工傷生育保險知識課件

工傷生育保險知識講座主講：劉溫平老師工傷生育保險知識工傷保險一、工傷保險制度發(fā)展過程二、工傷保險和其他社會保險險種的區(qū)別三、工傷保險的基本原則

和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則個人不繳費原則權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)的原則補償與預(yù)防、康復(fù)相結(jié)合的原則一次性補償與長期補償相結(jié)合的原則以支定收，收支平衡的原則和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則工傷生育保險知識四、工傷保險參保和保險費的征收

參保范圍12工傷保險業(yè)務(wù)辦理過程（流程圖）

用人單位待遇申請待遇審核待遇支付工傷鑒定參保登記繳費申報工傷認定工傷生育保險知識3四、工傷保險參保和保險費的征收45征繳主體：工傷保險費由地方稅務(wù)部門依法征繳.

繳費基數(shù)：按照《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，用人單位必須按時申報交費基數(shù)，繳納工傷保險費。用人單位的繳費基數(shù)為單位職工的工資總額。

用人單位職工個人申報繳費基數(shù)低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資60%的，按60%征繳；高與300%的，按300%征繳。費率：根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度確定行業(yè)的基準(zhǔn)費率。根據(jù)條例的規(guī)定和有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)，要求企業(yè)按三類行業(yè)設(shè)定基準(zhǔn)費率：一類為0.5%左右，二類為1%左右，三類為2%左右。我市經(jīng)測算并經(jīng)市政府同意，確定不同行業(yè)的基準(zhǔn)費率為：一類行業(yè)為0.4%，不實行浮動；二類行業(yè)為1%<0.5、0.8、1、1.2、1.5%>；三類行業(yè)為1.6%<0.8、1.3、1.6、1.9、2.4%>。事業(yè)單位為0.2%。

工傷生育保險知識四、工傷保險參保和保險費的征收浮動辦法：按用人單位上年度工傷保險費支與收的比例大于或小于50%、80%、120%、150%的狀況進行調(diào)整，一年浮動一次。不同的行業(yè)，工傷風(fēng)險有很大的差別，形成行業(yè)基準(zhǔn)費率，使工傷保險繳費更為公平。56繳納工傷保險費的數(shù)額：為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積。7工傷保險關(guān)系的建立：單位辦理社會（工傷）保險登記，工傷參保人員名單經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)確認后（應(yīng)按月申報應(yīng)繳納的社會保險費數(shù)額），視為工傷保險關(guān)系建立，并從工傷保險關(guān)系建立的次日起，可以享受工傷保險待遇。網(wǎng)上申報符合參保條件的職工，次日起可以享受工傷保險待遇。8按工資總額征繳工傷保險費的特點：取消應(yīng)征數(shù)，按月雙向申報，年終結(jié)算。工傷生育保險知識五、工傷認定

在工作時間和工作場所內(nèi)因工作原因受到事故傷害的，是指在規(guī)定的工作時間內(nèi)、在規(guī)定的工作場所內(nèi)、因工作原因而受到事故傷害的屬于工傷。時間、地點、原因三個條件應(yīng)同時具備。1、認定工傷的情形；（第14條）（1）在工作的時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的。（2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（4）患職業(yè)病的；（5）因工外出期時，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；這里“上下班途中”既包括職工正常工作的上下班途中，也包括職工加班加點的上下班途中。（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形。工傷生育保險知識五、工傷認定2、視同工傷的情形：（第15條）（1）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（2）搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；（3）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。職工有前款第（一）、第（二）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇：職工有前款第（三）項情形的，按照本條例規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。3、職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：（1）故意犯罪的；（2）醉酒或者吸毒的；（3）自殘或者自殺的。

工傷生育保險知識六、勞動能力鑒定

勞動能力鑒定是利用醫(yī)學(xué)科學(xué)的辦法和依據(jù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，對傷病勞動者的傷、病、殘程度及勞動能力進行判定的活動。勞動能力鑒定結(jié)論是確定工傷保險待遇的依據(jù)。

1、勞動能力鑒定申請申請時須提供工傷認定決定書和診治工傷（職業(yè)?。┑牟v（有效復(fù)印件）、檢查、檢驗等診療資料及勞動鑒定機構(gòu)認為需要提供的資料。

2、勞動鑒定組織：設(shè)區(qū)的市級勞動保障行政部門、人事行政部門、衛(wèi)生行政部門、工會組織、經(jīng)辦機構(gòu)代表以及用人單位代表組成。勞動能力鑒定委員會建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)臁?/p>

3、勞動鑒定條件：職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進行勞動能力鑒定。工傷生育保險知識六、勞動能力鑒定

4、勞動鑒定時間與時限:因工每月的1-15日受理申請；因病每年3、6、9、12月的5-15日受理申請。受理截止日后60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，必要時，復(fù)查鑒定可以延長30日。

5、關(guān)于再次鑒定：申請鑒定的單位或者個人對鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省鑒定委員會提出再次鑒定申請。省勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。

6、關(guān)于復(fù)查鑒定：自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷職工傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請勞動能力復(fù)查鑒定。再次鑒定、復(fù)查鑒定復(fù)查鑒定受理截止日后60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，必要時，復(fù)查鑒定可以延長30日。

工傷生育保險知識六、勞動能力鑒定

7、勞動能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)（1）勞動功能障礙程度共分10個等級，最重要的為一級，最輕的為十級。（2）護理依賴程度：護理依賴是指傷、病殘者因生活不能自理，需要依賴他人護理者。生活自理范圍主要包括下列5項：1）進食；2）翻身；3）大、小便；4）穿衣、洗漱；5）自我移動。

工傷生育保險知識七、工傷待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)（附表）

工傷保險待遇是指職工因工發(fā)生暫時或永久人身健康或生命損害的一種補救和補償。工傷保險待遇水平的高低，項目的多寡，取決于國家或該地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和人們的生活水平。

1、待遇的名稱及待遇標(biāo)準(zhǔn)

（1）工傷醫(yī)療待遇：工傷醫(yī)療費用、康復(fù)性治療費用、輔助器具安裝配置費用；（2）停工留薪期待遇：在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付，住院護理費由所在單位按月支付。職工住院治療工傷的伙食補助費，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費用從工傷保險基金支付。

2024/11/2911工傷生育保險知識七、工傷待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)（附表）

（3）一次性支付的補助金（范圍1-10級）：

一次性傷殘補助金：（確定1-10級傷殘等級后由工傷保險基金支付）一次性醫(yī)療補助金：（傷殘5-10級職工解除或中止勞動關(guān)系時，由工傷保險基金支付）一次性就業(yè)補助金：（傷殘5-10級職工解除或中止勞動關(guān)系時，由所在單位支付）

五級、六級工傷職工由用人單位安排適當(dāng)工作，難以安排工作的，經(jīng)本人書面要求，可以與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金（含輔助器具費），由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。

2024/11/2912工傷生育保險知識七、工傷待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)（附表）

七級至十級工傷職工，勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人書面要求解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金按勞動關(guān)系（勞動、聘用合同）解除或者終止時上年度全省在崗職工月平均工資計發(fā)。

（4）傷殘津貼：一級至四級工傷職工已經(jīng)參加工傷保險，應(yīng)當(dāng)按月享受工傷待遇；未參加工傷保險，可以按月享受工傷待遇，也可以要求一次性領(lǐng)取工傷待遇。（5）護理費：傷殘職工經(jīng)鑒定生活不能自理的護理費。按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為上年度全省在崗職工月平均工資的50%、40%或者30%。2024/11/2913工傷生育保險知識七、工傷待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)（附表）

（6）工亡待遇：一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍；喪葬補助金為6個月的上年度全省在崗職工月平均工資；供養(yǎng)親屬撫恤金按規(guī)定享受待遇（定期支付給遺屬的）。2、一次性享受的工傷保險長期待遇的問題（未參保職工）

（1）一級至四級工傷職工一次性享受的工傷保險長期待遇（含一次性傷殘補助金）按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：1級傷殘的為待遇基數(shù)的16倍，2級傷殘的為待遇基數(shù)的14倍，3級傷殘的為待遇基數(shù)的12倍，4級傷殘的為待遇基數(shù)的10倍。2024/11/2914工傷生育保險知識七、工傷待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)（附表）

（2）待遇基數(shù)為工傷發(fā)生時上年度全省在崗職工月平均工資。

（3）已經(jīng)依法參加基本養(yǎng)老保險的工傷職工距按月享受基本養(yǎng)老金年齡不足5年的，一次性工傷醫(yī)療補助金全額支付，一次性傷殘就業(yè)補助金每滿一周年遞減20%；工傷職工辦理退休手續(xù)且按月享受基本養(yǎng)老金的，不享受一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。

2024/11/2915工傷生育保險知識七、工傷待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)（附表）3、工傷預(yù)防與工傷康復(fù)

(1）工傷預(yù)防：是指事先防范職業(yè)傷亡事故以及職業(yè)病的發(fā)生，減少事故及職業(yè)病的隱患，改善和創(chuàng)造有利于健康的、安全的生產(chǎn)環(huán)境和工作條件，保護勞動者在生產(chǎn)、工作環(huán)境中的安全和健康。工傷預(yù)防的制度和措施，目前主要通過費率的浮動機制來實現(xiàn)。

(2)工傷康復(fù)：是指綜合運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、教育、職業(yè)、社會等一切措施，對傷殘人員進行治療、訓(xùn)練、教育，并以輔助手段盡可能地補償、恢復(fù)傷殘人員喪失或削弱的功能，使傷殘人員提高或恢復(fù)正常人具備的工作能力，從事適合其身體狀況的勞動。

2024/11/2916工傷生育保險知識八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結(jié)算1、醫(yī)療機構(gòu)的確定職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要治療的，在參保地確定工傷醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)(協(xié)議醫(yī)療機構(gòu))前，應(yīng)到基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。情況緊急的,可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救，待生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)治療。（工傷職工在門診就醫(yī)，實行雙聯(lián)處方；工傷職工住院診療，實行醫(yī)療服務(wù)項目費用明細制度）。申請時須提供工傷認定決定書和診治工傷（職業(yè)病）的病歷（有效復(fù)印件）、檢查、檢驗等診療資料及勞動鑒定機構(gòu)認為需要提供的資料。2、工傷保險基金支付范圍職工治療工傷所發(fā)生的醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱目錄）的，由工傷保險基金支付。急救可以適當(dāng)放寬。2024/11/2917工傷生育保險知識八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結(jié)算3、自付醫(yī)療費用的控制職工就醫(yī)時，用人單位應(yīng)將該職工遭受工傷事故傷害或者患職業(yè)病的情況書面告知就診的定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)治療時確需使用超出工傷保險醫(yī)療目錄范圍的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)征得用人單位或職工方同意。4、轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地以外醫(yī)療機構(gòu)治療的規(guī)定（1）工傷職工因傷（病）情需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地以外醫(yī)療機構(gòu)治療的，應(yīng)按逐級轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。確需轉(zhuǎn)往溫州市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，僅限于轉(zhuǎn)往杭州和上海非營利性公立三級醫(yī)療機構(gòu)。（2）工傷職工辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)，應(yīng)由就診的定點醫(yī)療機構(gòu)書面提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)建議，參保單位提出意見，填寫《溫州市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》（表1），并經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)。情況緊急的可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。2024/11/2918工傷生育保險知識八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結(jié)算5、工傷職工外地長期居住醫(yī)療的規(guī)定

工傷職工在外地長期居住的，可向參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)申請，選擇居住地的一家縣級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，批準(zhǔn)后作為本人醫(yī)治工傷的醫(yī)療機構(gòu)。6、設(shè)立家庭病床的規(guī)定

因傷（?。┣橹委熜枰O(shè)立家庭病床的，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)提出意見，并經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)。家庭病床的管理辦法按溫州市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7、舊傷復(fù)發(fā)治療的規(guī)定工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，填寫《溫州市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》，由就診的定點醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由溫州市勞動能力鑒定委員會確認。2024/11/2919工傷生育保險知識八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結(jié)算8、職工康復(fù)的規(guī)定

（1）工傷職工需要進行醫(yī)療、身體機能、心理、職業(yè)康復(fù)的，填寫《溫州市工傷職工康復(fù)申請表》，醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)提出建議，參保單位提出意見，經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后到定點醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)進行康復(fù)。（2）工傷康復(fù)治療一種疾病原則上不超過90天，因病情確需，經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后可適當(dāng)延長。對工傷康復(fù)治療有爭議的，由溫州市勞動能力鑒定委員會確認。9、配置輔助器具的規(guī)定

工傷職工需要配置輔助器具的，依據(jù)勞動能力鑒定結(jié)論，由參保單位或工傷職工填寫《溫州市工傷職工配置輔助器具申請表》，經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)，到定點（協(xié)議）輔助器具配置機構(gòu)配置。2024/11/2920工傷生育保險知識八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結(jié)算10、境外醫(yī)療的規(guī)定

工傷職工在國外及香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，由參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)暫按本市同傷（?。┓N的平均醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)支付。

11、床位費的規(guī)定

工傷職工入住普通病房的，其床位費支付標(biāo)準(zhǔn)按市價格主管部門規(guī)定，執(zhí)行限三人帶衛(wèi)生間的床位費標(biāo)準(zhǔn)，具體支付限額標(biāo)準(zhǔn)確定為每日45元，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實支付，高于限額標(biāo)準(zhǔn)的部分個人自負。12、醫(yī)療費用由用人單位墊付的規(guī)定

工傷職工的工傷醫(yī)療費用由用人單位墊付，醫(yī)療終結(jié)后，符合規(guī)定的醫(yī)療費用由用人單位向參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷結(jié)算。醫(yī)療期較長、醫(yī)療費用數(shù)額較大的，可在工傷認定作出后，先行辦理部分醫(yī)療費用報銷。2024/11/2921工傷生育保險知識八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結(jié)算13、停工留薪期的規(guī)定

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或情況特殊，經(jīng)溫州市勞動能力鑒定委員會確認，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。

14、職工治療工傷期間發(fā)生的以下醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付：

（1）治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用

（2）在非定點醫(yī)療機構(gòu)進行的非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費用，以及經(jīng)急救治療傷情穩(wěn)定后未及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)而發(fā)生的醫(yī)療費用2024/11/2922工傷生育保險知識八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結(jié)算（4）超出工傷保險醫(yī)療目錄范圍的醫(yī)療費用

（3）未經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)同意，擅自轉(zhuǎn)院發(fā)生

（5）治愈后拒不出院所發(fā)生的醫(yī)療費用

（6）用人單位未在《工傷保險條例》規(guī)定的時限（含經(jīng)批準(zhǔn)延長時限）內(nèi)提出工傷認定申請，在此期間職工治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費用

2024/11/2923工傷生育保險知識八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結(jié)算

（7）不符合工傷保險規(guī)定的其它醫(yī)療費用

15、用人單位不服的的規(guī)定

用人單位和工傷職工對社保經(jīng)辦機構(gòu)核定的工傷醫(yī)療費用報銷結(jié)算數(shù)額有異議的，可以依法向管理該經(jīng)辦機構(gòu)的勞動保障行政部門申請行政復(fù)議，也依法提起行政訴訟。2024/11/2924工傷生育保險知識2024/11/2925工傷生育保險知識

生育保險1、目的

生育保險是通過國家立法規(guī)定，為維護女職工的合法權(quán)益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療保健，促進婦女就業(yè)的一項社會保險制度。生育保險待遇主要包括兩項。一是生育津貼；二是生育醫(yī)療待遇。

2、生育保險費基數(shù)用人單位應(yīng)當(dāng)按全部職工工資總額的0.6%的比例按時足額繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。繳費比例根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和基金使用情況適時調(diào)整。3、享受生育保險待遇條件掌握面試的過程與技巧。用人單位及其職工按照規(guī)定參加生育保險并履行繳費義務(wù)滿6個月；

符合法定條件生育或者實施計劃生育避孕節(jié)育手術(shù)和復(fù)通手術(shù)的。[《溫州市生育保險辦法》(溫州市人民政府令第81號)]2024/11/2926工傷生育保險知識

生育保險職工按規(guī)定參加生育保險并履行繳費義務(wù)