阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)影像診斷流程與規(guī)范

0ICSXXXXXX點(diǎn)擊此處添加中國標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)分類號(hào)DBXX阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)影像診斷流程與規(guī)范（報(bào)批稿）1本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件由河北省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（HeB/TC25）歸口。本文件起草單位：河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。本文件主要起草人：王勇、王哲、張暉、劉沖、武世超、郝清、王冉、安翠霞、王學(xué)義2阿爾茨海默病醫(yī)學(xué)影像診斷流程與規(guī)范本文件規(guī)定了阿爾茨海默病的影像學(xué)診斷依據(jù)、診斷原則。本文件適用于對阿爾茨海默病的影像學(xué)診斷及分級，以及臨床治療阿爾茨海默病后的療效評估。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范化引用文件3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件3.1阿爾茨海默病Alzheimer’sdisease一種起病隱匿、進(jìn)行性、不可逆的神經(jīng)退行性疾病,是最常見的癡呆類型（約占50%-75%），臨床特征主要為認(rèn)知障礙、精神行為異常和社會(huì)生活功能減退。3.2輕度認(rèn)知功能障礙mildcognitiveimpairment輕度認(rèn)知障礙，是介于正常衰老和癡呆之間的一種中間狀態(tài)，是一種認(rèn)知障礙癥候群。3.3正電子發(fā)射斷層顯像PositronEmissionComputerizedTomography是對從病人體內(nèi)正電子核素發(fā)射的γ射線進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)。3.4磁共振成像MagneticResonanceImaging利用較強(qiáng)的外部磁場與人體當(dāng)中的氫原子核，在特定射頻脈沖作用時(shí)產(chǎn)生的磁共振現(xiàn)象，對人體成像的一種檢查技術(shù)。4縮略語下列縮略語適用于本文件AD：阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease）MCI：輕度認(rèn)知障礙（mildcognitiveimpairment）PET：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PositronEmissionComputerizedTomography)MRI：磁共振成像（MagneticResonanceImaging）3Aβ:β-淀粉樣蛋白（amyloidβ-protein）5AD的影像學(xué)診斷5.1AD的病程5.1.1AD的病因AD相關(guān)神經(jīng)病理學(xué)改變最早可于典型癥狀出現(xiàn)前的15-20年發(fā)現(xiàn)，β淀粉樣蛋白(β-amyloid，Aβ)檢查陽性為AD的特征病理改變。5.1.2AD的發(fā)病階段AD依據(jù)臨床表現(xiàn)分為六個(gè)階段。第一階段：患者腦內(nèi)已有AD病理表現(xiàn)，但沒有任何臨床癥狀。第二階段：患者自我感覺記憶力較之前正常水平有持續(xù)下降（subjectivecognitivedecline，SCD），與急性事件無關(guān)，客觀檢查完全正常，或者僅有輕微下降（在人群常模1.0標(biāo)準(zhǔn)差范圍之內(nèi)）。第三階段：輕度認(rèn)知功能障礙（mildcognitiveimpairment，MCI）期。第四階段：輕度癡呆期。第五階段：中度癡呆期。第六階段：重度癡呆期，后四個(gè)階段均為有癥狀階段，前兩個(gè)節(jié)段稱為臨床前期。5.2AD的影像學(xué)檢查5.2.1顱腦影像學(xué)檢查可為AD臨床診斷提供重要的客觀支持證據(jù)。5.2.2顱腦影像學(xué)檢查包括顱腦CT、顱腦MR和顱腦PET，顱腦PET包括Aβ-PET和Tau-PET。5.3AD的生物學(xué)分期5.3.1AD的生物學(xué)標(biāo)志物關(guān)于影像學(xué)方面的生物標(biāo)志物分為三類。AD核心生物標(biāo)志物：包括反映Aβ積聚的生物標(biāo)志物（AAβ-PET）和tau病理生物標(biāo)志物（Ttau-PET）。其他神經(jīng)退行性疾病的非特異性生物標(biāo)志物：包括神經(jīng)元變性或損傷的生物標(biāo)志物（N結(jié)構(gòu)磁共振腦區(qū)萎縮；FDG-PET）。非AD病理生物標(biāo)志物：包括血管性腦損傷生物標(biāo)志物（V腦梗死，白質(zhì)高信號(hào)，血管周圍間隙擴(kuò)大）。5.3.2AD的診斷依據(jù)根據(jù)AD核心生物標(biāo)志物的異常，可明確做出AD的診斷。4只有經(jīng)過嚴(yán)格驗(yàn)證的生物標(biāo)志物（PET）才能用于臨床診斷目的。對截?cái)嘀蹈浇纳飿?biāo)志物測定值的解釋需審慎決定。AD的診斷應(yīng)基于生物標(biāo)志物陽性以及臨床癥狀兩方面，不能僅憑生物標(biāo)志物陽性即做出患者AD的診斷。根據(jù)異常生物標(biāo)志物的存在情況，將AD分為a、b、c和d四個(gè)生物階段。.1a:Aβ-PET檢查陽性。.2b：tau-PET內(nèi)側(cè)顳葉局部陽性。.3c:tau蛋白從內(nèi)側(cè)顳葉局部向新皮層擴(kuò)展，程度中等。.4d：新皮層廣泛彌漫tau陽性，具體影像學(xué)檢查流程見圖8。6影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)6.1MRI評估6.1.1內(nèi)側(cè)顳葉萎縮(MTA)AD的主要特征為，尤其是海馬、內(nèi)嗅皮層及杏仁核的萎縮。海馬萎縮的影像學(xué)評估是AD診斷及鑒別診斷的首選方法，MRI是主要手段。MTA評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：0分，沒有萎縮；1分，僅有脈絡(luò)膜裂增寬；2分，同時(shí)伴有側(cè)腦室顳角擴(kuò)大；3分，海馬體積中度縮小（高度下降4分，海馬體積重度縮小。影像表現(xiàn)見圖1。6.1.2全腦皮層萎縮（GCA）量表評估全腦皮層萎縮依嚴(yán)重程度分為0-3級，標(biāo)準(zhǔn)如下：0級沒有皮層萎縮，無側(cè)腦室增大；1級輕度皮層萎縮，腦溝增寬或輕度側(cè)腦室增大；2級皮層中度萎縮，腦回體積變小或中度側(cè)腦室增大；3級重度皮層萎縮，腦回體積變小，“刀片樣萎縮”或重度側(cè)腦室增大?；贕CA的視覺評估研究證實(shí)AD患者全腦萎縮程度評分顯著高于健康老年人。影像表現(xiàn)見圖6.1.3頂葉萎縮評分（KoedamScore）0分：無萎縮；1分：后扣帶溝和頂枕溝輕度擴(kuò)大，頂葉和楔前回輕度萎縮；2分：后扣帶溝和頂枕溝明顯擴(kuò)大，頂葉和楔前回明顯萎縮；3分：晚期萎縮伴后扣帶溝和頂枕溝顯著擴(kuò)大，頂葉和楔前回刀鋒樣萎縮。6.1.4腦白質(zhì)病變評定方法：大腦白質(zhì)病變Fazekas直觀評分量表評估，早期AD所致的腦白質(zhì)病變主要為額葉、顳葉等白質(zhì)纖維級胼胝體壓部的改變。Fazekas直觀評分量表（0-3分），一般在橫斷面FLAIR或T2WI序列上評價(jià)，其評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分沒有或僅有1個(gè)白質(zhì)高信號(hào)斑點(diǎn)；1分多個(gè)白質(zhì)高信號(hào)斑點(diǎn)；2分病灶開始融合（橋形成）；3分融合成大的病灶。影像表現(xiàn)見圖3。6.2Aβ-PET評估56.2.1Aβ-PET顯像特點(diǎn)及評估原則腦內(nèi)Aβ的沉積模式更趨于平均，在不同疾病和不同發(fā)展過程中缺乏顯著的分布模式差異，因此，PET顯像僅提供對腦內(nèi)Aβ沉積為陰性或陽性的全局二元判斷結(jié)6.2.2Aβ-PET圖像閱讀規(guī)范橫斷位閱片時(shí)，應(yīng)按照自下而上的順序，從小腦開始，隨后依次觀察顳葉、枕葉、額葉直至頂葉；如遇疑難病例再觀察冠狀位和失狀位以尋找相應(yīng)判斷依據(jù)。6.2.3Aβ-PET典型的Aβ陰性影像學(xué)表現(xiàn)大腦灰白質(zhì)攝取間存在顯著對比，即灰質(zhì)低攝取而白質(zhì)則保留正常的高攝取。大腦灰質(zhì)典型陰性征象包括：“山脊征”“凸透鏡征”“鉆石征”“卡通手征”以及“冬樹征”。影像表現(xiàn)見圖4-1、圖4-2。6.2.4Aβ-PET典型的Aβ陽性影像學(xué)表現(xiàn)因灰質(zhì)攝取增高而導(dǎo)致的灰白質(zhì)攝取對比明顯減弱。典型陽性征象包括“平原征”“親吻征”以及“夏樹征”。影像表現(xiàn)見圖5-1、圖5-2。6.3tau-PET評估tau-PET顯像特點(diǎn)正常腦質(zhì)無顯像劑沉積，AD異常沉積最早發(fā)生于內(nèi)嗅皮層，在MCI階段向邊緣系統(tǒng)擴(kuò)散沉積，在AD階段擴(kuò)散至新皮層，累及海馬、杏仁體、扣帶回后部、頂葉及頂葉等，逐漸達(dá)到全腦彌散性tau蛋白沉積。影像表現(xiàn)見圖6。6.4FDG-PET評估雙側(cè)顳葉和頂葉FDG代謝降低，為AD早期診斷提供依據(jù)。AD患者典型的FDG-PET影像學(xué)表現(xiàn)為顳頂區(qū)、后扣帶回皮質(zhì)和楔前葉葡萄糖代謝降低。影像表現(xiàn)見圖7。7AD的鑒別診斷7.1鑒別診斷的依據(jù)：臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)級分子生物標(biāo)志物等。7.2需和AD鑒別的主要疾?。貉苄园V呆（VaD）、額顳葉變性（FTLD）、路易體癡呆（DLB）、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）及帕金森病癡呆（PDD）。7.3VaD7.3.1VaD的定義：指腦血管病變引起腦損傷所致的癡呆。7.3.2VaD的發(fā)病機(jī)制：腦血管病的病灶涉及額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)，或病灶損害了多個(gè)腦功能區(qū)，導(dǎo)致記憶、注意、執(zhí)行能力和語言等高級認(rèn)知功能嚴(yán)重受損。7.3.3VaD的分型：分為3種類型。多梗死性癡呆：多常見類型，為腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管區(qū)多發(fā)梗死所致的癡呆。關(guān)鍵部位梗死性癡呆：與高級皮層功能有關(guān)的關(guān)鍵部位梗死所致的癡呆，如雙側(cè)丘腦、海馬內(nèi)側(cè)顳葉下角、顳枕葉聯(lián)合區(qū)等部位。6小血管病性癡呆：以腔隙性梗死、局灶和擴(kuò)散的白質(zhì)缺血性病變、血管周圍間隙增多和微出血為主要表現(xiàn)的癡呆，如CADASIL、腦淀粉樣變性等。CT和MRI在VaD的診斷及鑒別診斷中可以提供血管病變的證據(jù)，如卒中病灶的部位、體積及白質(zhì)病變的程度等。當(dāng)臨床表現(xiàn)符合AD特征，MRI提示海馬和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮及血管性病變導(dǎo)致的認(rèn)知障礙證據(jù)同時(shí)存在時(shí)，稱混合性癡呆。7.4FTLD7.4.1FTLD的分型主要分為兩種亞型。以社會(huì)功能和人格進(jìn)行性失語（PPA），臨床上與AD鑒別診斷存在困難。FTLD的主要影像特點(diǎn)為顯著非對稱性的左側(cè)外側(cè)裂周圍萎縮或不對稱性的前顳葉萎縮。除雙側(cè)不對稱性額顳葉萎縮外，從顳葉前部到后部的漸變萎縮也是FTLD的顯著特點(diǎn)，在MRI上多表現(xiàn)為典型的刀片樣萎縮。進(jìn)一步按照亞型分析，與AD相比，bvFTD具有明顯右側(cè)顳葉和右側(cè)顳葉偏側(cè)性萎縮，而PPA具有左側(cè)顳葉和枕葉中回偏側(cè)性萎縮，這些特征與微管結(jié)合蛋白陽性(FTD-tau)和TDP-43在腦內(nèi)選擇性沉積有關(guān)，這種FTLD亞型腦萎縮模式的研究可以顯著提高對神經(jīng)變性疾病的鑒別診斷水平。7.5DLB7.5.1DLB的定義：是一種較常見的慢性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)以波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙、帕金森綜合征和以視幻覺為突出表現(xiàn)的精神癥狀為特征。7.5.2CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦萎縮。與VaD、AD相比，CT和MRI上內(nèi)側(cè)顳葉無明顯萎縮對DLB有診斷意義。7.5.3后扣帶回的神經(jīng)元標(biāo)志物（NAA）在鑒別向DLB或AD轉(zhuǎn)化的輕度認(rèn)知障礙（MCI）中，敏感性和特異度分別可達(dá)80%、89%，是預(yù)測MCI癡呆轉(zhuǎn)化的有效指標(biāo)。。7.5.4枕葉皮層代謝減低，海馬區(qū)代謝無明顯減低，且后扣帶回皮層的代謝相對保留（扣帶島征）。7.5.5病理檢查發(fā)現(xiàn)路易小體是確診的必備條件。7.6CBD7.6.1CBD的定義：是一種罕見的慢性進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要累及皮層和基底神經(jīng)節(jié)，典型臨床表現(xiàn)為不對稱的肌強(qiáng)直、肌張力障礙、肢體失用、失語、異己體綜合征以及認(rèn)知和行為障礙。7.6.2MRI一般表現(xiàn)為不對稱性額頂葉皮質(zhì)萎縮及側(cè)腦室擴(kuò)大。7.6.3臨床癥狀（如一側(cè)肢體不靈活等）對側(cè)的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)明顯萎縮及FLAIR上出現(xiàn)額頂葉皮質(zhì)下白質(zhì)高信號(hào)可能是CBD特有的表現(xiàn)，且無明顯異常信號(hào)的大腦腳不對稱萎縮也是CBD患者的一大特征。7AD的鑒別診斷78AD的影像評估注意事項(xiàng)8.1Aβ和tau的生物標(biāo)志物可明顯提高AD診斷的準(zhǔn)確性、有效預(yù)測SCD或MCI向癡呆的轉(zhuǎn)化。8.2對于早期或鑒別診斷有困難的患者，以及未來考慮應(yīng)用疾病修飾治療藥物的情況下，推薦PET進(jìn)行Aβ和tau生物標(biāo)志物的檢測-定性診斷。8.3MRI/CT對于AD的診斷、鑒別診斷和病情評估均可提供幫助，推薦應(yīng)用規(guī)范流程篩查，具體影像學(xué)檢查流程見圖9。圖1MTA分級方法（0-4分）：0分，沒有萎縮；1分，僅有脈絡(luò)膜裂增寬；2分，同時(shí)伴有側(cè)腦室顳角擴(kuò)大；3分，海馬體積中度縮?。ǜ叨认陆担?；4分，海馬體積重度縮小。8圖2全腦皮層萎縮（GCA）量表評估全腦皮層萎縮左上圖：0級，沒有皮層萎縮，無側(cè)腦室增大；右上圖：1級，輕度皮層萎縮，腦溝增寬或輕度側(cè)腦室增大；右下圖：2級，皮層中度萎縮，腦回體積變小或中度側(cè)腦室增大；左下圖：3級，重度皮層萎縮，腦回體積變小，“刀片樣萎縮”或重度側(cè)腦室增大。9圖3Fazekas白質(zhì)病變評分示意圖左上圖：沒有或僅有1個(gè)白質(zhì)高信號(hào)斑點(diǎn)（0分）；右上圖：多個(gè)白質(zhì)高信號(hào)斑點(diǎn)（1分）；左下圖：病灶開始融合（2分）；右下圖：融合成大的病灶（3分）。圖4-1β-淀粉樣蛋白PET陰性影像學(xué)表現(xiàn)圖4-2β-淀粉樣蛋白PET陰性影像學(xué)表現(xiàn)圖5-1β-淀粉樣蛋白PET陽性影像學(xué)表現(xiàn)圖5-2β-淀粉樣蛋白PET陽性影像學(xué)表現(xiàn)圖6-1tau-PET陽性影像學(xué)表現(xiàn)圖6-2tau-PET陽性影像學(xué)表現(xiàn)圖7ADFDG-PET影像學(xué)表現(xiàn)懷疑阿爾茲海默病的患者!AβPET陽性+tauPET新皮層高度攝取AβPET、tauPETAβPET陽性+tauPET新皮層高度攝取AβPETAβPET陽性AβPET陽性+tauPET新皮層中等攝取AβPETAβPET陽性+tauPET內(nèi)側(cè)顳葉陽性D期AD期A期B期圖8阿爾茨海默病的分期懷疑阿爾茨海默病的患者!病史、體檢、顱腦CT/MRI平掃可能AD可能AD各種類型癡呆其他疾病結(jié)構(gòu)MRI/CT、FDGPET 進(jìn)一步檢查、治療AβPET/tau蛋白成像鑒別出AD 初步診斷阿爾茨海默病 FDGPET結(jié)構(gòu)MRI/CTAβPET/tau蛋白成像 鑒別診斷、嚴(yán)重程度評價(jià)、分期和病程監(jiān)測圖9阿爾茨海默病的影像學(xué)檢查流程參考文獻(xiàn)[1]韓瓔.阿爾茨海默病MR檢查規(guī)范中國專家共識(shí)[J].中華放射學(xué)雜志,2019,(第8期)：635-641[2]張曼,王培昌,張躍其.阿爾茨海默病檢驗(yàn)診斷報(bào)告模式專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,(第14期)：1080-1082.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)質(zhì)量控制與安全工作委員會(huì),中國腦成像聯(lián)盟.阿爾茨海默病腦MRI標(biāo)準(zhǔn)化采集與分析中國腦成像聯(lián)盟專家共識(shí)[J].中華放射學(xué)雜志,2022,(第2期)：127-135.[4]楊青,賈杰.阿爾茨海默病相關(guān)指南及專家共識(shí)解讀——全周期康復(fù)新視角[J].中國醫(yī)刊,2021,(第1期)：22-27.[5]淀粉樣蛋白PET腦顯像技術(shù)規(guī)范專家共識(shí)[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2020,(第12期)：736-742[6]北京認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì),上海醫(yī)師協(xié)會(huì)老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分會(huì).非癡呆人群淀粉樣蛋白正電子發(fā)射斷層顯像掃描臨床研究結(jié)果披露過程的中國專家共識(shí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2021,(第7期)：822-827.[7]張龍江,盧光明.規(guī)范應(yīng)用MRI技術(shù)，提高阿爾茨海默病臨床診療水平[J].中華放射學(xué)雜志,2019,(第8期)：633-634.[8]JackCRJr,AndrewsJS,BeachTG,etal.RevisedcriteriafordiagnosisandstagingofAlzheimer’sdisease:Alzheimer’sAssociationWorkgroup.AlzheimersDement.PublishedonlineJune27,2024:10.1002/alz.13859.[9]田金洲，解恒革，王魯寧，王蔭華，王華麗，時(shí)晶，秦斌，樊東升，倪敬年，孫永安.中國阿爾茨海默病癡呆診療指南(2020年版)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2021,40(3)：269-283.[10]田金洲，時(shí)晶.阿爾茨海默病的中醫(yī)診療共識(shí)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志.2018,38(5)：523-529.[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)磁共振學(xué)組北京認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì).阿爾茨海默病MR檢查規(guī)范中國專家