醫(yī)學教程 《 中醫(yī)骨傷科學》各論第六章骨折

《中醫(yī)骨傷科學》各論第六章骨折1骨折定義骨的連續(xù)性或完整性遭到了破壞骨折概論2骨折的外在因素直接暴力骨折發(fā)生于外力直接作用的部位

(打、壓、槍、撞擊)間接暴力骨折發(fā)生于遠離外力作用的部位傳達暴力，如：橈骨遠端骨折扭轉暴力，如：投擲所致的肱骨干骨折筋肉牽拉肌肉附著點附近骨折(髕骨骨折)持續(xù)勞損長途跋涉(跖骨骨折)病因病機：3骨折的內在因素1、年齡和健康狀況：年輕力壯不易骨折；年老體衰、缺乏鍛煉或長期廢用者容易骨折。2、骨骼的解剖結構特點：骨骼力學結構薄弱處事骨折的好發(fā)部位，如小兒的骨骺分離、老年人的橈骨遠端骨折和股骨粗隆間骨折。3、骨骼本身的病變：骨代謝異常、骨的感染性疾病和骨腫瘤等容易導致病理性骨折。4骨折的分類5骨折分類(1)根據(jù)骨折處是否與外界相通閉合骨折開放骨折骨折處皮膚或黏膜無破損、斷端與外界不相通者。骨折處皮膚或黏膜破損，斷端與外界相通者。6骨折分類(2)根據(jù)骨折損傷程度分單純骨折：復雜骨折：

根據(jù)骨折程度分類不完全骨折：骨的連續(xù)性僅部分中斷者完全骨折：骨的連續(xù)性完全中斷者無并發(fā)神經、血管、肌腱、臟器的損傷者

有并發(fā)神經、血管、肌腱、臟器的損傷者根據(jù)骨折后有無神經、重要血管或臟器損傷分類7橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折骨折分類

(3）根據(jù)骨折線的形態(tài)分骨折線與骨干縱軸線接近垂直8橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折骨折分類

(3）根據(jù)骨折線的形態(tài)分骨折線與骨干縱軸線成銳角9橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折骨折分類

(3）根據(jù)骨折線的形態(tài)分骨折線呈螺旋形10橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折骨折分類

(3）根據(jù)骨折線的形態(tài)分骨折碎成三塊以上；其中骨折線呈“T”形或”Y”形時，分別稱之“T形骨折”或“Y形骨折”11橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折骨折分類

(3）根據(jù)骨折線的形態(tài)分僅有部分骨質或骨膜被拉長、皺褶或破裂，骨折處有成角和彎曲畸形，與青嫩的樹枝被折時的情況相似。多見于兒童。12橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折骨折分類

(3）根據(jù)骨折線的形態(tài)分多發(fā)生于長管骨干骺端松質骨與密質骨交界處。骨折后，密質骨嵌插入松質骨內，多發(fā)生與股骨頸和肱骨外科頸。13橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折骨折分類

(3）根據(jù)骨折線的形態(tài)分骨折間隙呈裂縫或線狀，多發(fā)生于顱骨與肩胛骨3D重建圖14橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折骨折分類

(3）根據(jù)骨折線的形態(tài)分骨折后骨骺與骨干分離，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。多見于兒童與青少年。15橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺骨折壓縮骨折骨折分類

(3）根據(jù)骨折線的形態(tài)分松質骨壓縮變形；多見脊椎、跟骨16骨折分類(4)根據(jù)骨折整復后的穩(wěn)定程度穩(wěn)定骨折不穩(wěn)定骨折橫斷骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折復位后不易發(fā)生再移位斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折復位后易發(fā)生再移位17骨折分類(5)根據(jù)骨折后就診時間新鮮骨折：<2~3周內就診陳舊骨折：>2~3周后就診18骨折分類(6)根據(jù)受傷前骨質是否正常外傷骨折：病理骨折骨折前，骨質結構正常，純屬外力作用而產生的骨折19骨折分類(6)根據(jù)受傷前骨質是否正常外傷骨折病理骨折骨質原有病變（骨髓炎、骨腫瘤、骨結核等），輕微外力作用就產生的骨折骨折前，骨質結構正常，純屬外力作用而產生的骨折20外傷性骨折病理性骨折21骨折分類(小結)根據(jù)骨折處是否與外界相通根據(jù)骨折損傷程度分根據(jù)骨折線的形態(tài)分根據(jù)骨折整復后的穩(wěn)定程度根據(jù)骨折后就診時間根據(jù)受傷前骨質是否正常

22骨折的診斷要點

1、病史：有外傷史。了解暴力的大小、方向、性質、形式及其作用的部位。

2、臨床表現(xiàn)局部(一般:疼痛、腫脹、功能障礙)

3、體征

(特征:畸形、骨擦音、異?；顒?4、輔助檢查X線檢查是診斷骨折最基本的方法。診斷困難時，可加照健側作為對比，有時還需一些特殊體位。

23寰樞關節(jié)24復雜骨折或伴有血管神經損傷的患者還需要根據(jù)具體情況選擇CT三維重建、MRI檢查、血管彩超、數(shù)字減影及肌電圖等檢查。

復雜骨折借助CT行3D重建圖像25骨折的合并傷與并發(fā)癥26合并傷：骨折的同時合并有血管、神經和內臟損傷者稱之為合并傷。合并傷最常見的是腦、脊髓、和肺部損傷，其次為周圍神經損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、血管損傷和腹腔內臟損傷。其中一部分是由骨折直接造成的損傷，另一部分是與骨折同時發(fā)生的損傷。27骨折的并發(fā)癥：骨折后引發(fā)的機體病理性反應稱之為并發(fā)癥。有早期和晚期之分。早期

外傷性休克感染內臟損傷重要血管損傷缺血性肌攣縮脊髓損傷周圍神經損傷脂肪栓塞

中晚期

墜積性肺炎褥瘡尿路感染及結石骨化性肌炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形28骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克

感染內臟損傷重要血管損傷缺血性肌攣縮脊髓損傷周圍神經損傷脂肪栓塞

出血：>1000ml

骨盆骨折、股骨干骨折多發(fā)性骨折疼痛剌激29骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克

感染內臟損傷重要血管損傷缺血性肌攣縮脊髓損傷周圍神經損傷脂肪栓塞

開放性骨折、污染嚴重清創(chuàng)不徹底厭氧菌感染（氣性壞疽）危害：骨髓炎30氣性壞疽病例（1）31氣性壞疽病例（2）32氣性壞疽病例（3）33骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克

感染

內臟損傷重要血管損傷缺血性肌攣縮脊髓損傷周圍神經損傷脂肪栓塞

多發(fā)肋骨骨折（氣血胸）骨盆骨折（膀胱、尿道、腸）肝脾破裂（BP下降）脊柱骨折（腎挫傷）34骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克

感染內臟損傷

重要血管損傷缺血性肌攣縮脊髓損傷周圍神經損傷脂肪栓塞

直接暴力（刀、剌、砍）斜形骨折多見肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折出現(xiàn)休克35骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克

感染內臟損傷重要血管損傷

缺血性肌攣縮脊髓損傷周圍神經損傷脂肪栓塞

與筋膜間隔結構有關肱骨髁上骨折、前臂雙骨折股骨髁上骨折、脛腓骨折醫(yī)源性（外固定過緊）痛麻脹—肌缺血—壞死36缺血性肌攣縮爪狀手骨折的并發(fā)癥肱骨髁上骨折血管受壓時間過長37骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克

感染內臟損傷重要血管損傷缺血性肌攣縮

脊髓損傷周圍神經損傷脂肪栓塞

軀干骨折C、T椎骨折（硬癱）L、S椎骨折（軟癱）致殘率高38頸椎骨折并脊髓損傷X片MRI骨折的并發(fā)癥39骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克

感染內臟損傷重要血管損傷缺血性肌攣縮脊髓損傷

周圍神經損傷脂肪栓塞

骨折：牽拉、壓迫直接暴力：挫傷、斷裂醫(yī)源性（復位、固定）致殘率高40周圍神經損傷骨折的并發(fā)癥41周圍神經損傷正中神經骨折的并發(fā)癥橈神經尺神經42骨折的并發(fā)癥分類早期

外傷性休克

感染內臟損傷重要血管損傷缺血性肌攣縮脊髓損傷周圍神經損傷

脂肪栓塞

少見股、脛干骨骨折易出現(xiàn)脂肪進入血流臨床注意：腦、肺43骨折的并發(fā)癥分類長期臥床、年老體弱下肢骨折、脊柱骨折危及生命中晚期

墜積性肺炎

褥瘡尿路感染及結石骨化性肌炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形44骨折的并發(fā)癥分類長期臥床、年老體弱昏迷、截癱好發(fā)于骨突部組織壞死、危及生命中晚期

墜積性肺炎

褥瘡尿路感染及結石骨化性肌炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形45褥瘡好發(fā)骨凸部組織壞死形成潰瘍骨折的并發(fā)癥46骨折的并發(fā)癥分類脊柱骨折并截癱長期臥床并留置導尿管逆行感染骨折處理積極護理恰當中晚期

墜積性肺炎褥瘡

尿路感染及結石骨化性肌炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形47骨折的并發(fā)癥分類關節(jié)附近骨折整復粗暴血腫擴散肘關節(jié)多見小兒肱骨髁上骨折影響關節(jié)功能中晚期

墜積性肺炎褥瘡尿路感染及結石

骨化性肌炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形48骨化性肌炎血腫肌化、關節(jié)活動受限骨折的并發(fā)癥49骨化性肌炎骨折的并發(fā)癥50骨折的并發(fā)癥分類關節(jié)內骨折關節(jié)面不整成角畸形未糾正下肢髖、膝、踝關節(jié)均可發(fā)生步行疼痛中晚期

墜積性肺炎褥瘡尿路感染及結石骨化性肌炎

創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形51創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)內骨折骨折的并發(fā)癥正常位52骨折的并發(fā)癥分類關節(jié)內骨折（瘀血）固定時間過長截癱功能永久性喪失中晚期

墜積性肺炎褥瘡尿路感染及結石骨化性肌炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎

關節(jié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形53骨折的并發(fā)癥分類骨折段血供障礙與解剖結構在關股骨頸骨折、腕舟骨折、

距骨骨折骨不愈合、功能喪失中晚期

墜積性肺炎褥瘡尿路感染及結石骨化性肌炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)僵硬

缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形54缺血性骨壞死股骨頭骨折的并發(fā)癥55缺血性骨壞死股骨頭脛骨下段腕舟骨骨折的并發(fā)癥56骨折的并發(fā)癥分類骨骺損傷，骨生長障礙長期觀察肱骨外髁骨折（肘外翻）肱骨髁上骨折（肘內翻）畸形（外觀、牽拉神經）中晚期

墜積性肺炎褥瘡尿路感染及結石骨化性肌炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)僵硬缺血性骨壞死

遲發(fā)性畸形57遲發(fā)性畸形肘外翻骨折的并發(fā)癥58骨折愈合過程骨折后斷端血腫于傷后6-8h內即開始凝成血凝塊。骨折端因血循環(huán)中斷，逐步發(fā)生壞死。隨著毛細血管增生侵入，血腫逐漸演變成纖維結締組織，使骨折端初步連接在一起，形成纖維性骨痂。血腫機化期原始骨痂形成期骨折后4-8周。骨折后，斷端處內、外骨膜增生肥厚，內外骨膜與骨皮質由成骨細胞增生而分別形成內、外骨痂。由血腫機化而形成的纖維結締組織大部分轉變?yōu)檐浌牵绾诬浌莾瘸晒切纬芍虚g骨痂。內外骨痂與中間骨痂回合后，不斷鈣化、增強，達臨床愈合。骨痂改造塑形期隨著肢體活動和負重，應力軸線上的骨痂不斷得到加強，應力軸線以外的骨痂逐漸被清除，并且骨髓腔重新溝通，恢復骨的正常結構。59病例（骨折愈合過程）復位當天四周八周60骨折愈合標準臨床愈合標準

局部（壓、叩痛）

X線（骨折線模糊、有連續(xù)骨痂）功能測定（上肢平舉1kg重物1分鐘、下肢步行30步3分鐘）連續(xù)觀察2周不變形骨性愈合標準

具臨床標準+X線骨小梁通過骨折線61影響骨折愈合的因素1、年齡小兒的組織再生和塑形能力強，骨折愈合較快；年老體弱者，愈合則較慢。2、健康情況。身體強壯者骨折愈合快；有慢性消耗性疾病，如糖尿病、重度營養(yǎng)不良、鈣代謝障礙、骨軟化癥，惡性腫瘤或骨折后有嚴重并發(fā)癥者骨折愈合遲緩。3、骨折斷面的接觸斷面接觸大則愈合較快，斷面接觸小則愈合較慢。624、斷端的血運斷端血運破壞不嚴重或松質骨部骨折愈合較快，而斷端血運破壞嚴重，血運不良則愈合較慢，甚至發(fā)生延遲愈合、不愈合或缺血性骨壞死。635、損傷的程度有大塊骨缺損、骨折粉碎，移位嚴重或軟組織損傷嚴重的骨折，愈合速度慢。骨膜的完整性對骨折愈合影響較大，骨膜損傷嚴重者，斷端血腫大，愈合也較困難。6、感染感染引起局部長期充血，組織破壞、膿液和代謝產物堆積，均不利與骨折的修復，遲緩愈合和不愈合率大為增高。7、治療方法的影響手法粗暴或反復多次的整復，手術對血運的破壞過多，固定不穩(wěn)或固定時間過短，以及牽拉過度均可導致骨折遲緩愈合或不愈合。64骨折的治療治療原則：動靜結合骨折進行復位固定后，必須重視相關關節(jié)的主動和被動功能鍛煉筋骨并重必須重視局部骨膜、軟組織和血管的保護內外兼治在對局部治療的同時必須重視整體的調護醫(yī)患合作在對患者進行積極治療的同時必須爭取患者的主觀能動性對醫(yī)療措施的密切配合65骨折的治療（1）復位（閉合、開放）

1、閉合復位

手法復位：早、穩(wěn)、準、巧

持續(xù)牽引（復位、固定雙重作用）

2、開放復位

切開復位（直視、易成功）

近代方向：微創(chuàng)手術66骨折的治療（2）復位的標準

對位：指兩骨折端和接觸面

對線：指兩骨折端的縱軸上的關系解剖復位

對位對線完全良好

穩(wěn)定、早練功、愈合快、功能好67骨折的治療（3）功能復位

對線：骨折旋轉移位心須完全糾正，成角移位（有條件）與關節(jié)活動方向一致（可改造）成人<10°小兒<15°

對位：干骨折至少達1/3

干骺端骨折至少達3/4

長度：兒童縮短<2cm

成人縮短<1cm68骨折的治療（4）手法復位有關事項

認真分析X線片

選擇麻醉（止痛、肌松）

基本原則：子對母法

基本手法：八法（撥伸、旋轉、屈伸、提按、端擠、折頂、分骨、回旋）

借助X機、對比、測量69骨折的治療（5）固定

目的：防止再移位、有利骨折愈合

內固定：（體內）鋼板、螺絲釘、鋼絲等

外固定：夾板、石膏、牽引、支架

外固定的發(fā)展70骨折畸形愈合、遲緩愈合、不愈合畸形愈合：

骨折在重疊、旋轉、成角的位置下愈合遲緩愈合：

骨折超過正常臨床愈合時間，骨折端仍未愈合，X線骨痂稀少不愈合：

骨折所需時間再三延長，斷端仍有異?；顒?，X線示髓腔封閉、骨端硬化71骨移植種類：自身骨（最好）骨庫：髂骨、腓骨、肋骨（有限）適用：骨缺損

骨不連

血供差部位

陳舊性骨折再手術方法：游離移植、帶血管移植72鎖骨骨折73鎖骨骨折

鎖骨骨折占上肢骨折的17.02﹪，在全身骨折中約占5.98﹪左右。各年令組均有發(fā)生，但以兒童和青壯年為多見。74鎖骨的體表標志1、鎖骨呈‘Ｓ’形，內側2/3前凸，呈園柱和棱柱狀；外側1/3后凸，為扁平狀。鎖骨骨折好發(fā)于中1/3，該處是棱柱向扁平的轉化區(qū)，骨胳較細。75肌肉附著：76鎖骨下N.A.V：77二、損傷機制1、由跌倒時肩部或手掌著地，外力向鎖骨傳導所致。2、骨折線多為橫形或短斜形。3、內側段向后、上方移位；外側段向前、下方移位。78骨折端移位情況近折端胸鎖乳突肌向上遠折端三角肌向下兩端鎖骨下肌短縮79Allman分類：中1/3骨折、外1/3骨折、內1/3骨折好發(fā)部位：中1/3骨折中外1/3連接處80三、診斷要點1、鎖骨骨折處腫脹、疼痛、壓痛，可摸到移位的骨折端，肩部功能障礙。2、患肩向內、前、下傾斜，健手托著患側肘部，頭斜向患側，下頜轉向健側。3、兒童青枝骨折癥狀較輕，但鎖骨處有壓痛，抬舉上肢或從腋下托抱時會因疼痛而啼哭。4、Ｘ片顯示骨折。81四、并發(fā)癥1、鎖骨下動脈損傷。上肢血循障礙，橈動脈博動減弱或消失。2、臂叢神經損傷。（1）外側索損傷：胸大肌、上肢前面肌肉麻痹、萎縮，前臂橈側皮膚感覺障礙，屈肘、屈腕和前臂旋前肌力減弱。82（2）內側索損傷：前臂屈肌和手內在肌萎縮，上肢內側、手部尺側皮膚感覺障礙，手指不能屈伸、拇指不能對掌、對指。（3）后側索損傷：三角肌、上肢伸肌萎縮，肩部外側、前臂和手部背側皮膚感覺障礙，肩關節(jié)不能外展，肘、腕關節(jié)背伸無力。83五、治療１、無移位或青枝形骨折：‘８’字繃帶固定，三角巾懸掛4～6周。84２、有移位骨折：手法復位（膝頂復位法）‘８’字繃帶固定或雙圈固定，三角巾懸掛４～５周。85注意事項：（１）繃帶固定容易松弛，斷端可存在部分移位，但愈合后對功無明顯影響，不必強求解剖對位。（２）固定期間應注意患肢血循、感覺、活動情況，及時調整繃帶的松緊度。（３）早期睡覺時背部正中墊一薄枕。86藥物治療1、外治：可用消腫止痛膏外敷，后期可用外洗傷藥熏洗局部。有嚴重張力性水泡和使用傷膏后過敏者應避免使用。2、內服：根據(jù)骨折三期辨證施治。（1）骨折初期，血瘀氣滯證：活血化瘀、消腫止痛治療。可選用桃紅四物湯加減中成藥：甲傷藥膠囊口服。（2）骨折中期，瘀血凝滯證：和營活血、舒筋續(xù)骨治療?？蛇x用歸芎養(yǎng)骨合劑加減中成藥：七厘接骨膠囊口服。（3）骨折后期，肝腎不足證：調氣血、強壯筋骨、補益肝腎治療?？蛇x用補腎壯骨方加減。中成藥：六味地黃丸口服。873、手術治療

開放性骨折軟組織嵌入或粉碎骨片頂起皮膚，閉合復位失敗伴血管、神經損傷漂浮肩，即伴同側肩胛骨骨折遠端骨折合并喙鎖韌帶斷裂多發(fā)傷，便于護理不能忍受外固定的制動骨折不愈合手術適應癥：88克氏針89DynamicCompressionPlates

動力加壓鋼板

P:6～10孔S:14～24mm90LockingCompressionPlates

鎖定加壓鋼板

9192ClavicleHookPlates

鎖骨鉤鋼板

RP:4～6孔9394MiniaturePlates

微型鋼板

95術后并發(fā)癥

NAV損傷：V血栓、A瘤、肩手臂麻木乏力胸膜肺損傷：血胸、氣胸植入物松動脫落、變形斷裂、排異反應骨不愈合、畸形愈合胸廓出口綜合征肩周炎、肩峰撞擊綜合征96肱骨外科頸骨折

97目標1、了解肱骨外科頸骨折的定義及解剖特點；2、熟悉肱骨外科頸骨折的病因機制、臨床表現(xiàn)及治療；3、掌握肱骨外科頸骨折的護理。98一、定義

肱骨外科頸骨折是指肱骨解剖頸以下２～３cm之間的骨折，多見于中老年人，發(fā)生率為全身骨折的5﹪左右。老年患者、骨質疏松是骨折的主要原因。99二、解剖特點1、肱骨外科頸相對較細，又是松質骨與堅質骨的交界處，強度較弱；老年人骨質疏松，容易骨折。肱骨頭與大、小結節(jié)間有一稍狹窄部位為解剖頸。100二、解剖特點2、肱骨外科頸前面有結節(jié)間溝，肱二頭肌長頭腱位于溝內，骨折后造成溝壁不平整，損傷該腱，影響肩關節(jié)活動。1013、外科頸周圍有許多肌腱附著(岡上肌外展、岡下肌、小園肌外旋、肩胛下肌下降），骨折后肌腱粘連，影響關節(jié)活動。102二、解剖特點4、外科頸內側有腋動脈和臂叢神經通過，尤其腋神經，靠近外科頸繞到后方，支配三角肌。骨折后移位大，易損傷神經、血管。103三、病因機制

跌倒時手或肘部著地，暴力向上傳導引起骨折。根據(jù)傷時上臂可分內收、外展，臨床分為3型：１、外展型２、內收型３、骨折合并肩關節(jié)脫位104外展型骨折（1）由外展暴力所致。（2）骨折端外側嵌插、內側分離，向前內側成角。（3）移位大者，遠端向內移位。105內收型骨折（1）受內收暴力所致。（2）骨折遠端呈內收位，近端呈外展位，內側嵌插、外側分離，向外成角。106骨折合并肩關節(jié)脫位（1）外展外旋暴力（2）肱骨頭向前、下方脫出，關節(jié)面向內下、骨折面朝外上方。（3）骨折遠端向外、上方移位。107四、臨床表現(xiàn)1、傷后肩部劇烈疼痛，腫脹明顯，上臂內側可見瘀斑、肩關節(jié)活動障礙，患肢不能抬舉，肱骨外科頸局部有環(huán)形壓痛和縱向叩擊痛。2、外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窩能觸及移位的骨折端或向內成角；108四、臨床表現(xiàn)3、內收型骨折在上臂上端的外側可摸到突起的骨折遠端和向外成角畸形；4、合并肩關節(jié)脫位者，會出現(xiàn)“方肩”，在腋下或喙突下可捫及肱骨頭。5、x線正位片顯示骨折內外側方移位和向內或向外成角情況。109五、治療（一）無移位的裂縫、嵌插骨折：三角巾或貼胸位懸掛２～３周。（二）有移位骨折：1、手法復位：（1）外展型骨折：患肢在牽引下逐漸內收復位。110外展型骨折：術者雙手拇指抵近端外側，四指抱遠端內側向外拉。助手牽引患肢逐漸內收復位。111（2）內收型骨折：患肢在牽引下逐漸外展復位。術者雙手拇指推斷端外側向內，四指抱遠端內側外展。助手牽引患肢逐漸外展。112（3）糾正向前成角：將患肢向前抬舉復位。-術者拇指置于骨折部的前側向后按壓。-如成角畸形大，可將上臂上舉過頭頂施手法。113（4）骨折伴脫位：患肢外展90～120位牽引，先整復脫位，后整復骨折。2、固定：（1）小夾板超肩關節(jié)固定，三角巾懸掛４～５周。

（2）外展支架或超肩關節(jié)石膏托固定。1143、手術治療：（1）鋼板螺絲釘115（2）克氏針、空心釘116（3）人工肩關節(jié)117六、護理

（一）要點：1、手法整復固定后，抬高患肢，密切觀察患肢遠端血循及感覺運動情況，如發(fā)現(xiàn)肢端嚴重腫脹、青紫、麻木、劇痛，應及時報告醫(yī)生處理。2、經常檢查固定情況，及時調整夾板松緊度，保持有效的外固定。3、切開復位術后，應注意觀察患肢的末梢血循情況及傷口滲血情況，有無壓迫神經和血管現(xiàn)象，手部是否腫脹等。術后傷口疼痛，可適當給于止痛藥。118（二）非手術治療及術前護理：

1、心理護理

由于骨折后外固定限制了病人的活動，其生活自理能力下降，病人易產生焦慮和煩躁。應向病人解釋固定的目的及重要性，讓其了解固定的時限，自覺地維持有效的外固定，配合功能鍛煉，促進骨折愈合。1192、飲食

老年人新陳代謝降低，蛋白質合成減少，又因缺鈣導致骨質疏松，因此骨折后恢復過程延長，所以飲食護理尤為重要。應限制熱量攝入(為青年人的70％)，選用植物油，提供優(yōu)質蛋白(瘦肉、魚類、蛋類、乳制品)、豐富的維生素和高鈣飲食。牛奶富含鈣、磷、鉀，所含蛋白質和鈣易于吸收，是骨折病人最好的飲品，老年人應長期飲用。1203、癥狀護理(1)不舒適

①行外展架固定前，向病人做好解釋，以取得其配合。②維持外展架固定于肩關節(jié)外展70°、前屈30°、屈肘90°，防止已復位的骨折再移位。必要時可行X線復查，了解骨折端的位置變化情況，防止畸形愈合。③固定期間，鼓勵病人做手指的握拳、伸指練習。④使用外展架后如出現(xiàn)明顯不適，如疼痛、腫脹、麻木等癥狀時，須查明原因，并進行處理。1213、癥狀護理(2)腫脹

①損傷早期(傷后3～5日)局部冷敷，以降低毛細血管的通透性，減少滲出；晚期(5日后)可熱敷，以促進血腫、水腫的吸收。亦可進行超聲波療法、電療法、光療法、蠟療法等。②肢體腫脹伴有血液循環(huán)障礙時，應檢查石膏固定是否過緊，必要時拆開固定物，解除壓迫。1224、功能鍛煉①向病人解釋功能鍛煉可以預防關節(jié)僵硬，防止肌肉萎縮，有利于局部腫脹的消退，骨折復位的維持及愈合，使病人自覺地配合鍛煉。

②向病人強調功能鍛煉的主動性、適應性、計劃性、科學性和時間性。

③指導并示范功能鍛煉的方法，尤其是肩關節(jié)的鍛煉。

1234、功能鍛煉復位后用三角巾將患肢懸吊頸部，保持上臂體側下垂于肩關節(jié)中立位。當日即可在三角巾內進行手指的握拳、伸指及腕關節(jié)屈曲和背伸練習。傷后2～3周，當疼痛、腫脹減輕后，練習肩部前屈后伸動作，還可用健肢托住患肢前臂做聳肩、肩關節(jié)外旋與內旋練習?；顒拥姆秶詿o患肩疼痛為限。外展型骨折禁忌患肩外展；內收型骨折禁忌患肩內收。4～6周后解除外固定。1244、功能鍛煉解除外固定后可全面練習肩關節(jié)的活動，徒手練習以下動作：

(1)肩關節(jié)的環(huán)轉運動

病人彎腰90°，患肢自然下垂，以肩為頂點做圓錐形旋轉運動，順時針和逆時針在水平面上劃圓圈，開始范圍小，逐漸擴大劃圈范圍。(2)肩內旋運動

將患側手置于背后，用健側手托扶患側手去觸摸健側肩胛骨

(3)肩內收、外旋運動

患側手橫過面部去觸摸健側耳朵。

(4)肩外展、外旋運動

用患側手觸摸頭頂后逐漸向對側移動，患側手越過頭頂觸到對側耳朵及枕部。125（三）術后護理1、體位

由于骨折端已行內固定，外展架僅用于維持患肢于外展位，只需注意外展架的正確位置。扶病人從床上坐起時，應托住其背部及健側肩部，以免引起傷處疼痛和骨折再移位。2、病情觀察

觀察患肢傷口有無出血、腫脹和疼痛情況，并予以適當處理。3、功能鍛煉

因肱骨外科頸骨折處鄰近肩關節(jié)，術后易發(fā)生粘連，使肩關節(jié)活動受限，因此特別強調早期的功能鍛煉。126八、出院指導1、飲食

多食高蛋白、高維生素、含鈣豐富的飲食，增強體質，促進骨折的愈合。2、休息

盡可能離床活動。3、維持外展架固定的位置

如外展架松動應及時予以調整，不能在拆除固定后將患肢長期下垂或懸吊于胸前，否則將導致肩關節(jié)外展、上舉活動障礙，并難以恢復。1274、繼續(xù)堅持功能鍛煉

指導并督促病人在日常生活中多用患肢，用患肢端碗、夾菜、刷牙、系褲帶等訓練患肢功能，逐步達到生活自理。5、定期復查

在骨折后1個月、3個月、6個月復查X線片，了解骨折愈合情況。內固定器材一般在骨折愈合后取出。128提問：肱骨外科頸骨折常見的護理問題？129肱骨干骨折130肱骨干骨折

肱骨干骨折指肱骨外科頸下1cm至肱骨髁上２cm之間的骨折，約占全身骨折的1.31﹪，臨床以青壯年為多見。肱骨干1312、肱骨干周圍有許多肌肉附著：（１）外上方：三角肌①。（２）內上方：胸大?、凇⒈抽熂、?、大園肌④。（３）前面：喙肱肌⑤、肱二頭肌。（４）后面：肱三頭肌⑥。骨折后，肌肉收縮可使斷端移位。①②③④⑤⑥132133上1/3骨折移位情況三角肌牽拉胸大肌牽拉骨折遠端：向上向外移位肱骨干骨折骨折近端：向前向內移位134中1/3骨折移位情況骨折遠端向上移位骨折近端向外向前移位肱骨干骨折135下1/3骨折移位情況

骨折多呈斜形、螺旋形，近端向前成角內旋移位肱骨干骨折橈神經136橈神經繞肱骨中段行走肱骨干骨折應用解剖137橈神經損傷體征腕下垂伸拇受限伸掌受限肱骨干骨折并發(fā)癥138肱骨干骨折病因病理

直接暴力---為粉碎或橫型。間接暴力---多發(fā)生于肱骨干下部，為斜形或螺旋型骨折。旋轉暴力---多發(fā)生于肱骨中下1/3，為螺旋骨折。

骨折后骨折段的移位方向與肩部及上臂周圍肌肉牽拉有關：上1/3中1/3下1/3139三、診斷１、傷后上臂出現(xiàn)短縮、成角、旋轉畸形。２、局部明顯腫脹、疼痛，上臂活動功能障礙。３、肱骨干骨折處壓痛，有骨擦音和異常活動。４、Ｘ片顯示骨折。140橈神經損傷體征腕下垂伸拇受限伸掌受限肱骨干骨折并發(fā)癥141肱骨干骨折手法治療介紹肱骨干上1/3骨折手法整復肱骨干中1/3骨折手法整復肱骨干下1/3骨折手法整復142肱骨干骨折手法整復糾正重疊移位縱軸對抗牽引肱骨干骨折143肱骨干上1/3骨折手法整復（2）糾正成角畸形·維持牽引狀態(tài)下術者一手小魚際肌抵住骨折遠端外側，另一手四指環(huán)抱近端內側，將近端托起向外。糾正移位后，術者捏住骨折部，助手徐徐放松牽引，使斷端互相接觸，微微搖擺骨折遠端以糾正成角。144對抗牽引糾正重疊移位肱骨干中1/3骨折手法整復（1）145肱骨干中1/3骨折手法整復糾正側方移位維持牽引狀態(tài)下，術者以兩手拇指抵住骨折近端外側推向內，其余四指環(huán)抱遠端內側拉向外，或從前后、內外以兩手掌相對擠壓骨折處，可感到斷端摩擦音逐漸減少，骨折處平直。146肱骨干下1/3骨折手法整復（1）糾正重疊移位對抗牽引147肱骨干下1/3骨折手法整復（2）糾正旋轉移位多為螺旋形或斜行骨折，僅需輕微力量牽引，矯正重疊移位及成角畸形，將兩斜面擠緊理正，使骨折復位。148肱骨干骨折固定

四夾板固定利用固定墊糾正殘余移位

橈神經溝處不放墊下1/3骨折固定時間要長些注意早期練功中藥內服重用接骨藥：土鱉

自然銅、骨碎補149肱骨干骨折固定固定墊放置示意圖利用三點加壓原理利用二點加壓原理150肱骨干骨折手術治療適應癥：1、開放性骨折

2、合并神經血管的損傷

3、手法不成功

4、骨折端分離方式：1、鋼板螺絲釘內固定

2、交鎖髓內釘內固定151肱骨干骨折鋼板螺絲釘內固定152肱骨干骨折交鎖髓內釘內固定153四、肱骨髁上骨折154

肱骨髁上骨折

多見于兒童，男多于女、左多于右

骨折部位的形態(tài)結構：力學上弱點

肱骨髁上的前傾角、攜帶角的臨床意義

認識肘部的神經血管關于骨折的預后155肱骨髁上

肱骨髁上骨折

形態(tài)上：由園柱形轉變成三棱扁平形156松質骨皮質骨

肱骨髁上骨折是骨密質與骨松質交界處;是應力弱點157158

肱骨髁上骨折前傾角測量骨折整復的標準，影響屈肘的角度159攜帶角男5~10o女10~15o

肱骨髁上骨折攜帶角攜帶角X線測量160

肱骨髁上骨折肘內翻畸形攜帶角男5~10o女10~15o攜帶角161骨折近端易損傷AV

肱骨髁上骨折肱動脈和正中神經從肱二頭肌肌腱膜下通過，橈神經通過肘窩前外方并分成深、淺兩支進入前臂，故肱骨髁上骨折易受擠壓或被刺傷而合并血管、神經損傷。162病因病機多因間接暴力所致，如爬高墻、攀樹跌下等。分型1.伸直型骨折（90%）2.屈曲型骨折3.粉碎型骨折1631.伸直型骨折在伸肘或微屈位跌倒，手掌先觸地，暴力自地面向上經前臂傳達至肱骨髁部，將肱骨髁推向后上方，由上而下的重力將肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨質薄弱處發(fā)生骨折，骨折線由前下方斜向后上方，骨折近端向前移位而遠端向后上方移位，骨折處形成向前或成角畸形。根據(jù)骨折遠端側方移位的方向，又分為尺偏型和側偏型。

易導致缺血性肌攣縮，損傷橈神經及尺神經。164

肱骨髁上骨折病理分型（1）伸直型骨折將肱骨髁上推向后方伸直型移位機理尺偏移位橈偏移位165骨折遠端向尺側移位尺偏型

肱骨髁上骨折橈偏型骨折遠端向橈側移位易出現(xiàn)肘內翻1662.屈曲型骨折若在屈肘位跌仆，肘后側先觸地，暴力從肘后側經過尺骨鷹嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，則造成肱骨髁上屈曲型骨折。骨折線由后下方斜向前上方，骨折遠端向前向上移位，骨折處向后成角。很少并發(fā)血管神經損傷，根據(jù)移位可分為尺偏型和橈偏型。167

肱骨髁上骨折病理分型（2）屈曲型骨折重力肘部先著地將肱骨髁上推向前方屈曲型移位機理1683.粉碎型骨折因肱骨下端受到壓縮性的暴力所致。尺骨半月切跡向肱骨下端劈裂而分為內、外髁兩片骨，故又稱為肱骨髁間骨折。169

肱骨髁上骨折病理分型（3）粉碎型骨折垂直壓縮性暴力肱骨髁間T型骨折170臨床表現(xiàn)無移位骨折者，肘部可有腫脹、疼痛，肱骨髁上處有環(huán)形壓痛，肘關節(jié)活動功能障礙。有移位骨折，肘部疼痛、腫脹較明顯，甚至出現(xiàn)張力性水皰，肱骨髁上處有骨擦音、異?；顒雍突巍Ｉ熘毙碗殴趋辽瞎钦壑獠砍恃バ螛踊?，但肘后肱骨內、外髁和尺骨鷹嘴三點關系仍保持正常，這一點與肘關節(jié)脫位相鑒別。171

肱骨髁上骨折診斷要點

受傷史X線照片：肘部正側位

一般癥狀及局部骨折征

特殊體征：“靴狀”畸形

并發(fā)癥：神經損傷（正中及橈神經）、血管損傷（橈動脈）、肘內翻（多見）172靴狀畸形

肱骨髁上骨折與肘關節(jié)脫位區(qū)別伸肘屈肘正常的肘后三角173

肱骨髁上骨折

神經損傷并發(fā)癥橈神經損傷垂腕手指感覺障礙區(qū)爪狀手正中神經損傷174

肱骨髁上骨折

血管損傷并發(fā)癥

缺血性肌肉攣縮：由于供血不足引起肌肉變性，形成疤痕攣縮從而影響手部功能。多見肱骨髁上骨折、橈尺雙骨折復位不當，包扎過緊、肢體嚴重受擠壓。表現(xiàn)：早期----劇痛，橈動脈搏動消失，手指屈曲狀態(tài)，被動伸直手指疼痛加重，肢端腫、涼、紺、感覺遲鈍。晚期----“爪狀手”、“鏟狀手”畸形，前臂變細，旋前位，腕及手指屈曲固定狀態(tài)。175

肱骨髁上骨折并發(fā)癥肘內翻畸形176伸直型肱骨髁上骨折X線

肱骨髁上骨折骨折線177

肱骨髁上骨折治療方法

手法整復夾板外固定（臨床常用）

介紹伸直型整復病例

對粉碎性T或Y型骨折、腫脹（水泡）宜先骨牽引，消腫或穩(wěn)定后再作手法保守治療手術治療鋼板加螺釘堅強固定178

肱骨髁上骨折張力性水泡179

肱骨髁上骨折尺骨膺嘴骨牽引180

肱骨髁上骨折手法整復糾正重疊移位對抗牽引患者仰臥，兩助手分別握住其上臂和前臂，做順勢拔伸牽引，糾正重疊移位。若遠段旋前（或旋后），應首先糾正旋轉移位，使前臂旋后（或旋前）。181

肱骨髁上骨折手法整復糾正重疊、旋轉移位對抗牽引182然后術者兩手分別握住骨折遠近端，相對擠壓矯正側方移位。糾正側方移位要點：

牽引下用雙拇指推擠183

肱骨髁上骨折手法整復糾正前后移位

要點：環(huán)抱近端，拇指頂壓遠端，除除屈肘糾正上述移位后若整復伸直型骨折，則以兩拇指從肘后推按遠端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近端向后提拉，并令助手在牽引下徐徐屈曲肘關節(jié)，?？筛械焦钦蹚臀坏墓遣烈?。184固定方法伸直型骨折復位后固定肘關節(jié)于屈曲90°——110°位置3周。夾板長度應上達三角肌中部水平，內外側夾板下達（或超過）肘關節(jié)，前側板下至肘橫紋，后側板遠端呈向前弧形彎曲，并嵌有鋁釘，使最下一條布帶斜跨肘關節(jié)縛扎而不致滑脫；采用杉樹皮夾板固定時，最下一條布帶不能斜跨肘關節(jié)，而在肘下僅扎內外側夾板。為防止骨折遠端后移，可在尺骨鷹嘴后方加一梯形墊；為防止內翻，可在骨折近端外側及遠端內側分別加塔形墊。夾縛后用頸腕帶懸吊。185

肱骨髁上骨折固定伸直型固定后壓墊放置示意圖186

肱骨髁上骨折固定四夾板固定187手術治療1.閉合復位經皮克氏針內固定2.切開復位內固定手術方法適應癥1.手法復位失敗2.開放傷口，有污染可能3.神經血管損傷188189190191192切開復位內固定193194195196197198

肱骨髁上骨折治療上的幾個問題？

手法整復時尺偏畸形一定要糾正，“寧橈勿尺”側方移位的糾正是關鍵，不必強求糾正前后移位反復多次整復易發(fā)生骨化性肌炎手術治療選擇要慎重肘內翻：發(fā)生率高占60%~70%，

研究表明與前臂重力、骨骺損傷、

尺偏移位、再移位、固定有關肘內翻畸形的糾正手術宜在骨骺閉合后進行199橈尺骨骨折200201橈尺近側關節(jié)組成：尺骨的橈骨切跡橈骨頭環(huán)狀關節(jié)面橈骨切跡、環(huán)狀韌帶圍成漏斗狀環(huán)形運動：旋前、旋后202尺側副韌帶橈骨環(huán)狀韌帶橈側副韌帶203尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位伸直型多見于兒童屈曲型多見于成人內收型多見于幼兒骨折分型204尺橈骨的解剖結構關節(jié)：肱橈關節(jié)、肱尺關節(jié)、下尺橈關節(jié)、上尺橈關節(jié)；橈骨：旋后弓、旋前弓；尺骨：遠端1／3處有輕度向尺側的彎曲；205206

肌肉的牽拉使斷骨容易發(fā)生重疊，旋轉，成角，側方移位207208橈骨下1/3骨折并下橈尺關節(jié)脫位橈骨骨折處下橈尺關節(jié)脫位前臂腫脹、疼痛成角畸形X光片診斷209橈骨下1/3骨折并下橈尺關節(jié)脫位骨折移位機理肱橈肌伸拇長肌旋前方肌210概述橈、尺骨干雙骨折，亦稱前臂雙骨折。前臂由橈、尺二骨構成。尺骨上端粗而下端細，為構成肘關節(jié)的重要部分。橈骨相反，上端細而下端粗，為構成腕關節(jié)的主要組成部分。前臂肌肉較多，有屈肌群、伸肌群、旋前肌群和旋后肌群等。前臂上2/3為前臂伸、屈及旋轉肌的肌腹所在，至下1/3移行為肌腱，因而前臂上粗下細，上圓下扁。從正面看尺骨較直，橈骨有突向橈側9.3°的生理弧度；從側面看，二骨均有6.4°弧度突向背側。

由于肌肉的牽拉，骨折后常出現(xiàn)重疊、成角、旋轉及側方移位，故整復較難。

橈尺骨干雙骨折屬于前臂常見骨折之一，發(fā)生率約占全身骨折的6％，多見于青少年，多發(fā)生于中1/3和下1/3部。211任意節(jié)段橈尺骨干雙骨折概述

多見于青少年發(fā)生在尺橈骨任何節(jié)段骨折影響前臂旋轉功能

212尺骨是中心軸橈骨是旋轉骨橈尺骨干雙骨折

多見于青少年發(fā)生在尺橈骨任何節(jié)段骨折影響前臂旋轉功能

概述213尺橈骨的解剖結構關節(jié)：肱橈關節(jié)、肱尺關節(jié)、下尺橈關節(jié)、上尺橈關節(jié)；橈骨：旋后弓、旋前弓；尺骨：遠端1／3處有輕度向尺側的彎曲；2141、橈尺骨并聯(lián)構成前臂的骨架，橈骨上細下粗，有向外呈9.3°的生理弧度，尺骨上粗下細，兩骨均有向背側6.4°的生理弧度。2152、兩骨的聯(lián)接方式：（1）關節(jié)聯(lián)接：上尺橈關節(jié)下尺橈關節(jié)216（2）骨間膜聯(lián)接：骨間膜是致密的纖維結締組織，質地堅韌，纖維束的走向是從橈骨上方約呈30°斜向尺骨下方，中立位時，骨間膜上下緊張度保持一致，對橈尺骨起到穩(wěn)定作用。30°217旋轉軸及前臂骨間膜骨間膜：①掌側：尺骨骨間嵴—橈骨骨間嵴，②背側：方向相反，斜索；作用：肌肉止點、傳導應力、旋轉活動；旋轉輔助肌肉：①旋前：旋前圓肌、旋前方??；②旋后：股二頭肌、旋后肌；活動范圍及：屈肘90°，旋后90°，旋前85°；218主要神經：尺神經、橈神經、正中神經

血管：尺動靜脈、橈動靜脈219二、病因病理1、直接暴力損傷直接暴力打擊、碰撞、機器或車輪的直接壓扎，或刀砍傷直接作用于橈尺骨，可為開放性骨折.骨折多為橫斷或粉碎。橈尺骨骨折線多在同一平面。多伴有不同程度的軟組織損傷，包括肌肉、肌腱斷裂、神經血管損傷等。220橈尺骨干雙骨折2212、傳達暴力損傷跌倒時手掌著地，暴力由掌面沿橈骨縱軸向上傳達，在橈骨中段或上段發(fā)生橫斷或鋸齒狀骨折，殘余暴力通過向下斜行的骨間膜牽拉尺骨，造成尺骨斜形骨折。橈尺骨骨折線多不在同一平面，橈骨骨折線在上，尺骨骨折線在下。在兒童多發(fā)生在下1/3段青枝骨折，橈骨骨折線高于尺骨骨折線，骨折端多向掌側成角，其背側骨膜多完整。222橈尺骨干雙骨折2233、扭轉暴力損傷扭轉暴力所致者，多為前臂被旋轉的機器絞傷，或跌倒時手掌著地，軀干過分朝一側傾斜。在遭受傳達暴力的同時，前臂又受到扭轉暴力，使橈尺兩骨螺旋形骨折，骨折線方向一致，多數(shù)是由尺側內上斜向橈側外下。但骨折線的平面不同，尺骨骨折線在上，橈骨骨折線在下。224橈尺骨干雙骨折2254、完全骨折時，由于受肌肉、骨間膜和暴力影響，骨折端多有重疊、成角、側方和旋轉移位。226

肌肉的牽拉使斷骨容易發(fā)生重疊，旋轉，成角，側方移位227三、臨床表現(xiàn)1、癥狀體征：發(fā)熱身痛，前臂外傷后疼痛、活動障礙，局部壓痛明顯，有縱向叩擊痛。2、骨折處有成角、旋轉、短縮畸形。3、局部有壓痛、骨擦音和異?；顒印?、兒童青枝骨折癥狀輕，可有一定的活動度，但局部有壓痛、有輕度成角畸形、前臂旋轉活動受限和縱軸叩擊痛。228橈尺骨干雙骨折成角畸形229橈尺骨干雙骨折診斷要點

外傷史

局部腫脹、疼痛、前臂功能喪失

重疊、成角、旋轉畸形

骨擦音、異?；顒?/p>

X線照片（包橈尺骨干全長），

x線檢查可確診，可確定骨折類型，移動方向，拍攝時應包括肘關節(jié)和腕關節(jié)，以避免遺漏上下尺橈關節(jié)脫位2305、X片顯示骨折。231四、并發(fā)癥1、前臂筋膜間隔區(qū)綜合癥。（系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內的進行性病變，即由于間隙內容物的增加，壓力增高，致間隙內容物主要是肌肉與神經干發(fā)生進行性缺血壞死。）2322、骨橋形成。

是指兩個相鄰的骨質之間，因某種因素導致的，骨質的異常增生，而使兩骨質部分融合，融合的部分稱骨橋。骨橋可見于很多部位，一般，椎體間〔前緣〕比較常見，可以見于外傷后、腫瘤等情況。233五、治療1、治療原則：

要求達到解剖對位或接近解剖對位，恢復前臂的旋轉功能。2、手法整復兒童青枝骨折：在牽引下用提按端擠手法矯正成角移位。234對于尺橈骨上1/3骨折，整復時前臂取___位，宜先整復___,后整復____;對于尺橈骨中1/3骨折，整復時前臂取___位，宜先整復_____________；對于尺橈骨下1/3骨折，整復時前臂取___位，宜先整復___,后整復___；對于不同平面的尺橈骨骨折，宜先整復____________。235橈尺雙骨折手法整復（1）糾正重疊移位撥伸手法236橈尺雙骨折手法整復（2）糾正成角及側方移位分骨手法237橈尺雙骨折手法整復（3）糾正旋轉移位回旋手法238橈尺雙骨折手法整復（4）糾正遠端向橈側移位推擠手法239橈尺雙骨折手法整復（5）糾正遠端側方移位捺正手法240橈尺雙骨折手法整復（6）糾正遠端向背移位折頂手法2413、夾板固定：屈肘90，前臂中立位，前后放置分骨墊，夾板固定。圖（7）時間：兒童3—5周，成人6—8周。4、切開復位內固定：（1）鋼板螺絲固定。（2）髓內針（釘）固定。2425、注意事項（1）固定期間密切注意前臂和手的感覺、活動和血循情況，隨時調整扎帶松緊度。（2）解除固定以前，嚴禁作前臂旋轉活動。（3）尺骨下1/3骨折，容易發(fā)生遲緩愈合和不愈合，必須固定穩(wěn)妥并適當延長固定時間。243橈尺雙骨折夾板固定旋中位橈尺骨干雙骨折目的預防骨間膜攣縮維持前臂旋轉功能固定時間成人6~8周兒童3~4周固定位置上1/3-前臂旋后位中下1/3-前臂中立位244橈尺骨干雙骨折手法整復過程245小兒尺橈骨干雙骨折手法復位前后對比246小夾板合石膏托固定

臂叢麻醉下,患者平臥于手術臺上,肩外展70一90°,肘屈曲90°助手分別握持肘部和手腕部,順勢對抗牽引,術者運用分骨、推按、折頂?shù)仁址ㄊ构钦蹚臀弧Ｖ掷^續(xù)維持牽引,經X光電視透視骨折位置滿意后,在前臂處敷一層接骨消腫膏藥,放置分骨墊和加壓力墊,用四塊小夾板,外用彈力繃帶纏繞固定。前臂原則上放置于中立位,上1/3骨折前臂可置稍旋后位,最后從手掌腕部至上臂中部上一背側石膏托,繃帶纏繞固定于腕肘關節(jié)功能位。術后囑患者行握拳活動,每周攝片復查一次,3一4周后,根據(jù)骨癡生長情況拆除石膏托,調整小夾板之松緊度,繼續(xù)固定,并進行腕、肘關節(jié)的屈伸鍛煉和云手活動,7或8周待骨折臨床愈合后.拆除夾板。247

單純用前臂小夾板治療尺撓骨干骨折常常發(fā)生骨折復位固定后再移位。在小夾板外再放置一從手掌腕至肪骨中部的后石膏托,固定了腕,肘關節(jié),阻礙前臂的旋轉活動,防止了骨折因前臂旋轉而移位。同時小夾板外纏繞的彈力繃帶.可隨前臂腫脹的減輕而收縮,始終對肢體保持一定的壓力,使復位后的骨折端保持相對的穩(wěn)定。待3.4周后骨折初步粘合,即可去除石膏托,單純用小夾板固定,此時因骨折處已有連接,一般在夾板的保護下不會再發(fā)生移位現(xiàn)象。討論248切開復位內固定適應癥：1軟組織損傷嚴重的開放性骨折2橈尺骨干多段骨折3閉合復位外固定失敗者4上肢多處骨折或陳舊性骨折畸形愈合而手法復位不能成功者249克氏針加鎖定加壓鋼板固定250藥物治療1早期治療治法：活血祛瘀、消腫止痛。例方：肢傷一方。

2中期治療治法：和營生新，接骨續(xù)損。例方：生血補髓湯3后期治療治法：補肝腎，壯筋骨。例方：補腎壯筋湯。251常見并發(fā)癥1骨折不愈合2感染3前臂肌間隔綜合征4前臂旋轉功能受限5壓瘡252預防措施(1)復位要求準確，盡量達到解剖復位。(2)清創(chuàng)及時、徹底，強調術前、術中應用抗生素。(3)把握手術適應證。(4)根據(jù)骨折固定原則選用內固定材料，選用鋼板的長度應大于骨干直徑的5倍，髓內針長度需超過骨折端8—10cm，才能達到相對牢固的固定。(5)骨質缺損時，盡量植自體松質骨。(6)外固定位置固定前臂旋后20度為佳，此時骨間膜緊張，以防攣縮，固定也最穩(wěn)定，關節(jié)旋后位功能恢復亦最佳。(7)術中操作輕柔，骨膜剝離盡量少。(8)術后適當抬高患肢及合理使用脫水劑消腫，使用抗生素預防感染253功能鍛煉根據(jù)骨折愈合情況分四步進行練功活動：①伸指握拳、②小云手、③大云手、④反轉手?；顒臃秶尚〉酱?，拆除夾板后，全面活動傷肢，并注意進行前臂旋轉功能的鍛煉。254護理要點1，置患肢于功能位，保持有效外固定。2，復位后注意觀察患肢疼痛、腫脹及末梢血循環(huán)，腫脹較嚴重、末梢血運差、感覺異常者，要及時報告處理。腫脹消退后，及時調整外固定松緊度，確保有效的外固定?；贾?0°，保持前臂中立位。3，睡臥時注意體位舒適，患肢功能位，對小兒應加強觀察，發(fā)現(xiàn)哭鬧不止時，應尋找原因。4，手術病人術后用墊枕抬高患肢，使患肢高于心臟水平，并注意觀察傷口滲血情況以及肢端末梢血運。5，指導病人進行正確的功能鍛煉。255護理問題及護理措施1，疼痛：與骨折致局部炎性反應有關護理措施①休息：適當休息可以減輕疼痛，預防炎癥加重，避免感染擴散。疼痛嚴重者應絕對臥床休息，以減少全身活動，緩解肌肉痙攣，避免誘發(fā)疼痛，臥床休息期間給予必要的生活護理，減輕負擔，緩解疼痛；②患肢抬高，使其高于心臟水平，以利淋巴和靜脈血液回流，可減輕局部腫脹引起的疼痛。注意保護患肢，以免因翻身動作不協(xié)調而引起疼痛。在進行各種檢查、治療、護理時，動作應輕柔，盡量減少疼痛刺激；③指導病人采取預防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態(tài)。如放慢節(jié)奏呼吸、深呼吸、握拳頭、打哈欠、數(shù)綿羊、想象、聽音樂等有助于分散注意力的方法，減輕疼痛；④物理治療：利用中藥進行熱敷、熏洗、針灸、按摩等方法，使其行氣消瘀，通經活絡而起到止痛作用。⑤必要時給予鎮(zhèn)痛藥物。256護理問題及護理措施3，有關節(jié)僵直的可能：與患肢長期固定，功能鍛煉不積極以及不了解正確的鍛煉方法有關。護理措施①向患者及家屬解釋功能鍛煉的方法和意義，以取得合作；②骨折復位固定后，即鼓勵病人積極進行指間關節(jié)、指掌關節(jié)屈伸鍛煉、肩肘關節(jié)及上肢肌肉舒縮活動。握拳時盡量用力，充分伸屈手指，以促進氣血運行，使腫脹消退。③粉碎性骨折由于關節(jié)面遭到破壞，愈合后常易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，應早期進行腕關節(jié)的功能鍛煉，使關節(jié)面得到模造，改善關節(jié)功能，預防后遺創(chuàng)傷性關節(jié)炎。257橈尺骨干雙骨折合并癥問題？

遲緩愈合或不愈合（多段、感染、固定不可靠）

畸形愈合（成角、再移位，影響旋轉）交叉愈合（骨間膜損傷嚴重，血腫機化，旋轉功能喪失）

神經血管損傷（見于嚴重擠壓傷）

缺血性肌攣縮（三天內、整復固定后、切開減壓）2581、橈尺骨干雙骨折，橈骨骨折線低于尺骨骨折線，兩骨折線向同一方向，由外下方至內上方的外力是

。

A、直接暴力B、傳達暴力C、扭轉暴力D、杠桿暴力2、橈尺骨干中下段雙骨折整復后傷肢固定于

。A、前臂旋前位B、前臂旋后位C、前臂中立位D、前臂伸肘位3、尺橈骨干雙骨折，橈骨骨折線高于尺骨骨折線平面，橈骨為橫斷，尺骨為斜形，骨折線由外上斜向內下方是（）A直接暴力B傳達暴力C扭轉暴力D杠桿暴力4．傳遞暴力導致的橈、尺骨干雙骨折，骨遠端常出現(xiàn)旋前移位，主要是由于______及______的影響。5．尺骨干中段骨折，近端受肱肌的作用向______移位，遠端因骨間膜及旋前方肌的前拉而向______。思考題259答案1、C2、C3、B4、(旋前圓肌旋前方肌)；5、(掌側橈側)260尺骨上1/3骨折并橈骨小頭脫位（Monteggia

骨折）261尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位肱尺關節(jié)定義尺骨半月切跡以下的上1/3骨折橈骨頭同時自肱橈關節(jié)、尺橈上關節(jié)脫位262尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位263尺骨上1/3骨折并橈頭脫位歷史

1814年

Monteggia首先描述本類骨折，認識到橈頭可從橈尺關節(jié)脫位。1940年以前治療問題未解決。

1940年以后，在總結失敗病后，提出治療原則，內固定成為主流，解決大多數(shù)問題。264尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位伸直型多見于兒童屈曲型多見于成人內收型多見于幼兒骨折分型265尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位診斷要點肘部及前臂疼痛、腫脹尺骨成角畸形在肘部摸到脫出之橈骨頭266尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位尺骨骨折處橈骨小頭脫位X線照片267尺骨上1/3骨折并橈頭脫位診斷注意

當尺骨上段骨折而沒有橈骨干骨折時，應考慮Monteggia骨折的可能。（占80~90%）

X線照片上必須顯示橈頭的位置，有助于正確診斷。268尺骨上1/3骨折并橈頭脫位診斷注意橈頭在X線上正常位置269尺骨上1/3骨折并橈頭脫位診斷注意橈頭在X線上異常位置270尺骨上1/3骨折并橈頭脫位診斷注意橈頭在X線上的位置271尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位手法復位介紹（1）對抗牽引，糾正重疊移位272尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位手法復位介紹（2）按壓手法，整復脫出的橈骨頭273尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位手法復位介紹（3）端提手法，整復尺骨骨折274尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位手術治療275橈骨下1/3骨折合并下橈尺關節(jié)脫位（Galeazzi

骨折）276橈骨下1/3骨折并下橈尺關節(jié)脫位277橈骨下1/3骨折并下橈尺關節(jié)脫位概述

多見于成人，兒童較少見。骨折極不穩(wěn)定，整復較難，下橈尺關節(jié)脫位容易漏診，造成不良后果。故對這種損傷應予足夠重視。278橈骨下1/3骨折并下橈尺關節(jié)脫位歷史

1929年稱為“反蒙氏骨折”

1934年Galeazzi詳細描述此種損傷，并建議強力牽引拇指整復，此后稱為“蓋氏骨折”Compbellr指出本類骨折必須手術Galeazzi骨折發(fā)生率是“蒙氏骨折”的6倍

279橈骨下1/3骨折并下橈尺關節(jié)脫位骨折移位機理肱橈肌伸拇長肌旋前方肌280橈骨下1/3骨折并下橈尺關節(jié)脫位橈骨骨折處下橈尺關節(jié)脫位前臂腫脹、疼痛成角畸形X光片診斷281橈骨下1/3骨折并下橈尺關節(jié)脫位手術治療282橈骨遠端骨折283教學目的：掌握橈骨下端骨折的閉合整復和外固定方法了解橈骨下端的解剖、病因病理和診斷要點。2843CM定義

指橈骨下端關節(jié)面以上2-3厘米處發(fā)生的骨折。

橈骨遠端骨折285橈骨遠端骨折占全身骨折的11%

發(fā)病率比較高，老人多見286橈骨遠端骨折

橈骨下端是松質骨與密質交界的部位，此處最容易發(fā)生骨折解剖特點287橈骨遠端骨折

元《世醫(yī)得效方》（1337年）“手掌根出臼”，記載骨折特點、整復方法、預后。

明《普濟方》（1406年）“手盤骨折“，記載手法整復、小夾板固定。

清《傷科匯纂》（1815年）將骨折分“外出”和“內出”兩型、復位手法要區(qū)別對待。

清《陳氏秘傳》（1840年）“手腕出臼”，發(fā)明“牽抖復位法”。

1814年，愛爾蘭AbrahamColles

首次報告伸直型橈骨遠端骨折。源流介紹288橈骨遠端骨折伸腕屈腕橈傾尺傾腕關節(jié)功能289橈骨遠端骨折23o尺傾角20~25°認識腕部二個角骨折后尺傾角變小290橈骨遠端骨折11o掌傾角10~15°認識腕部二個角骨折后掌傾角變小骨折塊291橈骨遠端骨折

1、決定腕關節(jié)活動范圍

2、骨折復位的標準、預后的判斷

意義292橈骨遠端骨折病因病理間接暴力身體重力地面反作用力伸直位屈曲位身體重力地面反作用力293橈骨遠端骨折直接暴力病因病理骨折處粉碎,縮短移位294伸直型（Colles骨折）最常見骨折背側緣（反Barton骨折）掌側緣（Barton骨折）屈曲型（Smith骨折）橈骨遠端骨折骨折遠端向背側移位骨折遠端向掌側移位骨折分型

骨折塊受腕骨碰擊向背側移位骨折塊受腕骨碰擊向掌側移位

粉碎型橈骨遠端骨折295橈骨遠端骨折診斷要點腫脹疼痛功能受限一般癥狀296橈骨遠端骨折骨折遠端向背側移位“餐叉樣”畸形特殊體征297正常外觀異常外觀橈骨遠端骨折骨折遠端側方移位“槍上刺刀樣”畸形298橈骨遠端骨折X

線照片屈曲型（Smith骨折）骨折線骨折遠端向掌側移位299橈骨遠端骨折X

線照片骨折線骨折遠端向背側移位伸直型（Colles骨折）300橈骨遠端骨折X

線照片粉碎型骨折骨折線經關節(jié)面301橈骨遠端骨折手法整復要點（1）

撥伸對抗牽引重疊移位糾正重疊移位302橈骨遠端骨折手法整復要點（2）糾正骨折塊向橈側移位捺正推擠303橈骨遠端骨折手法整復要點（3）腕部掌屈尺偏糾正向背移位304橈骨遠端骨折手法整復動態(tài)過程305橈骨遠端骨折固定方法限制腕部：背伸及橈偏動作背板橈側板橈、背側夾板超腕關節(jié)306橈骨遠端骨折粉碎型橈骨遠端骨折骨折線307前臂骨折尺骨上1/3骨折并橈骨小頭脫位（蒙氏骨折）橈骨下1/3骨折并下橈尺關節(jié)脫位（蓋氏骨折）橈尺骨干雙骨折橈尺骨干單骨折橈骨下端骨折前臂骨折小結308前臂旋轉功能旋前旋中旋后前臂骨折小結309旋轉功能前臂骨折小結310旋轉功能旋后肌旋前方肌旋前圓肌前臂骨折小結311腕舟骨骨折312教學目的：了解腕舟骨的解剖、病因病理、診斷、整復和夾板固定方法313腕舟骨骨折

舟骨是最大的一塊腕骨，略彎曲呈舟狀，中段較細者為腰，骨折多發(fā)生于此處。概述314腕舟骨骨折

位于腕骨中立位近排橈側，構成腕關節(jié)。舟骨

舟骨表面大部分為關節(jié)軟骨，血運較差。315腕舟骨骨折

位于腕骨中立位近排橈側，構成腕關節(jié)。舟骨

舟骨表面大部分為關節(jié)軟骨，血運較差。316腕舟骨骨折

結節(jié)部骨折舟骨的血運：來源于結節(jié)、腰部

腰部骨折

近端骨折317腕舟骨骨折

結節(jié)部骨折很少移位，不影響骨折端血運供應6周愈合。骨折類型與預后318腕舟骨骨折

腰部骨折很少移位，骨折近端血運供應受影響，愈合時間慢，大部分病例固定10周可愈合。個別發(fā)生不愈合、缺血壞死。骨折類型與預后319腕舟骨骨折

近端骨折骨折近端血運供應受影響，適當固定8~10周可愈合。有移位者預后差。易漏診。骨