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醫(yī)療價格居高不下的原因與對策醫(yī)療價格居高不下的原因與對策陳全明一近年來,醫(yī)療費用的上漲,成為社會發(fā)展而臨的巨大挑戰(zhàn)。無論發(fā)達國家,還是發(fā)展中國家。都被這一問題所困擾。其共性的原因有四點:一是疾病譜的變化,腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等耗資大、病程長的疾病的發(fā)病率旱上升趨勢;一是人口老齡化速度加快,而老年人人均耗費的醫(yī)藥費和護理費一般是中青年的3~4倍;三是科技含錄密集的新興高效藥物和檢測設備的不斷涌現(xiàn),使診療費用有較大幅度提高;四是隨著人們生話水平提高,對醫(yī)療保健消費提出了更多更高的要求。從某種意義上講。由上述原因導致的醫(yī)療消費價格提高是社會發(fā)展的必然結果。然而,從我國情況看,醫(yī)療消費價格略高。除了這此共性因素外,還有醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生制度、藥品經營制度等方而體制性弊端在綜合起作用?;ㄥX不多)。國家雖然在預算撥款方而卡住了醫(yī)院省下了一筆錢,但卻又讓醫(yī)院通過“大處方”、“高檢查”以及其他方式從勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療等方而撈了回去。近年來,醫(yī)療保險費用支出的直線上升與這種“前門進則,后門失盜”的資金流失過程有直接的關系。(三)藥品生產和銷竹缺乏有力的監(jiān)督和答理,成為藥價飆升的又一原因“黃金有價藥無價”。藥品所具有的救死扶傷的功能,使其成為一種特殊的商品。國家應對其生產和銷售采取特殊政策予以管理和監(jiān)督。但是,若干一年來許多地區(qū)瞄準藥品中相當部分為公費消費這一特點。不答社會需求如何、不答是否具備生產條件,大大小小的中西藥制藥廠一擁而上,致使所增加的生產能力超過需求水平。廠家為了促銷,競相以折扣、讓利以及宣傳費、廣告費、處方費、勞務費等各種名義給予購藥單位和個人高額回扣;甚至為購藥品的單位和個人購買各種商品、報銷各種開支或提供吃、喝、游、玩等方式進行賄賂。加大了藥品的銷售價格。此外,許多藥品生產廠家把日用生話品作為藥品包裝,借以提高藥價,擴大銷路。如保溫杯裝沖劑,高壓鍋裝中成藥等,致使一此醫(yī)院和醫(yī)療保險享受者僅僅為得一實用的精美包裝而進藥和開藥?!百I杖還珠”,包裝到手,藥即倒掉,浪費極大。物價局規(guī)定,醫(yī)院賣藥有15%一25%的藥品加成收入,其中,西藥10%一20%,中藥15%一25%。在理論上,加成的日的是用于醫(yī)院答理存貨,防止腐壞等開支。但在實際上許多藥品的進銷差價高達30%左右。超規(guī)定加成,又一次增大了藥品的價格。凡此種種,等于是各級財政和企業(yè)勞保醫(yī)療基金補貼了醫(yī)療業(yè)和制藥下業(yè)。通過“回扣”、“搭配”、“包裝”等方式獲得的非正常高額利潤相當部分也進入了個人腰包。伯得強調指出的是,進口和三資企業(yè)生產的藥品價格比療效大致相同的國產藥價高出5~6倍,有的甚至要高幾十倍。按照我國目前的消費水平,進口藥品的價格是普通消費者消費不起的。然而.事實卻出乎人們的預料。70年代,我國每年進口藥品金額為2000~3000萬美元,1985年達7764萬美元,1990年上升到39527萬美元,1994年則高達71632萬美元。目前,進口藥品已占有我國醫(yī)藥市場大約22%的份額。如果加上潮水般涌進來的走私藥品,情況則更為驚人。進口藥品的生產經營者看準了我們醫(yī)藥行業(yè)“回扣風”與公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的弊端,以高利潤、高回扣的“雙高”策略推銷其產品,在中國醫(yī)藥市場上幾乎“所向無敵”。據(jù)北京市衛(wèi)生局物價處調查,北京一些醫(yī)院使用“三資”企業(yè)生產及進口的藥品已達98%以上。從長期來看.醫(yī)療保險費用很可能使它所耗費的國民收入的比重迅速上升到不可接受的程度。全國享受醫(yī)療保險的人只占總人口的百分之十幾,卻消耗了大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源。醫(yī)療衛(wèi)生單位強大的特權也很可能發(fā)展到難以控制的程度。作為一個逐漸老齡化、口益城市化以及慢性病負擔口益沉重的人口總體,它將對衛(wèi)生保健系統(tǒng)和醫(yī)療保險系統(tǒng)形成更大的經濟壓力,并使費用進一步攀升。二解決上述問題的主體思路是進行醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生制度、藥品經營制度等相關體制的綜合配套改革。(一)界定與醫(yī)療保健服務相關的各利益主體的關系世界各國的醫(yī)療保健基本上分屬“公益福利型”或“經營型”兩大類。依抓我國國情,應把二者結合起來,隨著市場體系完善和醫(yī)療保險覆蓋而的擴大,逐步擴大“經營型”醫(yī)療機構的比重。在改革起步階段,可考慮讓大醫(yī)院率先進入市場,把大醫(yī)院作為一種微利或低利的經營性企業(yè)來辦,取消對其撥款和補貼,讓其自負盈虧,二者之間形成監(jiān)督和被監(jiān)督的關系。這一舉措可以降低醫(yī)院的壟斷性,使其在同行業(yè)競爭中降低醫(yī)療消費價格,提高服務質量。大醫(yī)院改為低利或微利經營性企業(yè)之后,財政給這此醫(yī)院的補貼資金可以省下,這筆資金除一部分用于衛(wèi)生基礎設施建設、衛(wèi)生環(huán)境改善、衛(wèi)生科技人才培養(yǎng)和流行病預防外,還可以投入一部分到基層醫(yī)院,以改善人民群眾的基木醫(yī)療條件。以此為基本利益關系的界定為出發(fā)點,在醫(yī)院與醫(yī)療保險機構之間是一種商業(yè)契約關系,醫(yī)療保險機構可以同醫(yī)院簽門有關合同,委托其為醫(yī)療保險享受者提供服務。在醫(yī)療的單位與醫(yī)療保險享受者之間則完全是交付費用和提供服務的等價交換關系。(二)進一步完善個人帳戶醫(yī)療儲蓄基金與大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金相結合的醫(yī)療保險模式,強化醫(yī)患雙方的費用約束機制1、每一個有下作的人,包括個體業(yè)主,都要按照法律要求建立醫(yī)療儲蓄個人帳戶。個人醫(yī)療儲蓄的繳納率根據(jù)年齡不同,占工資收入的不同比例。企業(yè)為職下繳納的醫(yī)療保險費用列入生產成本??梢园聪慢g或年齡實行不同的祟進費率。繳納率分布在一個彈性區(qū)間,其上限的確定是為避免過度積壓醫(yī)療儲蓄余額,從而產生不必要的支出;其下限的確定是為了保證支付。并且,個人帳戶醫(yī)療儲蓄金的提取也是有限額的,以防止帳戶的所有者過度使用醫(yī)療儲蓄金。個人帳戶醫(yī)療保險儲蓄不能支付的過高開支,可以由大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金承擔。大病統(tǒng)籌的運作方式由社會保險統(tǒng)籌機構按照“以支定收,略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支。費用仍由企業(yè)與職下分攤,個人負擔部分要按照年齡實行祟進費率。2、個人帳戶醫(yī)療儲蓄與社會統(tǒng)籌帳戶平行設計、分帳管理、各自獨立運作、獨立核算。3、實行“三段式”付費制,加大個人責仃。(1)醫(yī)療保險享受者的就診費用肖先從個人帳戶中支付;(2)不足支付時,個人全額自付;(3)金額支付超過本人的工資一定比例部分(如5%或10%),由大病統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人按比例支付,個人負擔比例隨費用升高而降低。4、確定基本醫(yī)療的范圍,避免因個別高額醫(yī)療費用造成醫(yī)療保險基金“出險”而危及絕大多數(shù)職工的基本醫(yī)療。大病統(tǒng)籌基金使用范圍以醫(yī)學上劃分的大病原則和規(guī)定花費的醫(yī)療費為準。一些先天性疾病、精神病、美容整形或生育等的費用應排除在大病統(tǒng)籌范圍之外,以避免成為費用支出的“黑洞”。5、擴大醫(yī)療保險的覆蓋面。醫(yī)療保險由覆蓋國有企事業(yè)單位職下為主,逐步擴大到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員,包括私營企業(yè)職下、集體企業(yè)職下、三資企業(yè)的中方員工、個體工商戶和自雇人員等,充分體現(xiàn)社會化原則;公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的新制度和政策同步改革,保險費用的籌集方式和基本結構要統(tǒng)一,但經費使用可以分別獨立核算;對“特診”患者也實行上述改革措施,但給其以較高的醫(yī)療補貼。避免診療和用藥方而的相互攀比以及醫(yī)療費用在不同醫(yī)療保險制度卜的正常轉移。以上籌資模式和支付方式改革的基點在于提高個人的自我保險意識和責任感??梢韵胂?,當人們發(fā)現(xiàn)自己所花的每分錢都基本來自自己的腰包時,他們會非常謹慎地選擇自己真正需要的醫(yī)療服務,當然,這種籌資機制井不意味著醫(yī)療保健費用的轉嫁,實際上無論費用由誰支付,最后,總歸還是老百姓的錢,只是運作方式朝著公平分配和杜絕、減少浪費的方向發(fā)生了變化而已。(三)綜合運用行政手段和市場力量調控醫(yī)療保險服務,配套進行醫(yī)療衛(wèi)生制度和藥品經營制度改革1、實行基本醫(yī)療服務項目準入制度。以保證常見病、多發(fā)病的基木醫(yī)療為標準,由政府直接控制醫(yī)療保險服務的范圍及水平,未進入基本醫(yī)療目錄中的醫(yī)療服務項日和藥品不得列入醫(yī)療保險的診療處方,遏制醫(yī)療保險服務中的高消費。2、實行基本醫(yī)療服務項目及藥品的統(tǒng)一定價制度。醫(yī)療價格由政府確定,不能由市場供需自然形成。3、建立醫(yī)療保險服務承辦資格認證和年審制度,形成開放型定點,患者可持醫(yī)療保險卡在取得醫(yī)療保險服務資格的任何一家計算機聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院、藥品供應機構自由地就醫(yī)購藥,并建立健全對醫(yī)療保險就診單據(jù)和處方的審核制度、監(jiān)答制度和醫(yī)療服務的患者評議制度。4、實行醫(yī)、藥、檢的分業(yè)答理,調整醫(yī)療服務市場上各主體的利益關系。醫(yī)院和醫(yī)生要應靠醫(yī)術獲利,而不能靠賣藥賺錢。國家應適當提高醫(yī)療、診斷費用。同時,對藥品實施嚴格的質量監(jiān)督和價格監(jiān)督,國家可以考慮對藥品實行專賣制度。嚴格控制從國外進口醫(yī)療設備、儀器和藥品的數(shù)錄及種類,嚴厲打擊進口藥品的走私以及藥品經銷中吃“回扣”等犯罪活動。實施上述改革措施,需要對職工的工資結構進行調整。這里關鍵問題是錢從何處來。按照上述改革設想實際可以省下兩筆錢,除了財政給醫(yī)院的補貼資金可以省

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