角膜屈光談話協(xié)議書（2篇）

角膜屈光談話協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：____________________

乙方（患者）：____________________

一、協(xié)議背景

根據(jù)乙方的主訴、檢查結(jié)果及臨床診斷，乙方患有近視、散光等視力問題，甲方建議乙方進行角膜屈光手術(shù)以改善視力。為確保乙方對手術(shù)的充分了解和同意，甲乙雙方達成以下協(xié)議。

二、手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥

1.手術(shù)適應(yīng)癥：

a.乙方年齡在18-50周歲之間；

b.乙方近視度數(shù)穩(wěn)定，近兩年內(nèi)度數(shù)變化不超過50度；

c.乙方眼部檢查結(jié)果顯示角膜厚度、角膜接觸鏡等指標符合手術(shù)要求；

d.乙方無其他影響手術(shù)預(yù)后的眼部疾病。

2.手術(shù)禁忌癥：

a.乙方患有眼部炎癥、青光眼、視網(wǎng)膜脫落等眼部疾病；

b.乙方患有糖尿病、高血壓、免疫系統(tǒng)疾病等全身性疾??；

c.乙方處于妊娠、哺乳期；

d.乙方有心理障礙，不能配合手術(shù)。

三、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥

1.手術(shù)風(fēng)險：

a.手術(shù)過程中可能發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥；

b.手術(shù)成功率并非100%，術(shù)后視力改善程度因個體差異而異；

c.術(shù)后可能發(fā)生視力過矯或欠矯，需再次進行手術(shù)或佩戴眼鏡。

2.術(shù)后并發(fā)癥：

a.術(shù)后可能出現(xiàn)角膜炎癥、感染等并發(fā)癥；

b.術(shù)后可能出現(xiàn)視力波動，需定期復(fù)查；

c.術(shù)后可能出現(xiàn)眩光、光暈等視覺質(zhì)量問題。

四、術(shù)前準備

1.乙方需進行詳細的眼部檢查，包括角膜厚度、角膜接觸鏡、眼底等；

2.乙方需根據(jù)醫(yī)生建議進行術(shù)前用藥；

3.乙方需保持良好的生活習(xí)慣，避免吸煙、飲酒等不良刺激；

4.乙方需按照醫(yī)生要求進行術(shù)前禁食、禁水。

五、術(shù)后注意事項

1.術(shù)后需按照醫(yī)生要求進行用藥；

2.術(shù)后需定期復(fù)查，觀察視力恢復(fù)情況；

3.術(shù)后需注意用眼衛(wèi)生，避免眼部感染；

4.術(shù)后需避免劇烈運動、游泳等可能影響視力恢復(fù)的活動。

六、協(xié)議內(nèi)容

1.乙方充分了解手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、風(fēng)險及并發(fā)癥，自愿接受角膜屈光手術(shù)；

2.乙方同意按照醫(yī)生的建議進行術(shù)前準備及術(shù)后復(fù)查；

3.乙方同意在手術(shù)過程中，如出現(xiàn)異常情況，甲方有權(quán)采取相應(yīng)措施以保證乙方的安全；

4.乙方同意在術(shù)后遵守醫(yī)生的建議，保持良好的生活習(xí)慣，以確保手術(shù)效果。

七、其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效；

3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方協(xié)商補充。

甲方（醫(yī)療機構(gòu)）簽字：______________日期：____年____月____日

乙方（患者）簽字：______________日期：____年____月____日角膜屈光談話協(xié)議書（二）甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：____________________

乙方（患者）：____________________

一、術(shù)前說明

1.甲方作為醫(yī)療機構(gòu)，向乙方充分說明角膜屈光手術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項。

2.乙方已充分了解角膜屈光手術(shù)的相關(guān)信息，并自愿要求進行手術(shù)。

二、手術(shù)適應(yīng)癥

1.乙方患有近視、遠視或散光，且經(jīng)甲方專業(yè)醫(yī)生診斷，符合角膜屈光手術(shù)的適應(yīng)癥。

2.乙方年齡在18歲以上，且近兩年內(nèi)屈光度數(shù)穩(wěn)定。

3.乙方無其他眼部疾病，如青光眼、視網(wǎng)膜脫落等。

4.乙方無全身性疾病，如糖尿病、高血壓等。

三、手術(shù)方式

1.甲方根據(jù)乙方的眼部情況，選擇合適的角膜屈光手術(shù)方式，如LASIK、LASEK、SMILE等。

2.乙方同意按照甲方醫(yī)生的建議，選擇適合的手術(shù)方式。

四、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥

1.乙方已知角膜屈光手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥，包括但不限于：

a.手術(shù)過程中可能出現(xiàn)疼痛、感染等；

b.術(shù)后視力恢復(fù)可能不理想，需再次進行矯正；

c.術(shù)后可能出現(xiàn)眩光、干眼等癥狀；

d.術(shù)后角膜穩(wěn)定性降低，可能出現(xiàn)角膜炎癥、角膜變性等。

2.乙方自愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

五、術(shù)后注意事項

1.乙方術(shù)后需按照甲方醫(yī)生的指導(dǎo)，定期復(fù)查，并及時處理可能出現(xiàn)的問題。

2.乙方術(shù)后需注意用眼衛(wèi)生，避免眼部感染。

3.乙方術(shù)后需遵循醫(yī)生的建議，合理用眼，避免過度疲勞。

六、協(xié)議生效

1.本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙