經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)（PICC）知情同意書

經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)（PICC）知情同意書科別床號(hào)姓名_____性別_____年齡_住院號(hào)入院日期_______診斷________________過敏史：1.麻醉藥物過敏史2.其他藥物過敏史病人因病情和治療需要，遵醫(yī)囑擬施行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC），即從外周靜脈插管至上腔靜脈。置管前病人或家屬需了解置管適應(yīng)癥及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，在病人或家屬簽字后方可進(jìn)行操作。1、PICC適應(yīng)癥①輸入刺激性強(qiáng)或毒性較強(qiáng)的藥物，如化療藥物等。②輸入高滲透壓的藥物，如脂肪乳劑、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、脫水藥物等。③外周靜脈穿刺困難，需中長期接受輸液治療者，如腫瘤化療、危重、衰竭及早產(chǎn)兒。④接受大量輸液或多種藥物靜脈治療者等。2、PICC優(yōu)越性①病人活動(dòng)方便，不影響基本的日常生活。②保護(hù)外周靜脈，防止刺激性藥物（如化療藥物）和高滲性藥物導(dǎo)致的血管損傷；減少靜脈炎與滲漏性損傷。③減少反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦。④并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，感染幾率小。⑤導(dǎo)管費(fèi)用按醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷。3、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果①因個(gè)體差異，血管變異而出現(xiàn)置管失敗，病人需承擔(dān)導(dǎo)管費(fèi)用等。②少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管異位、脫落、斷裂、阻塞、血栓、過敏，個(gè)別病人不能耐受置入導(dǎo)管而至治療中途拔管等。③少數(shù)病人可能并發(fā)局部不適、皮疹、出血、血腫、血管損傷、周邊組織損傷、靜脈炎、感染等。④少數(shù)病人因過度緊張而發(fā)生心腦血管意外、心律失常。⑤因疾病進(jìn)展或癌腫壓迫導(dǎo)致導(dǎo)管在使用過程中出現(xiàn)異位及異位導(dǎo)致不良后果、阻塞等需要拔管。本人已經(jīng)完全知曉并理解此知情同意書的全部內(nèi)容及含義，已經(jīng)了解經(jīng)外周中心靜脈置管的目的、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)。經(jīng)慎重考慮，決定接受該置管治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用?；颊撸ɑ蛭腥耍┮庖姡褐鞴茚t(yī)生簽字：患者（或委托人）簽字：操作護(hù)士簽字：與患者關(guān)系：