糖尿病酮癥酸中毒內(nèi)科學(xué)

糖尿病酮癥酸中毒內(nèi)科學(xué)演講人：04-01CONTENTS糖尿病酮癥酸中毒概述糖尿病酮癥酸中毒的病理生理糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒的診斷與鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒的治療原則與方法糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防措施及生活指導(dǎo)糖尿病酮癥酸中毒概述01糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是一種由于胰島素缺乏和升糖激素過多引起的嚴重代謝紊亂綜合征。胰島素缺乏導(dǎo)致血糖升高，同時脂肪分解加速產(chǎn)生大量酮體，引起酮癥；脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒等病理改變也隨之發(fā)生。定義與發(fā)病機制發(fā)病機制定義DKA是糖尿病的急性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率隨著糖尿病患病率的增加而升高。發(fā)病率1型糖尿病患者、2型糖尿病患者中斷胰島素治療、感染、應(yīng)激、手術(shù)等是DKA的常見誘因。危險因素流行病學(xué)特點DKA患者可出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深快、呼氣有爛蘋果味等癥狀。臨床表現(xiàn)根據(jù)病情嚴重程度，DKA可分為輕度、中度和重度三種類型。分型臨床表現(xiàn)與分型診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（如血糖、血酮、尿酮、血氣分析等）結(jié)果進行診斷。鑒別診斷DKA應(yīng)與高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸性酸中毒等其他糖尿病急性并發(fā)癥相鑒別。同時，還需排除其他原因引起的酮癥酸中毒，如饑餓性酮癥等。診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒的病理生理02胰島素分泌不足糖尿病患者胰島B細胞功能受損，胰島素分泌絕對或相對不足。胰島素抵抗周圍組織對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致胰島素作用減弱。胰島素缺乏與抵抗如胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等分泌增多。升糖激素分泌增多如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，升糖激素分泌進一步增加。應(yīng)激狀態(tài)下升糖激素分泌增加升糖激素異常升高胰島素不足導(dǎo)致血糖利用減少，糖異生增加，血糖升高。糖代謝紊亂脂肪分解加速，酮體生成增多，導(dǎo)致血酮升高。脂肪代謝紊亂負氮平衡，肌肉分解加速。蛋白質(zhì)代謝紊亂酮體在肝臟中生成過多，超過肝臟外組織的氧化能力時，形成酮癥，導(dǎo)致血漿HCO3-濃度降低，發(fā)生代謝性酸中毒。酸堿平衡失調(diào)代謝紊亂與酸堿平衡失調(diào)脫水、電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致心律失常、休克等。脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等可導(dǎo)致腦細胞功能障礙，出現(xiàn)意識障礙、昏迷等。惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀。酸中毒刺激呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸加深加快，嚴重時可出現(xiàn)呼吸抑制。心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)器官功能損害糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)0303呼吸深快、呼氣有爛蘋果味由于酮體增多，患者呼吸頻率可能加快，呼氣時可能帶有爛蘋果味（丙酮氣味）。01多尿、口渴、多飲、乏力由于高血糖和高血酮導(dǎo)致的滲透性利尿，患者會出現(xiàn)多尿，進而引起口渴、多飲和乏力等癥狀。02食欲減退、惡心、嘔吐部分患者可能出現(xiàn)胃腸道癥狀，如食欲減退、惡心和嘔吐等。早期癥狀與體征嚴重脫水酸中毒電解質(zhì)紊亂意識障礙典型臨床表現(xiàn)由于滲透性利尿和嘔吐等原因，患者可能出現(xiàn)嚴重脫水，表現(xiàn)為皮膚干燥、眼球凹陷、心率加快等。由于脫水、酸中毒等因素，患者可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥等。隨著病情發(fā)展，患者可能出現(xiàn)酸中毒，表現(xiàn)為呼吸深大、意識障礙等。在嚴重情況下，患者可能出現(xiàn)意識障礙，如嗜睡、昏迷等。并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒可能并發(fā)腦水腫、低血糖、低血鉀、高滲性非酮癥昏迷等。預(yù)后評估預(yù)后與病情嚴重程度、治療是否及時等因素有關(guān)。一般來說，輕度酮癥酸中毒患者經(jīng)過及時治療預(yù)后良好；而重度患者可能并發(fā)多器官功能衰竭，預(yù)后較差。同時，患者年齡、基礎(chǔ)疾病等也會影響預(yù)后。并發(fā)癥及預(yù)后評估糖尿病酮癥酸中毒的診斷與鑒別診斷04實驗室檢查項目選擇血糖和尿糖電解質(zhì)及腎功能尿酮體血常規(guī)血糖多數(shù)為16.7～33.3mmol/L，有時可達55.5mmol/L以上。尿糖強陽性，腎閾值增高時尿糖陰性或弱陽性。酮癥時腎酮閾值降低，尿酮體陽性。紅細胞壓積增高，白細胞可增高、降低或正常，血沉增快，血漿黏度增加，全血黏度增高。血鈉多降低，也可正?；蛏?；血氯降低；血鉀在治療前可正常、偏低或偏高；血尿素氮和肌酐可偏高。有助于發(fā)現(xiàn)有無肺部感染、心影大小及可能存在的胸水等。有助于了解心臟情況，如有無心律失常、心肌缺血或梗死等。對診斷糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫、腦梗死有幫助。胸部X線片心電圖頭顱CT影像學(xué)檢查適應(yīng)證及意義饑餓性酮癥長期饑餓導(dǎo)致能量攝入嚴重不足，機體加速脂肪分解，使酮體生成增多，但血糖不高，尿糖陰性，鑒別不難。高滲性非酮癥高血糖狀態(tài)多見于老年人，常無糖尿病史，可有感染、急性胃腸炎、胰腺炎等誘因，血糖和血漿滲透壓顯著升高，而酮體升高不明顯，尿糖強陽性。乳酸性酸中毒有服用雙胍類藥物史，起病急，病情重，進展快，有休克、昏迷等表現(xiàn)，血乳酸顯著升高，血酮體不高，尿酮體陰性，陰離子間隙增大。鑒別診斷思路與方法糖尿病酮癥酸中毒昏迷與低血糖昏迷、高滲性非酮癥高血糖狀態(tài)昏迷、尿毒癥昏迷、腦血管意外等相鑒別通過詳細詢問病史、查體、化驗?zāi)蛱?、尿酮體、血糖、電解質(zhì)、腎功能及頭顱CT等，一般不難鑒別。鑒別診斷思路與方法糖尿病酮癥酸中毒的治療原則與方法05123快速補充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量，同時給予小劑量胰島素治療以糾正糖代謝紊亂和酮癥酸中毒。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)密切觀察患者意識、呼吸、心率、血壓等生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。監(jiān)測生命體征積極尋找并消除誘發(fā)因素，如感染、應(yīng)激等，同時針對并發(fā)癥采取相應(yīng)的治療措施。去除誘因和治療并發(fā)癥急救處理措施胰島素治療01小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注是DKA治療的關(guān)鍵，可有效降低血糖、抑制酮體生成并促進酮體氧化。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的藥物02根據(jù)血鉀、血鈉、血氯及酸堿平衡情況，選用相應(yīng)的藥物進行調(diào)整。其他藥物03如患者存在感染、應(yīng)激等情況，可選用相應(yīng)的抗生素、抗炎藥物等進行治療。藥物治療方案選擇營養(yǎng)支持與飲食調(diào)整建議營養(yǎng)支持根據(jù)患者具體情況制定個性化的營養(yǎng)支持方案，保證熱量和營養(yǎng)素的攝入，促進機體康復(fù)。飲食調(diào)整DKA患者應(yīng)嚴格控制飲食，避免高糖、高脂、高鹽等食物的攝入，同時適量增加富含膳食纖維的食物，以保持大便通暢。VS建立患者健康檔案，定期監(jiān)測血糖、酮體等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。同時指導(dǎo)患者進行自我監(jiān)測和管理，提高治療依從性。教育加強對患者的健康教育，包括DKA的發(fā)病原因、治療方法、預(yù)防措施等，提高患者對疾病的認識和自我保健能力。同時鼓勵患者參加糖尿病俱樂部等組織，與病友交流經(jīng)驗，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。日常管理患者日常管理與教育糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防措施及生活指導(dǎo)06包括已知糖尿病患者、有糖尿病家族史者、肥胖人群等。采用問卷調(diào)查、體格檢查、血糖和尿酮體檢測等方法進行篩查。對篩查出的高危人群進行個性化干預(yù)，包括飲食控制、運動鍛煉、藥物治療等。確定高危人群篩查方法干預(yù)策略高危人群篩查與干預(yù)策略合理控制飲食，減少高糖、高脂肪食物的攝入，增加蔬菜、水果等富含纖維的食物。飲食調(diào)整運動鍛煉戒煙限酒適當(dāng)增加運動量，如散步、慢跑、游泳等，以提高身體代謝水平。戒煙限酒有助于減少糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險。030201生活方式調(diào)整建議建議每3-6個月進行一次隨訪。包括血糖、尿酮體、電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)?？刹捎瞄T診隨訪、電話隨訪或網(wǎng)絡(luò)隨訪