普外護理查房

普外護理查房內容概要病史匯報1護理體檢2護理診斷及措施3健康疾病相關知識4疾病進展5討論6一般資料姓名：高宗俊性別：男職業(yè)：務農民族:漢族年齡：72歲婚姻：已婚既往史：右肝切除+膽囊切除術家族史：無入院時間：2016-05-2016：47min入院診斷：1、肝破裂術后切口感染伴切口疝2、肺部感染3、胸腰椎骨折4、下肢血管栓塞5、低蛋白血癥主訴：肝切除術后2月病史匯報入院情況患者，男性，72歲，系"肝切除術后2月"入院，患者2月前因肝破裂在縣中醫(yī)院行右肝切除+膽囊切除，術后轉入安慶市立醫(yī)院ICU治療，因切口感染及肺部感染再次轉至安醫(yī)二附院治療，經對癥治療后患者一般情況差，要求出院轉至我院治療。來時測T：37.5℃P：86次／分R：20次／分BP：112/68mmg，神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)差，眼瞼結膜稍蒼白，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，胸廓無畸形，胸部壓痛陽性，可觸及骨摩擦音，右側胸腔可見一引流管接雙引流袋，引流管內黃色滲液，左側胸腔引流管接引流瓶，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。病史匯報腹膨軟，腹部見L型減張切口，切口內見引流條伴有滲液，切口皮膚紅腫，右下腹切口處可見一包塊，可還納，腹壁皮膚缺損。右下肢腫脹，彈力襪加壓，呈凹陷性水腫，右下腿可見一竇道，臀部紅腫，骶尾部可見一約1×1cm和1×0.5cmⅡ期壓瘡。ADL評分:35分Morse評分:35分管道滑脫評分:11分Braden評分:14分入院情況病史匯報診療經過入院后予以完善相關檢查，止咳化痰，抗炎、護肝、營養(yǎng)支持補液等對癥治療予以切口換藥，加強翻身，壓瘡處予以潰瘍貼覆蓋監(jiān)測生命體征，密切觀察病情變化，加強巡視及床邊防護輔助檢查輔助檢查2016.5.23CT示：1、腹膜炎2、提示回盲部腸套疊可能3、腹腔積液4、肝硬化、脾大5、右腎包膜下積液吸收后改變6、兩肺炎性改變7、兩側胸腔積液引流術后8、右側多發(fā)肋骨骨折輔助檢查2016.5.24腹部彩超示：血吸蟲肝損害右側腹腔局限性積液雙下肢彩超示：雙下肢動脈硬化伴斑塊形成護理體檢護理診斷、措施及評價護理問題1.清理呼吸道低效：與患者體弱，咳嗽無力有關

2.營養(yǎng)失調低于機體需要量：與攝入不足、低蛋白血癥有關3.舒適的改變疼痛：與手術切口及患者的耐受性有關4.皮膚完整性受損：與長期臥床有關5.有管道滑脫的危險：與留置各管道有關

6.活動無耐力：與手術創(chuàng)傷有關7.并發(fā)癥切口感染肺部感染雙下肢靜脈血栓8.焦慮：與對疾病知識不了解，擔心疾病預后有關9.潛在并發(fā)癥肺栓塞、腹腔膿腫、膽漏、便秘。

一、清理呼吸道低效病人體弱，咳嗽無力護理目標：患者呼吸正常護理措施：1）保持室內適宜的溫度與濕度，使病人呼吸通暢2）教會并指導患者有效咳嗽排痰3）定時協(xié)助患者翻身拍背4）遵醫(yī)囑予以霧化吸入護理評價：患者呼吸正常二、營養(yǎng)失調低于機體需要量與攝入不足、低蛋白血癥有關護理目標：營養(yǎng)得到改善護理措施：1）遵醫(yī)囑予以腸內營養(yǎng)液口服

2）盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵病人少食多餐3）遵醫(yī)囑予以脂肪乳、氨基酸、白蛋白，血漿等靜脈營養(yǎng)支持4）觀察患者有無心律失常、抽搐、頭暈、冷汗等異常變化并及時報告醫(yī)生處理。5）嚴密監(jiān)測各項生化指標。6）加強口腔護理，保持口腔清潔，以增進食欲7）遵醫(yī)囑予以脫水利尿劑

護理評價：5.25號檢查化驗指標白蛋白35.1g/L。三、舒適的改變--疼痛與手術傷口及患者的耐受性有關護理目標：患者疼痛感減輕護理措施：1）分散患者注意力，以減輕疼痛2）保持床單元清潔、干燥、幫助患者去舒適臥位3）各項護理操作集中進行，操作時動作應輕柔4）及時更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激5）提供安靜舒適的環(huán)境6）心理護理7）囑患者咳嗽時用手按壓傷口，腹帶加壓護理評價：患者無明顯疼痛感四、皮膚完整性受損與患者長期臥床有關護理目標：帶入壓瘡愈合，不發(fā)生新的壓瘡護理措施：1）使用氣墊床，骨隆突處墊軟枕2）壓瘡處用潰瘍貼，必要時換藥3）保持床單元清潔、整齊、干燥4）定時協(xié)助患者翻身，避免局部皮膚長期受壓5）加強機體營養(yǎng)，促進組織修復，提高抵抗力6）病人大小便后用溫水擦凈7）建立床頭翻身卡護理評價：暫未發(fā)生新的壓瘡

五、有管道滑脫的危險與留置各種管道有關

各護理目標：各管道均引流通暢，顏色、量和性質均在正常范圍內，無管道滑脫發(fā)生。護理措施：1）妥善固定各引流管，定時擠壓，防止管道扭曲，反折2）做好管道標識3）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質、量4）嚴格交接班5）更換引流袋時，嚴格無菌操作6）PICC每周換藥一次7）給患者及家屬講解各管道的重要性護理評價：1）5.24號左側胸引管移位，予以拔除2）5.25號拔除右側胸引管

六、活動無耐力與手術創(chuàng)傷有關護理目標：病人能完成簡單的日常生活。護理措施：1）評估病人目前的活動程度和休息方式2）指導和協(xié)助病人進行日常生活自理，鼓勵其盡可能做力所能及的事3）鼓勵和協(xié)助病人適當下床活動4）患者日常生活用品及呼叫器放在患者易取處護理評價：病人能在家屬的幫助下如廁七、并發(fā)癥切口感染肺部感染雙下肢靜脈血栓護理目標：并發(fā)癥得到合理的控制護理措施：1）加強切口換藥，保持周圍皮膚清潔干燥2）嚴格執(zhí)行無菌操作技術3）遵醫(yī)囑予以抗感染等藥物治療4）定時協(xié)助翻身、拍背、指導有效咳嗽5）雙下肢穿彈力襪6）利伐沙班15mg口服BiD（用藥期間需監(jiān)測凝血功能）7)定期復查雙下肢彩超護理評價：各并發(fā)癥得到有效的控制八、焦慮與對疾病知識不了解，擔心疾病預后有關護理目標：病人焦慮情緒得到緩解，積極配合治療護理護理措施：1）多與病人溝通，了解其心理顧慮，鼓勵病人

戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情

2）提供舒適的環(huán)境，減少不必要的外界刺激。3）與患者一起制定康復的重點目標，回顧取得的進步，增強信心4）用通俗易懂的語言向病人解釋治療護理過程

，減輕其焦慮。護理評價：患者心情較前好轉。九、潛在并發(fā)癥肺栓塞、腹腔膿腫、膽漏、便秘護理目標：無新的并發(fā)癥發(fā)生護理措施：1）鼓勵患者半臥位,有利于引流；2）保持引流管通暢,定時擠壓；注意引流量3）加強營養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗生素治療；4）密切觀察體溫、白細胞計數(shù)變化。5）觀察引流管周圍有無滲液,及時更換引流管口敷料,保持干燥。6）禁止家屬按摩患肢體7）多飲水，保持大便通暢，避免用力大便，必要時可用適量的緩瀉劑護理評價：暫未發(fā)生新的并發(fā)癥健康教育1.指導患者對治療樹立信心，康復期間保持良好的情緒，使生活有規(guī)律、配合適當鍛煉，促進身心康復。

2.遵醫(yī)囑按時服藥治療，按規(guī)定完成預定療程。

3.注意營養(yǎng)，多吃富含優(yōu)質蛋白的食物和新鮮蔬菜、水果等，食物以清淡、易消化為宜。4.避免便秘，可用適量的緩瀉劑，保持大便通暢。5.病人應多休息，如體力許可，可適當活動。6.禁用對肝臟有損害的藥物，定期復查肝功能。7.定期復查雙下肢彩超及凝血功能。

相關知識肝臟解剖定義肝破裂（liverrupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質撕裂或挫傷。

肝臟位于右側膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。

肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。肝破裂病理生理關于肝損傷的分級方法，目前尚無統(tǒng)一標準。1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法：Ⅰ級：血腫：包膜下，<10%表面面積

裂傷：包膜撕裂，實質裂傷深度<1cmⅡ級：血腫：包膜下，10%-50%表面面積，血腫直徑<10cm

裂傷：包膜撕裂，實質深度1-3cm，長度<10cmⅢ級：血腫：包膜下,>50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動性出血；實質內>10cm或仍在擴張；裂傷深度>3cmⅣ級：血腫：實質內血腫破裂伴活動性出血

裂傷：實質破裂，<50%肝葉受累Ⅴ級：裂傷：實質破裂，>50%肝葉受累

血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支Ⅵ級：血管：肝撕脫。國內常用通常采用的損傷分級法：Ⅰ級：肝裂傷深度不超過3cmⅡ級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2-3級分支Ⅲ級或中央區(qū)傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷肝外傷的病理分類①肝破裂：肝包膜和實質均裂傷

②包膜下血腫：實質裂傷但包膜完整

③中央型裂傷：深部實質裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫臨床表現(xiàn)1、失血性休克表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術室死亡的主要原因。2、腹膜炎絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。輔助檢查

診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術實驗室檢查B超X線血常規(guī)顯示紅細胞、血紅蛋白、紅胞比細容等明顯下降，白細胞計數(shù)可有不同程度升高陽性率均可達90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內出血的診斷。如能抽出不凝的血液，即為陽性。診斷肝破裂的首選方法CT檢查確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結構是否正常、有無出血及滲出確定是否存在骨折什么是竇道竇道概述竇道（sinus）、瘺管(fistula)，由組織壞死后形成的只開口于皮膚黏膜表面的深在性盲管稱為竇道；連接兩個內臟器官或從內臟器官通向體表的通道樣缺損稱為瘺管?！掇o?！罚焊]道，又稱竇，為組織與體表相溝通的不正常管道，不與體內空腔臟器相溝通，大多由感染后引流不暢或異物遺留造成，也可為先天性。而《中醫(yī)外科學》五版教材在“分類釋義”中說，竇道“指深部組織通向體表的病理性盲管，一般只具有1個外口。在外口部均有膿水經久淋漓不止”。病因竇道形成的主要原因是細菌侵犯了骨與軟組織，引起骨與軟組織幾乎是同時出現(xiàn)在局部具有持續(xù)性慢性炎癥的一種表現(xiàn)形式。這些細菌或由其所引起患部的各種致炎介質又持續(xù)性刺激著周圍軟組織而引起應激反應（病患部軟組織為骨組織的貼合圍縮作用）使大量膿性分泌物引流不暢，被迫首先在深部軟組織內迂回破壞，形成竇道。治療在慢性骨炎（包括：骨髓炎、骨結核、化膿性關節(jié)炎、硬化性骨髓炎等）的治療中，在竇道的處理中應注意：（1）注意竇道的形狀：如竇道是里腔大外口小，還是外口大里腔小，是單純性的，還是復雜性的，是丁字型的還是7字型，或者是蚯蚓型、貫通型以及深淺寬窄等。（2）注意竇道的通向：是起自骨實質還是骨髓腔，或者是來自骨松質流注性的膿液排放入軟組織內所形成。（3）注意區(qū)別竇