壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則

壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則Page2

壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手問題。在壓瘡治療方面不論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家眷都還在使用一些過時或不恰當(dāng)方法和伎倆壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則2/31Page3壓瘡（PressureSore)定義:是機(jī)體某一部位因長久過分受壓，由壓力、剪力或摩擦力而造成皮膚和深部組織潰瘍。在長久臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，尤其是癱瘓患者。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則3/31Page4概述流行病學(xué)分析壓瘡普通分為三類:青年人神經(jīng)病變患者；高齡患者；住院患者;壓瘡確實(shí)切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量改變很大?；颊咴谧≡浩陂g有3％～10％病人發(fā)生壓瘡。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則4/31Page5概述文件報道發(fā)病率與發(fā)病年紀(jì)呈穩(wěn)定性增加,而住院高齡患者流行病學(xué)可增加到20％～32％；70歲或70歲以上年紀(jì)患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者,壓瘡發(fā)生率為10％。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則5/31Page6概述壓瘡—發(fā)生率(國外相關(guān)資料統(tǒng)計)住院老年人,發(fā)生率為10％～25％。搶救醫(yī)院,發(fā)生率為9.2％。普通醫(yī)院發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人護(hù)理量增加50%壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則6/31Page7壓瘡分級——傳統(tǒng)分級方法依據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期:I紅斑期:身體局部長久受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。假如受壓情況繼續(xù)存在，皮膚展現(xiàn)青紫色。

II水皰期:毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一水皰。真皮及皮下組織也深入腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)愈加顯著。

壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則7/31Page8壓瘡分級——傳統(tǒng)分級方法III潰瘍期淺度潰瘍期:潰瘍表淺，深度不超出皮膚全層。

臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供給障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)覺創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬瘢痕組織形成。

深度潰瘍期:淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面展現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則8/31Page9壓瘡分級——國際分級方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel()標(biāo)準(zhǔn)分級可疑深部組織損傷期:皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但還未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期:全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則9/31Page10可疑深部組織損傷期:局部皮膚完整,呈紫色或黑紫色,或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被一層薄焦痂覆蓋；即便接收最好治療,也可能會快速發(fā)展成為深層組織破潰。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則10/31Page11Stage1:局部皮膚完整,有指壓不變白紅腫。與周圍組織比,可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷,可歸為高危人群。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則11/31Page12Stage2

真皮層部分缺損,表現(xiàn)為有光澤或干淺表、開放潰瘍,傷口床呈粉紅色,沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰水皰。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則12/31Page13Stage3

全皮層缺損。可見皮下脂肪,但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉,但未包括深部組織。可有潛行和竇道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織,所以III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖部位會非常深。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則13/31Page14Stage4:全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，經(jīng)常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如:筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，所以IV期潰瘍會比較淺表。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則14/31Page15不可分期全皮層缺損,傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正深度,不然無法分期。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則15/31Page16怎樣治療？壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則16/31Page17壓瘡治療標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)面局部處理

改進(jìn)局部血液供給狀態(tài),減壓；選擇適當(dāng)敷料（濕潤閉合性環(huán)境,緩解組織受壓情況）全身支持治療J

潛在性疾病治療J營養(yǎng)補(bǔ)充J

抗感染辦法外科手術(shù)治療v

手術(shù)清創(chuàng)v手術(shù)植皮或者皮瓣翻身是必須，使用各種器具和敷料都不能替換翻身！傷口部位減壓對于愈合非常主要，盡可能防止傷口部位受壓！壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則17/31Page18各級壓瘡局部處理方法壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則18/31Page19全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動

護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目考評關(guān)鍵點(diǎn)五十、壓瘡預(yù)防及護(hù)理6.壓瘡護(hù)理:(1)淤血紅潤期:預(yù)防局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤期:水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體；防止局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期:有針對性地選擇各種治療護(hù)理辦法，定時換藥，去除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則19/31Page20I度壓瘡壓紅特點(diǎn):身體局部長久受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn),改進(jìn)壓紅和淤血壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則20/31Page21康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）作用機(jī)理研究發(fā)覺,當(dāng)傷口使用康惠爾水膠體敷料時,傷口處氧分壓在4天內(nèi)從150mmHg降至25mmHg,在這一低氧分壓情況下,血管形成加速。血管形成后,創(chuàng)面供血、供氧增加,氧分壓增加,從而又促進(jìn)肉芽組織形成?！浴秳?chuàng)傷修復(fù)學(xué)》電鏡下顯示:使用水膠體敷料后，局部毛細(xì)血管增生情況壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則21/31Page22II度壓瘡水皰:特點(diǎn):進(jìn)入此期時，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一水皰。真皮及皮下組織也深入腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)愈加顯著。處理方案:保護(hù)皮膚，防止感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述辦法外，對未破小水皰應(yīng)降低摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如康惠爾透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則22/31Page23III-IV度壓瘡治療方案干痂:水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉:水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫敷料肉芽生長久:潰瘍糊＋泡沫敷料竇道（潛行）:1）滲出液多者:藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口:銀離子泡沫敷料壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則23/31Page24張X,男,73歲,因骨折在家臥床一星期,入院治療。因骶尾部長久受壓而形成四度壓創(chuàng)。傷口創(chuàng)面大小7X6cm。在院經(jīng)各種治療效果不佳,于8月6日清創(chuàng)膠開始處理傷口。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則24/31Page25使用清創(chuàng)膠+滲液吸收敷料,至8月25日,新生肉芽組織從基底部向上生長,基本已包裹肌腱組織,開始使用潰瘍糊+滲液吸收敷料,隔日換藥一次。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則25/31Page26至9月8日，繼續(xù)促進(jìn)肉芽組織生長:內(nèi)敷水膠體敷料－潰瘍糊，外敷滲液吸收貼，隔日換藥一次。

至9月22日開始回家自行換藥起,新生肉芽組織完全從基底部向外生長壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則26/31Page27至10月28日,新生組織上皮化,傷口基本愈合。壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則27/318.68.2510.29.89.22壓瘡的分級和醫(yī)療護(hù)理原則28/