《婦產(chǎn)科學(xué)》課件-13.3子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌婦產(chǎn)科主講人：任秋萍

子宮內(nèi)膜癌也稱宮體癌，發(fā)生子宮內(nèi)膜的上皮惡性腫瘤。是三大惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率上升。病例導(dǎo)學(xué)：患者：女性，33歲，高血壓、糖尿病家族史。病史過(guò)程：兒童：肥胖、黑棘皮病青春期：月經(jīng)稀發(fā)→中醫(yī)治療育齡期：大學(xué)，減肥，月經(jīng)正常

日本留學(xué)，多卵巢綜合征

17年因停經(jīng)一年半就診，MRI、藥物性刮宮→減肥+二甲雙胍→正常19年疫情之后，體重增加。主訴：子宮異常出血2次（其中一次中藥止血效果好）。處理：B超提示內(nèi)膜后3.9cm→診斷性刮宮→病檢確診。為什么發(fā)病？如何發(fā)?。咳绾未_診？預(yù)后如何？如何治療？學(xué)習(xí)思路：為什么發(fā)?。咳绾伟l(fā)??？如何確診？預(yù)后如何？如何治療？學(xué)習(xí)思路：［病因］I型：雌激素依賴型01II型：非雌激素依賴型02月經(jīng)周期：子宮內(nèi)膜周期脫落月經(jīng)期、增生期、分泌期雌激素雌激素+孕激素排卵子宮內(nèi)膜基底層海綿層致密層功能層子宮內(nèi)膜上皮成分：上皮、腺體間質(zhì)成分：間質(zhì)、脈管子宮內(nèi)膜增生癥：不典型增生增殖期內(nèi)膜增生伴非典型比例（腺體：間質(zhì)）1、I型雌激素依賴型：常見(jiàn)疾病：

無(wú)排卵性疾病

分泌雌激素的腫瘤

長(zhǎng)期服用雌激素的絕經(jīng)期婦女

長(zhǎng)期服用他莫昔芬的婦女［病因］1、I型雌激素依賴型：病者較年輕，常伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、未育、月經(jīng)初潮過(guò)早及絕經(jīng)延遲。占比大，預(yù)后好（雌激素受體+）［病因］2、II型：非雌激素依賴型：患者多較老年體弱與雌激素?zé)o明確關(guān)系P53、HER2基因過(guò)度表達(dá)預(yù)后差［病因］

遺傳因素：約5%與遺傳有關(guān)。關(guān)系密切：林奇綜合征（HNPCC）

遺傳非息肉結(jié)直腸癌綜合征［病因］為什么發(fā)??？如何發(fā)??？如何確診？預(yù)后如何？如何治療？學(xué)習(xí)思路：病例導(dǎo)學(xué)：患者：女性，33歲，高血壓、糖尿病家族史。病史過(guò)程：兒童：肥胖、黑棘皮病青春期：月經(jīng)稀發(fā)→中醫(yī)治療育齡期：大學(xué)，減肥，月經(jīng)正常

日本留學(xué)，多卵巢綜合征

17年因停經(jīng)一年半就診，MRI、藥物性刮宮→減肥+二甲雙胍→正常19年疫情之后，體重增加。主訴：子宮異常出血2次（其中一次中藥止血效果好）。處理：B超提示內(nèi)膜后3.9cm→診斷性刮宮→病檢確診。月經(jīng)紊亂1、癥狀（1）陰道出血：最常見(jiàn)，月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后出血。

（2）陰道排液：血性、漿液性、惡臭。

（3）疼痛：晚期腫瘤浸潤(rùn)組織、壓迫神經(jīng)。（4）全身癥狀：消瘦、發(fā)熱、貧血等惡病質(zhì)。[臨床表現(xiàn)]2、體征：早期多無(wú)異常。病情進(jìn)展，婦檢：宮口時(shí)有癌組織突出，觸之易出血；子宮增大變軟，固定，壓痛；盆腔可觸及結(jié)節(jié)，冰凍骨盆。[臨床表現(xiàn)]為什么發(fā)?。咳绾伟l(fā)??？如何確診？預(yù)后如何？如何治療？學(xué)習(xí)思路：［診斷］1、病史：高危因素等。2、癥狀：圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。3、體征：子宮變大變軟等。這個(gè)醫(yī)生的判斷可靠嗎？做什么輔助檢查以確診？病例導(dǎo)學(xué)：患者：女性，33歲，高血壓、糖尿病家族史。病史過(guò)程：兒童：肥胖、黑棘皮病青春期：月經(jīng)稀發(fā)→中醫(yī)治療育齡期：大學(xué)，減肥，月經(jīng)正常

日本留學(xué)，多卵巢綜合征

17年因停經(jīng)一年半就診，MRI、藥物性刮宮→減肥+二甲雙胍→正常19年疫情之后，體重增加。主訴：子宮異常出血2次（其中一次中藥止血效果好）。處理：B超提示內(nèi)膜后3.9cm→診斷性刮宮→病檢確診。［診斷］（2）分段診刮：最常用的方法。（3）宮腔鏡檢查4、輔助檢查:（1）B超：初步篩查子宮腔內(nèi)病變?nèi)』顧z病理診斷［診斷］（2）分段診刮：最常用的方法。4、輔助檢查:先用小刮匙刮頸管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜，刮出物分瓶標(biāo)記送檢。［診斷］（3）宮腔鏡檢查4、輔助檢查:

直視下觀察病灶，并取活體組織送檢。提高診斷陽(yáng)性率。［診斷］（4）其他：血清CA125測(cè)定有子宮外轉(zhuǎn)移者或漿液性癌，血清CA125值可升高。也可作為療效觀察的指標(biāo)。4、輔助檢查:［鑒別診斷］臨床表現(xiàn)疾病鑒別方法月經(jīng)紊亂排卵障礙性子宮異常出血診刮絕經(jīng)后陰道流血宮頸癌、子宮肉瘤陰道排液老年性陰道炎、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)生型的宮頸癌、輸卵管癌B超占位子宮黏膜肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉［病理］1、巨檢（1）局限性

（2）彌漫型［病理］1、鏡檢（1）內(nèi)膜樣腺癌（80～90%）（2）黏液性腺癌：預(yù)后較好（3）透明細(xì)胞癌：惡性度高（4）漿液性腺癌：惡性度很高內(nèi)膜樣腺癌漿液性腺癌透明細(xì)胞癌粘液性腺癌為什么發(fā)病？如何發(fā)病？如何確診？預(yù)后如何？如何治療？學(xué)習(xí)思路：確診后，接下來(lái)怎么辦？治療前，先進(jìn)行術(shù)前評(píng)估（臨床分期）2.淋巴轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)！局部浸潤(rùn)—淋巴管—癌栓—淋巴管內(nèi)擴(kuò)散3.血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，肺、肝、骨等。［轉(zhuǎn)移途徑］1.直接蔓延子宮內(nèi)膜蔓延—向上輸卵管—向下宮頸或陰道影像學(xué)檢查：◆磁共振成像——對(duì)肌層浸潤(rùn)深度和宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)有較準(zhǔn)確的判斷。◆腹部CT——可協(xié)助判斷有無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移。［術(shù)前分期］部分宮頸間質(zhì)受侵，為II期

侵及子宮與宮頸全層并部分累及直腸前壁，為IVa期。手術(shù)-病理分期

I期癌局限于宮體Ⅱ期癌擴(kuò)散至宮頸（間質(zhì)）Ⅲ期癌局部或區(qū)域轉(zhuǎn)移Ⅳ期膀胱、直腸、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

記憶：1宮體2宮頸3局部4遠(yuǎn)處為什么發(fā)??？如何發(fā)病？如何確診？預(yù)后如何？如何治療？學(xué)習(xí)思路：醫(yī)生救救我治療方案◆早期患者——以手術(shù)為主，術(shù)后根據(jù)高危因素選擇輔助治療?！敉砥诨颊摺捎檬中g(shù)、放射、藥物等綜合治療?！舯Ａ羯δ苤委煛屑に刂委煘橹?，僅適用于影像學(xué)評(píng)估為病灶局限于子宮內(nèi)膜的高分化的子宮內(nèi)膜樣癌的年輕患者。［治療］原則：盡早手術(shù)切除，輔以放療、化療，孕激素治療。［治療］1、手術(shù)治療（首選）◆手術(shù)目的：①進(jìn)行手術(shù)-病理分期，確定病變范圍與預(yù)后相關(guān)因素。②切除病變子宮及其他可能存在的轉(zhuǎn)移病灶?；静剑后E留取腹水或腹腔沖洗液，全面探查，對(duì)可疑病變?nèi)印期患者切除子宮+雙附件1）年輕、無(wú)高危因素的患者可考慮保留卵巢2）有高危因素患者，應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)［治療］：1、手術(shù)Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療廣泛子宮切除術(shù)+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)腹動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。Ⅲ期和IV期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療個(gè)體化，盡可能切除肉眼可見(jiàn)病灶，同卵巢癌，進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。［治療］：1、手術(shù)［治療］

2、放射治療

◆單純放療僅用于有手術(shù)禁忌證的患者或無(wú)法手術(shù)切除的晚期患者?！舴暖熉?lián)合手術(shù)①Ⅱ期、ⅢC和伴有高危因素的Ⅰ期患者——給予術(shù)后應(yīng)輔助放療，可降低局部復(fù)發(fā)，改善無(wú)瘤生存期。②對(duì)Ⅲ期和IV期病例——綜合資料，提高療效。［治療］

3、化療

◆適用于：①晚期不能手術(shù)②復(fù)發(fā)患者③手術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素者④子宮漿液性癌術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予化療，方案同卵巢上皮性癌?！舫Ｓ没熕幬镉校喉樸K、多柔比星、紫杉醇等。可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，也可與孕激素合并應(yīng)用。［治療］

4、孕激素治療

適用于：◆保留生育功能的早期子宮內(nèi)膜癌患者◆晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者的綜合治療方法之一。療效評(píng)估：◆以高效、大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用為宜，至少應(yīng)用12周以上方可評(píng)定療效?！粼屑に厥荏w（PR）陽(yáng)性者，有效率可達(dá)80%。［預(yù)后］

影響預(yù)后的因素有：①惡性程度及病變范圍，包括：手術(shù)病理分期、組織學(xué)分型、

腫瘤分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度、淋巴轉(zhuǎn)移及子宮外轉(zhuǎn)移等。②患者全身狀況。③治療方案的選擇。［小結(jié)］1、病因分類：雌激素依賴型、非雌激素依賴型2、臨床表現(xiàn)：陰道異常出血：月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后陰道流血3、診斷：病史+癥狀+查體+輔查（診刮）4、轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移（常見(jiàn)）、血行擴(kuò)散4、臨床分期：1宮體2宮頸3局部4遠(yuǎn)處5、治療：盡早手術(shù)切除，輔以放療、化療，孕激素治療。

I切子宮+附件、II切子宮+附件+淋巴清掃、

I高危、II、IIIC術(shù)后放療

女性，56歲，絕經(jīng)7年，近2個(gè)月陰道流水樣白帶，近2周出現(xiàn)陰道間斷少量血性排液。婦科檢查：宮頸光滑，宮體稍大且軟，雙側(cè)附件未捫及異常1.該患者診斷哪項(xiàng)可能性最大A.子宮黏膜下肌瘤B.子宮內(nèi)膜息肉C.子宮內(nèi)膜癌D.子宮頸癌E.子宮內(nèi)膜增生過(guò)度女性，56歲，絕經(jīng)7年，近2個(gè)月陰道流水樣白帶，近2周出現(xiàn)陰道間斷少量血性排液。婦科檢查：宮頸光滑，宮體稍大且軟，雙側(cè)