《S保險(xiǎn)公司重疾病保險(xiǎn)發(fā)展探究的相關(guān)概念界定與理論基礎(chǔ)綜述》4400字

S保險(xiǎn)公司重疾病保險(xiǎn)發(fā)展研究的相關(guān)概念界定與理論基礎(chǔ)綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u23862S保險(xiǎn)公司重疾病保險(xiǎn)發(fā)展研究的相關(guān)概念界定與理論基礎(chǔ)綜述 1226501.1相關(guān)概念界定 1282621.1.1重大疾病保險(xiǎn) 1233451.1.2重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 2307391.1.3健康管理 2273471.2相關(guān)基礎(chǔ)理論 373731.1.1風(fēng)險(xiǎn)控制理論 3299181.1.2風(fēng)險(xiǎn)管理理論 3155211.3國(guó)外健康管理經(jīng)驗(yàn)借鑒 4265301.3.1美國(guó)管理式醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)借鑒 4187321.3.2英國(guó)健康管理經(jīng)驗(yàn)借鑒 51511.3.3日本重大疾病保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)借鑒 51.1相關(guān)概念界定1.1.1重大疾病保險(xiǎn)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)（GB/T36687-2018）將健康保險(xiǎn)定義為當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病導(dǎo)致健康損失的情況下保險(xiǎn)公司給付其保險(xiǎn)金的人身保險(xiǎn)，其具體包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)等。重大疾病保險(xiǎn)作為健康保險(xiǎn)的一種，是指保險(xiǎn)公司與本保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同，當(dāng)被保人罹患合同約定的疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司按合同約定的保險(xiǎn)金額法對(duì)其進(jìn)行賠付的商業(yè)保險(xiǎn)。但不同于一般的疾病，重大疾病比如惡性腫瘤、雙目失明、胰腺移植等對(duì)患者健康威脅更大，治療費(fèi)用更高，更不容易康復(fù)等。一般在被保險(xiǎn)人確診、實(shí)施了約定手術(shù)以及達(dá)到了疾病的約定條件后才可按照合同約定獲得賠付。按照期間來(lái)分，這一保險(xiǎn)分為定期類和終身類兩種，前者的保險(xiǎn)期限大多在二三十年，后者保險(xiǎn)期限可達(dá)到被保險(xiǎn)人的極限年齡。根據(jù)給付方式，其還可以分為獨(dú)立型、附加給付型、提前給付型、按比例給付型、回購(gòu)式選擇型五種類型。獨(dú)立型一般只保障一種責(zé)任，附加刑是將重大疾病保險(xiǎn)作為附加險(xiǎn)看待，需要依附主險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行賠付；提前型是提前給付一部分保險(xiǎn)金額的類型；比例給付型是指按照重大疾病的發(fā)生率、嚴(yán)重程度等因素確定給付比例的類型；回購(gòu)式選擇型是獲得賠付的被保險(xiǎn)在在一定時(shí)間內(nèi)仍生存可按照一定的比例購(gòu)回原保險(xiǎn)。1.1.2重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)“風(fēng)險(xiǎn)”指利益相關(guān)者采取的主動(dòng)行為。目前學(xué)術(shù)界對(duì)其概念既定還不統(tǒng)一。2017年，發(fā)起人委員會(huì)（COSO）發(fā)布的《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理框架》中將風(fēng)險(xiǎn)定義為事項(xiàng)發(fā)生并影響戰(zhàn)略和商業(yè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的可能性。《保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理指引(試行)》將保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)定義為對(duì)實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)可能產(chǎn)生負(fù)面影響的不確定性因素。按照這一定義，重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)是指健康保險(xiǎn)公司為實(shí)現(xiàn)重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的可能產(chǎn)生正面及負(fù)面影響的未來(lái)不確定性因素。從患者角度來(lái)說(shuō)，重大疾病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)是指尚未發(fā)生的、能使保險(xiǎn)對(duì)象遭受重大疾病威脅的可能性。重疾險(xiǎn)不同于傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展歷程，其在銷售、客戶消費(fèi)意識(shí)等各方面都存在一定難度，但受到更多人的青睞，但其在定價(jià)、核保、再保險(xiǎn)等方面中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。1.1.3健康管理健康管理是對(duì)個(gè)人身心健康狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)等的一系列過(guò)程，這一概念最早出現(xiàn)在1950年左右的美國(guó)，當(dāng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)輔助疾病患者或高危人群等開(kāi)展系統(tǒng)的健康管理服務(wù)，幫助其降低疾病的發(fā)生率和醫(yī)療支出，從而促進(jìn)了保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)賠付支出的降低。在實(shí)施健康管理的過(guò)程中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)在醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)等專業(yè)知識(shí)的借助下，對(duì)客戶的身心健康情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)幫助其采取預(yù)防或者干預(yù)措施，幫助其保持身心健康。在開(kāi)展這一服務(wù)的過(guò)程中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)系統(tǒng)收集健康服務(wù)對(duì)象的健康數(shù)據(jù)，比如個(gè)人基本情況、健康狀況及生活方式等，在建檔的情況下根據(jù)實(shí)際情況不斷更新和調(diào)整。然后對(duì)這些建檔的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而預(yù)測(cè)出服務(wù)對(duì)象的患病概率，并識(shí)別出影響因素，以便針對(duì)重點(diǎn)的影響因素進(jìn)行控制。在前幾個(gè)階段的幫助下對(duì)健康管理服務(wù)對(duì)象進(jìn)行健康干預(yù)，幫助其制定個(gè)性化的健康管理方案，輔助其改善不良生活方式和飲食習(xí)慣，開(kāi)展實(shí)際行動(dòng)來(lái)保持健康，充分降低疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支。1.2相關(guān)基礎(chǔ)理論1.1.1風(fēng)險(xiǎn)控制理論風(fēng)險(xiǎn)控制指風(fēng)險(xiǎn)管理者采取各種措施和方法，消滅或減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的各種可能性，或者減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時(shí)造成的損失（Chalk，1987）。保險(xiǎn)市場(chǎng)上常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)包括承保風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)、投資風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)等（王洪偉和劉培剛，2001）。風(fēng)險(xiǎn)控制是降低風(fēng)險(xiǎn)負(fù)面影響的決策過(guò)程，風(fēng)險(xiǎn)控制理論認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)水平的高低可以利用損失概率和損失幅度這兩個(gè)指標(biāo)來(lái)測(cè)度。在風(fēng)險(xiǎn)控制的過(guò)程中，需要首先識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，然后利用相關(guān)評(píng)價(jià)模型來(lái)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行評(píng)估，以便估算估算風(fēng)險(xiǎn)損失發(fā)生的可能性，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)防控（汪忠，黃瑞華，2005）。風(fēng)險(xiǎn)定量的方差表示：Var（x）=E{[x-E（x）]2}，E（x）為x的期望值。風(fēng)險(xiǎn)控制方法主要有：損失預(yù)防及控制、風(fēng)險(xiǎn)分散化、財(cái)務(wù)安排、保險(xiǎn)（當(dāng)保險(xiǎn)公司作為風(fēng)險(xiǎn)控制主體時(shí)可以采用再保險(xiǎn)）。損失預(yù)防及控制法可以將風(fēng)險(xiǎn)因素扼殺在萌芽中，為了達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)管理的目的，需要優(yōu)化外部環(huán)境，并對(duì)相關(guān)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)進(jìn)行加強(qiáng)。風(fēng)險(xiǎn)分散化是通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)組合對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分散。設(shè)x，y的損失風(fēng)險(xiǎn)分別為L(zhǎng)X，LY，則有：Lp=LX+LYE(LP)=E(LX)+E(LY)，Var(LP)=Var(LX)+Var(LY)+2Cov（LX，LY），因?yàn)镃ov（LX，LY）=αXYθXθY，且-l≤αXY≤1，θ為標(biāo)準(zhǔn)差。則有：Var(LP)≤（θX+θY），即θP<θX+θY，通過(guò)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)組合來(lái)達(dá)到分散風(fēng)險(xiǎn)的目的。在具體過(guò)程中，保險(xiǎn)公司需要從展業(yè)環(huán)節(jié)、承保環(huán)節(jié)和理賠環(huán)節(jié)三個(gè)方面進(jìn)行，需要先識(shí)別這些環(huán)節(jié)的主要風(fēng)險(xiǎn)類型，然后利用相關(guān)的評(píng)價(jià)模型來(lái)確定各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)在這個(gè)環(huán)節(jié)中的權(quán)重，了解風(fēng)險(xiǎn)的重要性與否，并依次重點(diǎn)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素、中風(fēng)險(xiǎn)因素和低風(fēng)險(xiǎn)因素采取控制策略。因此，在這一過(guò)程中，保險(xiǎn)公司的展人員、承保人員和理賠人員等需要相互協(xié)作，共同做好自己的本職工作。1.1.2風(fēng)險(xiǎn)管理理論風(fēng)險(xiǎn)管理是指企業(yè)圍繞總體經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，通過(guò)在企業(yè)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)和經(jīng)營(yíng)過(guò)程中執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理的基本流程，培育良好的風(fēng)險(xiǎn)管理文化，建立健全全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系，從而為實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的總體目標(biāo)提供合理保證的過(guò)程和方法。美國(guó)學(xué)者威廉姆斯(Williams)和漢斯(Hans)在1964年出版的《風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)》(RiskManagementandInsurance)一書(shū)中指出，風(fēng)險(xiǎn)管理就是用最低的成本對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，度量與控制，進(jìn)而將風(fēng)險(xiǎn)損失降到最低程度的管理方法。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別就是利用有關(guān)知識(shí)，技術(shù)及方法來(lái)判斷并分析保險(xiǎn)公司所面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)種類，風(fēng)險(xiǎn)暴露，風(fēng)險(xiǎn)源及其嚴(yán)重程度，從而為風(fēng)險(xiǎn)度量及風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避奠定基礎(chǔ)的活動(dòng)。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別必須先確定風(fēng)險(xiǎn)暴露即金融機(jī)構(gòu)有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的地方或叫風(fēng)險(xiǎn)敞口。應(yīng)查明金融機(jī)構(gòu)的所有交易或非交易部位中的哪一部分是暴露于風(fēng)險(xiǎn)的，以及暴露于何種風(fēng)險(xiǎn)的。并對(duì)個(gè)別業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別提供了依據(jù)。還可以按照操作流程，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作應(yīng)當(dāng)在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別以后開(kāi)展，通過(guò)分析各種已經(jīng)獲取到的詳細(xì)數(shù)據(jù)與資料，結(jié)合數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)和概率論方法，評(píng)價(jià)可能出現(xiàn)事件的可能性和嚴(yán)重程度。風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)點(diǎn)的內(nèi)涵主要分為損失頻率和損失幅度兩方面。工程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的評(píng)價(jià)工作主要三項(xiàng)：首先是運(yùn)用相關(guān)學(xué)科技術(shù)分析方法，并根據(jù)涉及問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、數(shù)據(jù)資料，對(duì)所確定的損失因素出現(xiàn)的可能性作出估算；其次是評(píng)估各種風(fēng)險(xiǎn)所造成損失的嚴(yán)重程度，例如直接損失與間接損失對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)的造成的影響，主要是對(duì)產(chǎn)品使用功能、品質(zhì)、功效等方面的影響；第三項(xiàng)是根據(jù)以上兩種角度，判斷不同風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別和風(fēng)險(xiǎn)量。1.3國(guó)外健康管理經(jīng)驗(yàn)借鑒1.3.1美國(guó)管理式醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)借鑒美國(guó)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群較為狹窄，僅限于低收入者、老年人和兒童等，中高收入人群的醫(yī)療健康需求基本上無(wú)法保障，在高額的醫(yī)療費(fèi)用下，很多美國(guó)家庭無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致一旦發(fā)生重大疾病就會(huì)導(dǎo)致家庭負(fù)擔(dān)劇增。為了滿足這些居民的醫(yī)療健康需求，美國(guó)開(kāi)展了商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，這一保險(xiǎn)類型在不斷發(fā)展的過(guò)程中日趨完善。美國(guó)在1960年左右改變了傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)的買單式商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，開(kāi)發(fā)了管理式醫(yī)療模式，這一模式將提供醫(yī)療服務(wù)所集資金與提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程結(jié)合起來(lái)，以會(huì)員制的形式為客戶提供服務(wù)。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督下加強(qiáng)健康管理，減少疾病的發(fā)生率。不同于傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療模式，管理式醫(yī)療采用預(yù)先付費(fèi)制度，按人頭給付和按病種給付，可以充分節(jié)省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源。當(dāng)被保險(xiǎn)人不幸罹患重大疾病后，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)組織還會(huì)對(duì)合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生進(jìn)行資質(zhì)管理，使其在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出。剛被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，保險(xiǎn)管理式醫(yī)療會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人使用醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格控制，比如首先對(duì)醫(yī)療服務(wù)的適當(dāng)性進(jìn)行評(píng)估，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)成本增加的問(wèn)題發(fā)生，然后設(shè)定逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，避免過(guò)度醫(yī)療，再次，使用預(yù)先審核制度，在被保險(xiǎn)人確診為生病且需要住院治療時(shí)，對(duì)醫(yī)療程序和建議住院時(shí)間的適當(dāng)性進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在取得保險(xiǎn)公司同意后方可對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)施醫(yī)療服務(wù)。這促進(jìn)了三方的共贏，從而充分降低了降低醫(yī)療費(fèi)用支出和保險(xiǎn)組織的賠付支出，也為被保險(xiǎn)人提供了更優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。1.3.2英國(guó)健康管理經(jīng)驗(yàn)借鑒在開(kāi)展重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的過(guò)程中，英國(guó)提出了商業(yè)健康保險(xiǎn)的措施。英國(guó)的社會(huì)福利較好，醫(yī)療保障體系較為完全，英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系（簡(jiǎn)稱NHS）、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)共同負(fù)責(zé)醫(yī)療保障體系的建設(shè)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率高達(dá)99%，商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助主要對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充和完善。保柏公司是英國(guó)乃至全球最早實(shí)施健康管理的機(jī)構(gòu)，其圍繞客戶的需求來(lái)設(shè)計(jì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，其下設(shè)的慢性病管理企業(yè)——HealthDialog公司主要針對(duì)患有慢性病的客戶提供健康管理服務(wù)，為了滿足這些客戶的需求，其采取個(gè)性化服務(wù)的方式進(jìn)行，通過(guò)設(shè)立保柏基金會(huì)、健康工作報(bào)告等方式向其宣傳健康管理知識(shí)，幫助其進(jìn)行疾病預(yù)防和治療。其提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品豐富而又精準(zhǔn)，改變以醫(yī)院為主要固定地點(diǎn)接受醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)模式，借助網(wǎng)絡(luò)視頻、電子郵件、電話等技術(shù)融入到醫(yī)療服務(wù)中來(lái)，為客戶提供遠(yuǎn)程健康咨詢和醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)健康指標(biāo)超出正常范圍是及時(shí)與意識(shí)溝通，提醒客戶按時(shí)服藥或者盡快治療。公司通過(guò)健康理念的推廣以及健康產(chǎn)業(yè)鏈的打造，充分降低了重大疾病的發(fā)生率。同時(shí)，促進(jìn)了英國(guó)醫(yī)療體系的改革和完善，這為我國(guó)開(kāi)展健康管理服務(wù)提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒。1.3.3日本重大疾病保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)借鑒日本的保險(xiǎn)覆蓋率基本上達(dá)到了百分之百，1973年，日本第71次國(guó)會(huì)上通過(guò)了《健康保險(xiǎn)法部分修正案》，標(biāo)志著高額療養(yǎng)費(fèi)制度的建立，該制度在1981年3月起覆蓋低收入人群，并在1984年覆蓋了全部居民。該制度是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥局支付費(fèi)用的過(guò)程中，如果超過(guò)醫(yī)保合規(guī)的限度，保險(xiǎn)者每月對(duì)超出金額進(jìn)行事后償還以減輕患者醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的制度。在日本，該制度有效銜接了健康保險(xiǎn)、國(guó)民健康保險(xiǎn)、共濟(jì)組合和后期高齡者醫(yī)療制度等制度，以年齡和收入為依據(jù)來(lái)劃分被保險(xiǎn)者，分不同層次進(jìn)行補(bǔ)償。隨著該制度在日本的普及和完善，其起付線也在不斷細(xì)化，現(xiàn)如今將未滿70歲和70歲以