依據(jù)。6.一般情況：——注意詢問病人患病后的精神狀態(tài)、體力狀態(tài)、食欲及食量、睡眠、大小便、出汗情況以及體重下降情況。對(duì)于全面評(píng)估病人的預(yù)后以及決定采取什么輔助治療措施是十分有用的。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（四）既往史既往史的內(nèi)容：既往健康情況傳染病史外傷手術(shù)史預(yù)防接種史食物、藥物過敏史04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（六）個(gè)人史目的：了解可能的病因及誘發(fā)因素內(nèi)容：社會(huì)經(jīng)歷：出生地、居住地、居留時(shí)間、文化程度、生活狀況、業(yè)余愛好職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、工業(yè)毒物接觸及時(shí)間習(xí)慣及嗜好：衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律及質(zhì)量、煙酒嗜好及量、其它異嗜物、毒品冶游史：不潔性交史、性病病史月經(jīng)及生育史：04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（七）家族史家族史的內(nèi)容：家族成員的健康狀況有無類似病史：尤其該病與遺傳有關(guān)時(shí)，如血友病、白化病、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族性甲狀腺功能減退癥、糖尿病、精神病有無傳染病史，如結(jié)核、肝炎、AIDS如有死亡，則需問明死因及年齡04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)入院病歷舉例

姓名劉子性別

女年齡

32歲民族

漢婚姻已職業(yè)工人工作單位上海橡膠公司住址上海市蒙古路202號(hào)病史陳述者

本人入院日期1999.5.30

病史記錄日期

1999.5..30

病史

主訴：怕熱、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。

現(xiàn)病史：患者于1994年1月始乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200～240g，每日進(jìn)4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，給予他巴唑每日30mg，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。自1987年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢：心率140±/min，甲狀腺較前增大。門診診斷為甲亢而入院。（一般項(xiàng)目）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)入院病歷舉例（續(xù)）

過去史：平素身體健康。4歲時(shí)患麻疹，2周痊愈。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急性傳染病史。幼年曾種牛痘苗，1986年接種四聯(lián)菌苗一次。無青、鏈霉素等藥物過敏史。五官、呼吸、循環(huán)、消化、血液系、內(nèi)分泌、泌尿生殖、神經(jīng)精神系統(tǒng)回顧，均無重要病史。（既往史和系統(tǒng)回顧）

個(gè)人史：生于江蘇鹽城市。10歲來滬，20歲當(dāng)工人，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。月經(jīng)132~3/28~301999.4.5，無痛經(jīng)。22歲結(jié)婚，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。

家族史：丈夫體健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)P25.第三節(jié)

體格檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

影像學(xué)檢查04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)一、體格檢查physicalexamination定義:指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具（如體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等）客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法?；痉椒ǎ何宸ㄒ曉\

inspection觸診

palpation叩診

percussion聽診

auscultation嗅診

smelling04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)體格檢查常用的器具和物品必要的選擇性的體溫計(jì)聽診器檢耳鏡檢鼻鏡血壓計(jì)壓舌板鵝頸燈潤(rùn)滑油電筒叩診錘近視力表膠布檢眼鏡大頭針或別針紗布?jí)|手套卷尺、直尺棉簽音叉128Hz，512Hz04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)體格檢查的順序一般（包括生命征）檢查→頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。必要時(shí)，生殖器、肛門、直腸檢查。一般→頭、頸→胸→腹→脊柱、四肢→神經(jīng)系統(tǒng)→生殖器、肛門和直腸04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（一）一般檢查定義：對(duì)被檢者全身狀態(tài)的概括性觀察方法：視診為主包括：1.全身狀態(tài)檢查2.皮膚檢查3.表淺淋巴結(jié)檢查04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)1.全身狀態(tài)檢查包括：（1）性別、年齡（2）生命征（3）發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng)（4）面容、表情（5）姿勢(shì)、體位、步態(tài)（6）意識(shí)狀態(tài)04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)生命征；發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng)（2）生命征：體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命征是體檢的必查項(xiàng)目，是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)。（3）發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng)：成人體型分為3種：正力型（勻稱型）、無力型（瘦長(zhǎng)型）、超力型（矮胖型）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為3個(gè)等級(jí)：良好、中等、不良04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)體位體位：被檢查者身體所處的狀態(tài)。自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制。見于正常人、輕病、疾病早期。

被動(dòng)體位：自己不能調(diào)整或變換體位。見于癱瘓、極度衰弱、意識(shí)喪失。強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取的某種特殊體位。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)強(qiáng)迫體位舉例1強(qiáng)迫仰臥位：患者仰臥，雙腿蜷曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度。見于急性腹膜炎等。強(qiáng)迫俯臥位：俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。見于脊柱疾病。強(qiáng)迫側(cè)臥位：有胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動(dòng)而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)強(qiáng)迫體位舉例2強(qiáng)迫坐位（亦稱端坐呼吸）：患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊。該體位便于輔助呼吸機(jī)參與呼吸運(yùn)動(dòng)，加大膈肌活動(dòng)度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)。見于心、肺功能不全者。強(qiáng)迫蹲位：患者在活動(dòng)過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動(dòng)并采用蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀。見于先天性發(fā)紺型心臟病。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)強(qiáng)迫體位舉例3強(qiáng)迫停立位：在步行時(shí)心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，患者常被迫立刻站住，并以右手按撫心前部位，待癥狀稍緩解后才繼續(xù)行走。見于心絞痛。輾轉(zhuǎn)體位：患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛等。角弓反張：患者頸及脊背肌肉強(qiáng)直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)步態(tài)常見異常步態(tài)：①蹣跚步態(tài)②慌張步態(tài)③醉酒步態(tài)④共濟(jì)失調(diào)步態(tài)⑤偏癱步態(tài)⑥跨閾步態(tài)⑦剪刀步態(tài)04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)慌張步態(tài)04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)跨域步態(tài)剪刀步態(tài)04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)意識(shí)狀態(tài)意識(shí)正常：意識(shí)清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動(dòng)正常，語言流暢、準(zhǔn)確、表達(dá)能力良好意識(shí)障礙的表現(xiàn)：興奮不安、思維紊亂、語言表達(dá)能力減退或失常、情感活動(dòng)異常、無意識(shí)動(dòng)作增加等意識(shí)障礙的程度：嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)2.皮膚檢查（1）顏色：與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失濕度：出汗多者皮膚濕潤(rùn)，出汗少者皮膚干燥。盜汗：夜間睡后出汗。多見于結(jié)核病。冷汗：手足皮膚發(fā)涼而大汗淋漓。見于休克和虛脫者。彈性：與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)2.皮膚檢查（2）皮疹：斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮膚表面。玫瑰疹丘疹：除局部顏色改變外，病灶凸出皮膚表面。見于藥物疹、麻疹及濕疹等。斑丘疹蕁麻疹：稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致，見于各種過敏反應(yīng)。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)2.皮膚檢查（3）脫屑皮下出血瘀點(diǎn)：小于2mm紫癜：3~5mm瘀斑：大于5mm血腫：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)2.皮膚檢查（4）蜘蛛痣：皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛。檢查時(shí)用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)立即消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。常見于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)蜘蛛痣（示意圖）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)蜘蛛痣（照片）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)肝掌（照片）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)2.皮膚檢查（5）氣腫水腫皮下結(jié)節(jié)：無論大小結(jié)節(jié)均應(yīng)觸診檢查，注意其大小、硬度、部位、活動(dòng)度及有無壓痛等。瘢痕：皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。毛發(fā)

04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)2.皮膚檢查（6）指（趾）甲：杵狀指（趾）：手指（足趾）末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀。常見于：慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌，發(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎，肝硬化等。匙狀甲（又稱反甲）：指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。常見于缺鐵性貧血、高原疾病。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)杵狀指04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)3.表淺淋巴結(jié)檢查正常淋巴結(jié)：較小，質(zhì)軟光滑，與周圍組織無粘連，無壓痛，不易觸及。檢查順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕下、頸下、頜下、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝、腘窩逐步觸摸。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（二）頭、頸部檢查頭部檢查頸部檢查04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)頭部檢查包括：頭發(fā)、頭皮、頭顱。頭部器官檢查內(nèi)容包括：①眼：眉毛；眼瞼；結(jié)膜；角膜；眼球；眼球運(yùn)動(dòng)等。②耳：檢查耳部時(shí)應(yīng)注意檢查耳部外形、大小及位置、外耳道情況、鼓膜有無穿孔及溢膿、乳突有無壓痛、紅腫及瘺管、有無聽力障礙等。③鼻：檢查時(shí)應(yīng)注意其外形、鼻翼有無扇動(dòng)、有無膿血分泌物、鼻中隔有無彎曲、鼻竇有無壓痛等。④口部：檢查應(yīng)從外向里按順序進(jìn)行，檢查內(nèi)容包括口唇、口腔內(nèi)器官和組織、口腔氣味、腮腺等。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)頸部檢查

包括：外形、運(yùn)動(dòng)、頸部血管、甲狀腺、氣管

①頸部外形、運(yùn)動(dòng)及頸部包塊

②頸部血管

③甲狀腺：表面光滑、柔軟，不易觸及，做吞咽

動(dòng)作時(shí)可上下移動(dòng)。

④氣管：正常人氣管位于頸前正中部。檢查時(shí)判斷氣管是否居中或有無氣管牽曳征。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（三）胸部檢查胸部：頸部以下、腹部以上。檢查內(nèi)容：胸壁、胸廓、乳房肺、胸膜心臟血管04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)肺、胸膜檢查

包括：視、觸、叩、聽診。（1）視診：靜息狀態(tài)下，健康人自主且有節(jié)律地呼吸，男性和兒童以腹式為主，女性呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主。（2）觸診：①胸廓擴(kuò)張度②語音震顫（觸覺語顫）③胸膜摩擦感（3）叩診：正常肺部叩診呈清音；肺與肝、心交界處之重疊部分呈濁音；未被肺組織覆蓋的心臟、肝體表區(qū)域呈實(shí)音；左胸下部肋弓上可有一個(gè)半月形鼓音區(qū)。（4）聽診：包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。（錄像《胸部聽診》）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)心臟檢查

包括：視診、觸診、叩診及聽診。（1）視診：包括心前區(qū)的外形；心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度、頻率及節(jié)律的改變；心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)。（2）觸診（3）叩診（4）聽診：①心率與心律：聽診能夠發(fā)現(xiàn)的心律失常以早搏、房顫較常見；②正常心音；③額外心音；④心臟雜音；⑤心包摩擦音。（錄像《心臟聽診》）04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（四）腹部檢查

腹部：上起橫膈，下至骨盆，前面和側(cè)面為腹壁，后為脊柱及腰肌。檢查方法及內(nèi)容：1．視診：包括腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹部靜脈、上腹部有無搏動(dòng)、有無胃腸型及蠕動(dòng)波、有無疝、皮疹及腹紋等。2．觸診：腹部檢查以觸診較重要，可進(jìn)一步確定視診、叩診結(jié)果。觸診的主要內(nèi)容包括：緊張度、壓痛及反跳痛、肝臟觸診等。3．叩診：確定肝、脾等實(shí)質(zhì)器官的濁音界，有無叩痛、胃腸道充氣狀況、腹腔內(nèi)有無積液、積氣和包塊等。4．聽診：腹部聽診較少用，主要聽取腸鳴音。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括：腦神經(jīng)檢查、感覺功能檢查、運(yùn)動(dòng)功能檢查、神經(jīng)反射檢查、自主神經(jīng)檢查。神經(jīng)反射檢查包括：1.淺反射2.深反射3.病理反射4.陣攣5.腦膜刺激征04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)淺反射、深反射1．淺反射定義：刺激皮膚、黏膜引起的反射。包括：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足跖反射。反射結(jié)果描述：正常，用“反射存在”表示；病變，用“反射消失/遲鈍”表示。2．深反射定義：刺激骨膜、肌腱引起的反射。包括：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射。反射結(jié)果描述：與淺反射相同。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)病理反射、陣攣、腦膜刺激征3．病理反射：是指錐體束損害時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而出現(xiàn)的異常反應(yīng)。4．陣攣：出現(xiàn)深反射亢進(jìn)時(shí)，使相關(guān)肌肉處于緊張狀態(tài)，該群肌肉出現(xiàn)有節(jié)律地收縮運(yùn)動(dòng)稱陣攣，常見的陣攣有髕陣攣及踝陣攣。5．腦膜刺激征：腦膜病變或腦膜附近病變波及腦膜時(shí)，可刺激脊神經(jīng)根、使相應(yīng)的肌群發(fā)生痙攣，當(dāng)牽扯這些肌肉時(shí)，被檢者可出現(xiàn)防御反應(yīng)，此種現(xiàn)象稱為腦膜刺激征。如：病人去枕仰臥，兩腿伸直，醫(yī)生右手掌托其枕后，做被動(dòng)屈頸動(dòng)作，若有抵抗，則稱“頸項(xiàng)強(qiáng)直”。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)腦干腹面觀延髓腦橋中腦錐體04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)病理反射舉例Babinski征：受檢者仰臥，下肢伸直，檢查者手持患者踝部，用鈍頭竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾近跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陰性（正常反應(yīng)）：足趾屈曲。陽(yáng)性：拇趾背伸，余趾呈扇形展開。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)脊髓的被膜（橫切面）椎骨椎管硬脊膜外腔硬脊膜硬脊膜下腔蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔軟脊膜脊髓04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（七）生殖器、肛門和直腸檢查男性生殖器檢查包括：陰莖、陰囊、前列腺、精囊。女性生殖器檢查：通常由婦產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查。肛門和直腸檢查：一般采用視診和觸診，方法簡(jiǎn)單，但能為臨床提供有關(guān)體征。04診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

二、實(shí)驗(yàn)室檢查laborat