麻醉專業(yè)醫(yī)療質量控制指標-(2020-年修訂試行)

一、生命體征類指標【指標1.術中呼吸心跳驟停率】定義：術中呼吸心跳驟停是指麻醉開始后至患者離開手術室前非醫(yī)療目的的呼吸和心臟停跳。術中呼吸心跳驟停率，是指麻醉開始后至患者離開手術室前呼吸心跳驟?；颊邤嫡纪诼樽砘颊呖倲档谋壤Ｓ嬎愎剑赫f明：1.患者呼吸、心跳驟停為全因性，包括患者本身病情嚴重、手術、麻醉以及其它任何因素。2.在患者入室后、麻醉開始前發(fā)生的呼吸、心跳驟停不計入分子。意義：術中呼吸、心跳驟停是圍手術期的嚴重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機構醫(yī)療質量的重要結果指標之一。【指標2.計劃外建立人工氣道發(fā)生率】定義：計劃外建立人工氣道是指患者進入手術室后直至離開手術室前，因呼吸驟停或嚴重呼吸抑制而進行的人工氣道的建立，包括氣管插管、喉罩置入和緊急氣管造口術。計劃外建立人工氣道發(fā)生率，是指計劃外建立人工氣道患者數占同期麻醉患者總數的比例。計算公式：說明：患者呼吸驟?；驀乐睾粑种圃虬ɑ颊弑旧聿∏閲乐?、手術、麻醉以及其它任何因素。意義：計劃外建立人工氣道提示患者發(fā)生了嚴重呼吸抑制，需要迅速建立人工氣道，是反映醫(yī)療機構麻醉質量管理和/或手術質量的重要結果指標之一?！局笜?.非計劃二次氣管插管率】定義：非計劃二次氣管插管是指在患者術后氣管插管拔除后6小時內，非計劃再次行氣管插管術。非計劃二次氣管插管率，是指非計劃二次氣管插管患者數占同期術后氣管插管拔除患者總數的比例。計算公式：說明：因非計劃二次手術而接受再次氣管插管的患者不計入分子。意義：非計劃二次氣管插管提示在麻醉復蘇階段，對于拔管指征的掌握可能存在問題，或者患者出現其它問題需要再次進行氣管插管，是反映醫(yī)療機構麻醉質量管理和/或手術質量的重要過程指標之一。【指標4.術中體溫監(jiān)測率】定義：單位時間內，手術麻醉期間接受體溫監(jiān)測（連續(xù)監(jiān)測或間斷監(jiān)測）患者數占同期手術麻醉患者總數的比例。計算公式：說明：強調體溫作為五大生命體征之一，應該在手術麻醉期間進行密切監(jiān)測，及時發(fā)現體溫異常并采取相應的措施。推薦使用無線體溫監(jiān)測儀或鼻咽溫度測量體溫探頭持續(xù)監(jiān)測體溫。意義：術中體溫監(jiān)測有助于早期發(fā)現低體溫、惡性高熱等并發(fā)癥，可以顯著改善患者預后，是反映醫(yī)療機構醫(yī)療質量的重要結構性指標之一。【指標5.手術麻醉期間低體溫發(fā)生率】定義：手術麻醉期間低體溫是指患者進入手術間開始至患者自手術間或PACU返回病房前核心體溫低于36°C(連續(xù)監(jiān)測低體溫持續(xù)>30分鐘或間斷監(jiān)測連續(xù)兩次低體溫且間隔時間>30分鐘）。手術麻醉期間低體溫發(fā)生率，是指手術麻醉期間低體溫患者數占同期測量體溫的麻醉患者總數的比例。計算公式:意義：反映麻醉期間患者體溫保護情況，是反映醫(yī)療機構麻醉醫(yī)療質量的重要結果指標之一。【指標6.PACU入室低體溫發(fā)生率】定義：PACU入室低體溫是指患者入PACU第一次測量體溫低于36°C。PACU入室低體溫發(fā)生率，是指PACU入室低體溫患者數占同期入PACU患者總數的比例。計算公式：說明：體溫測量的方式應為準確穩(wěn)定的方法。意義：反映圍手術期體溫保護情況，是反映醫(yī)療機構麻醉醫(yī)療質量的重要結果指標之一?！局笜?.術中主動保溫率】定義：單位時間內，手術麻醉期間采取主動保溫措施（全程連續(xù)主動保溫或間斷主動保溫）患者數占同期手術麻醉患者總數的比例。計算公式：說明：主動保溫患者應密切監(jiān)測體溫，推薦使用無線體溫監(jiān)測儀或鼻咽溫度測量體溫探頭持續(xù)監(jiān)測體溫。主動保溫措施包括：①使用充氣升溫裝置等加溫設備進行體溫保護;②使用輸血輸液加溫裝置加溫至37°c后再輸注。意義：術中主動保溫有助于降低手術麻醉期間低體溫發(fā)生率，可以顯著改善患者預后，是反映醫(yī)療機構醫(yī)療質量的重要過程性指標之一。【指標8.麻醉科術后鎮(zhèn)痛率】定義：麻醉科術后鎮(zhèn)痛是指，由麻醉科為患者提供術后針對因手術引起的急性疼痛診療服務。麻醉科術后鎮(zhèn)痛占比是指，接受麻醉科術后鎮(zhèn)痛患者占同期術后疼痛高危患者總數的比例。計算公式：說明：1.麻醉科術后鎮(zhèn)痛：包括各種類型PCA、椎管內阿片類藥、術后連續(xù)或重復阻滯。2.同期術后疼痛高?；颊呖倲担翰话ㄎ改c鏡、氣管鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、眼科等無皮膚手術切口的手術。意義：反映醫(yī)療機構圍術期急性疼痛服務的重要過程性指標之一?！局笜?.術后鎮(zhèn)痛隨訪患者中重度疼痛發(fā)生率】定義：術后24小時以內進行鎮(zhèn)痛隨訪患者中，中重度疼痛（VAS>3分）發(fā)生患者數占鎮(zhèn)痛隨訪患者總數的比例。計算公式：說明：無。意義：反映醫(yī)療機構圍術期急性疼痛服務需求的重要結局性指標之一。【指標10.椎管內分娩鎮(zhèn)痛應用率】定義：單位時間內，陰道分娩產婦實施椎管內分娩鎮(zhèn)痛人數（不含術中轉剖宮產產婦人數）占同期陰道分娩產婦總人數（不含術中轉剖宮產產婦人數）的比例。計算公式：說明：無。意義：體現對產婦的人文關懷，反映醫(yī)療機構麻醉醫(yī)療工作負荷組成的重要過程性指標之一。麻醉科結構管理指標【指標11.麻醉科與手術科室醫(yī)師數量比】定義：麻醉科醫(yī)師與手術科室相應醫(yī)師人數的比例。不包括實習學生、統招研究生、規(guī)培住院醫(yī)師（外院）、進修生。計算公式:說明：無。意義：反映醫(yī)療機構麻醉學科質量控制對人員配備要求的重要結構性指標之一?！局笜?2.麻醉科與手術科室主治及以上醫(yī)師數量比】定義：麻醉科主治及以上醫(yī)師與手術科室相應醫(yī)師人數的比例。不包括統招研究生、進修生。計算公式：說明：無。意義：反映醫(yī)療機構麻醉學科質量控制對人員配備要求的重要結構性指標之一?！局笜?3.麻醉科醫(yī)護比】定義：麻醉科護士人數與麻醉科醫(yī)師人數之比。均不包括實習學生、研究生、規(guī)培住院醫(yī)師（外院）、進修生。計算公式：說明：麻醉科護士總數中，不包括甶麻醉科統一管理的手術室護士。意義：反映醫(yī)療機構麻醉學科質量控制對人員配備要求的重要結構性指標之一。【指標14.麻醉科人均年麻醉例次】定義：在一個整年度中，麻醉科固定在崗（本院）醫(yī)師平均完成的麻醉例次數。計算公式：說明：無。意義：反映醫(yī)療機構麻醉醫(yī)療質量的重要過程性指標之【指標15.手術室外麻醉占比】定義：單位時間內，手術室（含日間手術室）外所實施的麻醉數占同期麻醉總數的比例。計算公式：說明：凡不是在住院手術室和日間手術室內實施的麻醉均為“手術室外麻醉”，無論患者是住院還是日間診療模式。意義：反映醫(yī)療機構麻醉醫(yī)療工作結構組成的重要過程性指標之一?！局笜?6.日間手術麻醉占比】定義：單位時間內，日間手術所實施的麻醉數占同期麻醉總數的比例。計算公式：說明：日間手術是指出入院在24小時內的手術。意義：反映醫(yī)療機構麻醉醫(yī)療工作結構組成的重要過程性指標之一。【指標17.麻醉科門診工作開展情況】定義：單位時間內麻醉科所接診門診患者總數（掛號數）。計算公式：無。說明：若麻醉科門診也負責接待疼痛患者，宜將疼痛門診數與麻醉門診數分開統計。意義：是麻醉學科建設的重要一環(huán)，是反映麻醉科結構管理的重要指標。【指標18.麻醉后恢復治療室（PACU)工作開展情況】定義：單位時間內，麻醉后恢復治療室所監(jiān)護患者總數。計算公式：無。說明：無。意義：是麻醉學科建設的重要一環(huán)，是反映麻醉科結構管理的重要指標?！局笜?9.麻醉重癥監(jiān)護室(AICU)工作開展情況】定義：單位時間內，麻醉重癥監(jiān)護室收治的患者總例數。計算公式：無。說明：無。意義：是麻醉學科建設的重要一環(huán)，是反映麻醉科結構管理的重要指標。【指標20.各ASA分級麻醉患者比例】定義：根據美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級標準，對于接受麻醉患者的病情危重程度進行分級。各ASA分級麻醉患者比例是指該ASA分級麻醉患者數占同期各ASA分級麻醉患者總數的比例。計算公式：說明：無。意義：體現醫(yī)療機構接診不同病情危重程度患者所占比重，是反映醫(yī)療機構麻醉醫(yī)療質量的重要結構性指標之一?！局笜?1.急診手術麻醉占比】定義：急診手術所實施的麻醉數占同期麻醉總數的比例。計算公式：說明：無。意義：反映醫(yī)療機構麻醉醫(yī)療質量的重要結構性指標之一?！局笜?2.各類麻醉方式占比】定義：各類麻醉方式占比是指該麻醉方式數占同期各類麻醉方式總數的比例。計算公式：說明：麻醉方式分為6類：椎管內麻醉：包括硬膜外麻醉，蛛網膜下腔麻醉，腰硬聯合麻醉，骶麻，鞍麻；插管全身麻醉：包括支氣管插管全身麻醉，氣管插管全身麻醉，喉罩全身麻醉，喉罩+氣管插管全身麻醉；非插管全身麻醉；神經阻滯麻醉聯合麻醉：同一麻醉過程中同時或先后釆用兩種或兩種以上的麻醉技術。插管全麻+椎管內麻醉，非插管全麻+椎管內麻醉；插管全麻+神經阻滯，非插管全麻+神經阻滯，椎管內麻醉+神經阻滯；其他麻醉方式：包括MAC、局麻強化MAC等。意義：體現醫(yī)療機構應用各類麻醉方式所占比重，是反映醫(yī)療機構麻醉醫(yī)療質量的重要結構性指標之一?！局笜?3.麻醉科電子病歷信息化系統建設情況】定義：是否己啟用麻醉科電子記錄系統，己電子化的麻醉科記錄單包括以下哪些分類：麻醉記錄單、術前訪視記錄單、術后隨訪記錄單、麻醉后恢復室記錄單。計算公式：無。說明：無。意義：是麻醉學科建設的重要一環(huán)，反映了麻醉科質量管理的硬件基礎。【指標24.麻醉科藥品管理智能化系統建設情況】定義：是否己配備智能藥柜、彩色藥品標簽等設備。計算公式：無。說明：無?！局笜?5.麻醉科院內感染控制體系建設情況】定義：麻醉機回路消毒機數量。計算公式：無。說明：無。意義：是麻醉學科建設的重要一環(huán)，反映了麻醉科質量管理的硬件基礎。麻醉科過程管理指標【指標26.術中自體血輸注率】定義：單位時間內，手術麻醉中接受自體血（包括自體全血及自體血紅細胞）輸注患者數占同期接受輸血治療的患者總數的比例。計算公式:說明：無。意義：自體血的應用可以顯著降低異體輸血帶來的風險，是反映醫(yī)療機構醫(yī)療質量的重要過程性指標之一。【指標27.擇期手術麻醉前訪視率】定義：單位時間內，擇期手術患者，在進入手術室（含麻醉操作單元）前完成麻醉前訪視的患者占所有接受麻醉患者比例。計算公式：說明：麻醉前簽字不等同于麻醉前訪視。意義：反映醫(yī)療機構擇期手術麻醉醫(yī)療質量的重要結果性指標之一。【指標28.入室后手術麻醉取消率】定義：入室是指患者進入手術室（包括術前等待區(qū)）或手術室外麻醉單元準備實施麻醉。入室后手術麻醉取消率是指，患者入室后麻醉開始前，手術麻醉取消的例數占同期入室后擬手術麻醉總數的比例。計算公式：說明：“入室后擬手術麻醉總數”包括取消和已施手術麻醉的總數（按例次計算：同一患者多次手術，以多例次計）；“同期”指單位時間內（通常為一個整年度）。意義：體現術前準備和麻醉訪視的質量、手術科室和麻醉科的管理水平，是反映醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理的重要過程指標、之一?！局笜?9.麻醉開始后手術取消率】定義：麻醉開始是指麻醉醫(yī)師開始給予患者麻醉藥物。麻醉開始后手術取消率是指麻醉開始后手術開始前手術取消的數占同期麻醉總數的比例。計算公式：意義：體現麻醉計劃性和管理水平，是反映醫(yī)療機構醫(yī)療質量的重要過程指標之一。【指標30.非計劃轉入ICU率】定義：非計劃轉入ICU是指在開始麻醉誘導前并無術后轉入ICU的計劃，而術中或術后決定轉入ICU。非計劃轉入ICU率，是指單位時間內，非計劃轉入ICU患者數占同期麻醉患者總數的比例。計算公式：說明：無。意義：反映醫(yī)療機構醫(yī)療質量的重要結果指標之一。【指標31.麻醉后恢復治療室（PACU)轉出延遲率】定義：單位時間內，入PACU超過2小時的患者數占同期入PACU患者總數的比例。計算公式：四、麻醉科并發(fā)癥相關指標【指標32.麻醉后24小時內患者死亡率】定義：單位時間內，麻醉開始后24小時內死亡患者數占同期麻醉患者總數的比例。計算公式：說明：患者死亡原因包括患者本身病情嚴重、手術、麻醉以及其它任何因素。意義:麻醉開始后24小時內死亡與患者本身病情輕重、手術質量和麻醉質量等密切相關，是反映醫(yī)療機構醫(yī)療質量的重要結果指標之一?！局笜?3.麻醉后24小時內患者麻醉直接相關死亡率】定義：單位時間內，麻醉開始后24小時內麻醉相關死亡患者數占同期麻醉患者總數的比例。計算公式：說明：因麻醉操作、藥品、管理或麻醉設備使用不當等直接導致患者死亡或者為主要因素引起患者24小時內死亡。意義:麻醉開始后24小時內死亡與麻醉質量密切相關，是反映醫(yī)療機構醫(yī)療質量的重要結果指標之一?！局笜?4.麻醉期間嚴重過敏反應發(fā)生率】定義：麻醉期間嚴重過敏反應是指各種原因導致的發(fā)生循環(huán)衰竭和/或嚴重氣道反應（痙攣、水腫），明顯皮疹，需要立即搶救（使用腎上腺素治療）的過敏反應。麻醉期間嚴重過敏反應發(fā)生率，是指單位時間內，麻醉期間嚴重過敏反應發(fā)生例數占同期麻醉總例數的比例。計算公式：說明：無。意義：麻醉期間嚴重過敏反應是圍手術期的嚴重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機構醫(yī)療質量的重要結果指標之一?！局笜?5.區(qū)域阻滯麻醉后嚴重神經并發(fā)癥發(fā)生率】定義：區(qū)域阻滯麻醉后嚴重神經并發(fā)癥，是指在區(qū)域阻滯麻醉后新發(fā)的重度頭痛、局部感覺異常（麻木或異感）、運動異常（肌無力甚至癱瘓）等，持續(xù)超過72小時，并排除其他病因者。區(qū)域阻滯麻醉后嚴重神經并發(fā)癥發(fā)生率，是指單位時間內，區(qū)域阻滯麻醉后嚴重神經并發(fā)癥發(fā)生例數占同期區(qū)域阻滯麻醉總例數的比例。計算公式：說明：此處區(qū)域阻滯麻醉包括椎管內麻醉和外周神經阻滯。意義：反映醫(yī)療機構麻醉醫(yī)療質量的重要結果指標之一。【指標36.全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率】定義：全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞，是指新發(fā)的、在拔管后72小時內沒有恢復的聲音嘶啞，排除咽喉、頸部以及胸部手術等原因。全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率，是指全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生例數占同期全身麻醉氣管插管總例數的比例。計算公式：說明：無。意義：全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞是圍手術期的嚴重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機構麻醉醫(yī)療質量的重要結果指標之—?！局笜?7.中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥發(fā)生率】定義：中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥是指由中心靜脈穿刺、置管引起的氣胸、血胸、以及需要外科手段（含介入治療)干預的局部血腫、導管或導絲異常等并發(fā)癥。中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，是指單位時間內，中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥發(fā)生例數占同期中心靜脈穿刺總例數的比例。計算公式：說明：無。意義：反映醫(yī)療機構麻醉醫(yī)療質量的重要結果指標之一?！局笜?8.麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率】定義：麻醉后新發(fā)昏迷是指麻醉前清醒患者，接受全身麻醉