缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病診斷及管理中國(guó)專家共識(shí)2023

缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病診斷及管理中國(guó)專家共識(shí)

（2023）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、心絞痛相關(guān)背景情況患病率情況：心絞痛是冠心病最常見(jiàn)癥狀，我國(guó)慢性穩(wěn)定性冠心病患者中82.9%為勞力性心絞痛，但有高達(dá)70%的心絞痛患者在冠狀動(dòng)脈造影（CAG）后未檢出阻塞性冠狀動(dòng)脈病變（心外膜血管狹窄≥50%）。引發(fā)心肌缺血的重要機(jī)制：近20年研究表明，冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（CMD）和冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）是導(dǎo)致心肌缺血的重要機(jī)制，不過(guò)因目前無(wú)法直觀評(píng)估冠狀動(dòng)脈微血管，其功能異常引發(fā)的癥狀常被誤認(rèn)成非心原性因素所致，進(jìn)而導(dǎo)致誤診及治療不足。二、缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。↖NOCA）的定義及我國(guó)相關(guān)情況定義：臨床上將具有缺血性胸痛癥狀和心肌缺血客觀證據(jù)，但CAG或冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CCTA）未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄的疾病，定義為INOCA。我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)情況：我國(guó)數(shù)據(jù)顯示，因心絞痛接受CAG的患者中，約20%為非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。∟on-obCAD），鑒于我國(guó)現(xiàn)有冠心病患者達(dá)1100萬(wàn)，推測(cè)我國(guó)INOCA疾病負(fù)擔(dān)較重。三、相關(guān)共識(shí)及本共識(shí)制定目的已有共識(shí)：我國(guó)在2015年和2017年分別推出了《冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》及《冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專家共識(shí)》，不過(guò)目前對(duì)于INOCA的認(rèn)識(shí)仍不充分。本共識(shí)制定目的：中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)專業(yè)學(xué)組及雜志編輯委員會(huì)的專家制定本共識(shí)，旨在結(jié)合我國(guó)國(guó)情與臨床實(shí)踐，進(jìn)一步明確INOCA診療規(guī)范，為臨床提供指導(dǎo)。同時(shí)明確各種心肌病、心肌炎、主動(dòng)脈瓣狹窄、心臟浸潤(rùn)性疾病、冠狀動(dòng)脈先天發(fā)育異常和其他可能機(jī)制（如炎癥或自身免疫性疾?。┮鸬男慕g痛不在本共識(shí)討論范圍之內(nèi)。流行病學(xué)02一、INOCA患病率及性別、年齡差異總體患病率情況：INOCA患病率較高，在因疑似心絞痛和/或負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性而接受冠狀動(dòng)脈造影（CAG）的患者中，有39%為非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。∟on-obCAD）。性別差異表現(xiàn)：女性在Non-obCAD患者中所占比例更高，不同研究均有所體現(xiàn)。例如婦女缺血綜合征評(píng)估研究（WISE）顯示，883例因心絞痛接受CAG的女性患者中，Non-obCAD約占62%我國(guó)多中心研究中，1600例因心絞痛入院接受CAG的患者里，女性患者占Non-obCAD的約51.3%。同時(shí)，在INOCA患者中冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（CMD）的發(fā)生率方面，女性也更為多見(jiàn)，相關(guān)小樣本臨床研究及歷時(shí)19年的研究結(jié)果均能佐證，其發(fā)生率在30%-50%及2/3左右，女性占比可達(dá)56%-82%。二、血管痙攣性心絞痛（VSA）相關(guān)特征地域及人群分布差異：VSA在東亞人群的患病率高于西方，多見(jiàn)于40-70歲的中老年男性患者，且70歲以后發(fā)病率逐漸下降。診斷相關(guān)情況：國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，存在靜息性胸痛且CAG提示心外膜血管狹窄<50%的人群中，75%患者的CAS激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性，另外一項(xiàng)研究表明INOCA患者中有17%患有單純性VSA。危險(xiǎn)因素情況：吸煙、糖尿病和高血壓是VSA的明確危險(xiǎn)因素，不過(guò)目前其與血脂異常的關(guān)系還不清楚。分型及發(fā)病機(jī)制03一、INOCA總體發(fā)病機(jī)制概述INOCA主要因冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（CMD）和/或冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS），致使心肌需氧與供氧之間出現(xiàn)不匹配，進(jìn)而引發(fā)缺血相關(guān)表現(xiàn)。二、微血管性心絞痛（MVA）相關(guān)機(jī)制冠狀動(dòng)脈微血管結(jié)構(gòu)與功能基礎(chǔ)：冠狀動(dòng)脈微血管由前小動(dòng)脈（直徑<500μm）及微小動(dòng)脈（直徑<200μm）構(gòu)成，是冠狀動(dòng)脈的主要阻力血管。其中微小動(dòng)脈依據(jù)直徑和調(diào)節(jié)機(jī)制不同，又可細(xì)分為大型微小動(dòng)脈（100-200μm，血流介導(dǎo)擴(kuò)張）、中型微小動(dòng)脈（40-100μm，壓力依賴性調(diào)節(jié)）和小型微小動(dòng)脈（直徑<40μm，由代謝調(diào)節(jié)）。在正常生理狀態(tài)下，當(dāng)心肌耗氧量增加，代謝產(chǎn)物增多時(shí)，會(huì)促使小型微小動(dòng)脈擴(kuò)張，進(jìn)而使中型微小動(dòng)脈管腔壓力降低并隨之?dāng)U張，帶動(dòng)血流增加，進(jìn)一步增加近端大型微小動(dòng)脈及前小動(dòng)脈血流量，促使它們及心外膜動(dòng)脈擴(kuò)張，最終增加心肌總體灌注量。二、微血管性心絞痛（MVA）相關(guān)機(jī)制微血管結(jié)構(gòu)重塑表現(xiàn)及影響：存在肥胖、吸煙、糖尿病等危險(xiǎn)因素以及患有動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的患者，冠狀動(dòng)脈微血管會(huì)出現(xiàn)向心性重塑，具體體現(xiàn)為管壁增厚、管腔縮小和/或心肌毛細(xì)血管密度降低。這種微血管重塑使得微循環(huán)阻力升高、灌注量下降，對(duì)非內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張藥物（如腺苷、瑞加諾生等）的反應(yīng)表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）下降及冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）升高。二、微血管性心絞痛（MVA）相關(guān)機(jī)制微血管功能障礙表現(xiàn)及檢測(cè)原理：INOCA患者除微血管結(jié)構(gòu)重塑外，往往還存在微血管功能障礙，一方面表現(xiàn)為一氧化氮（NO）合成減少，致使血管擴(kuò)張能力降低，微循環(huán)阻力升高；另一方面，血管平滑肌細(xì)胞反應(yīng)性升高，出現(xiàn)反常血管收縮。乙酰膽堿常用于檢測(cè)血管功能，內(nèi)皮功能正常時(shí)，它通過(guò)刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成NO來(lái)舒張血管；內(nèi)皮功能障礙時(shí)，則結(jié)合毒蕈堿樣受體刺激血管平滑肌細(xì)胞，導(dǎo)致血管收縮痙攣。當(dāng)存在微血管功能障礙時(shí)，CAS激發(fā)試驗(yàn)會(huì)呈現(xiàn)出對(duì)藥物誘導(dǎo)血管舒張反應(yīng)降低以及出現(xiàn)微血管痙攣（即無(wú)心外膜血管痙攣時(shí)，血流量顯著減少）的情況。同時(shí)，INOCA患者可能同時(shí)合并多種病理生理過(guò)程，影響心肌血流灌注量。二、微血管性心絞痛（MVA）相關(guān)機(jī)制三、血管痙攣性心絞痛（VSA）相關(guān)機(jī)制臨床表現(xiàn)及危害：VSA由CAS引起，與勞力性心絞痛不同，通常在夜間及靜息時(shí)發(fā)作，伴有心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段缺血性改變。短暫的血管痙攣可能無(wú)癥狀或僅出現(xiàn)心絞痛和心電圖變化，但痙攣若持續(xù)不緩解，可誘發(fā)急性心肌梗死（AMI）、心律失常以及猝死。主要發(fā)病機(jī)制：血管痙攣的機(jī)制主要與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂及平滑肌細(xì)胞收縮反應(yīng)性增高有關(guān)自主神經(jīng)功能障礙、氧化應(yīng)激、動(dòng)脈粥樣硬化、慢性炎癥等也可能與痙攣發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。三、血管痙攣性心絞痛（VSA）相關(guān)機(jī)制痙攣易發(fā)部位及相關(guān)因素：心外膜血管痙攣通常起源于高反應(yīng)性心外膜冠狀動(dòng)脈節(jié)段，當(dāng)該節(jié)段暴露于血管收縮刺激物時(shí)會(huì)發(fā)生收縮反應(yīng)，尤其在與置入支架相鄰的冠狀動(dòng)脈節(jié)段、不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊及心肌橋處也容易出現(xiàn)CAS。東亞人群中CAS的發(fā)生率明顯高于歐美人群，提示可能與遺傳相關(guān)，東亞人群中30%-50%存在乙醛脫氫酶（ALDH）22變異，可導(dǎo)致ALDH2活性缺失，研究表明ALDH22變異是CAS的重要危險(xiǎn)因素，在酗酒及吸煙情況下，可協(xié)同增加CAS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)04一、微血管性心絞痛（MVA）臨床表現(xiàn)MVA可呈現(xiàn)勞力性心絞痛癥狀，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)諸多不典型表現(xiàn)比如氣促、肩胛區(qū)疼痛、消化不良、惡心、乏力、虛弱、嘔吐以及睡眠障礙等。這類不典型癥狀在中青年女性群體中更為常見(jiàn)。二、血管痙攣性心絞痛（VSA）臨床表現(xiàn)VSA更多見(jiàn)于男性其主要表現(xiàn)為靜息性胸痛通常在受到寒冷刺激、大量吸煙、過(guò)量飲酒、情緒波動(dòng)等條件誘發(fā)時(shí)發(fā)作。三、誤診相關(guān)情況及注意事項(xiàng)由于缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。↖NOCA）患者臨床表現(xiàn)存在較大差異，在臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)不足時(shí)，容易出現(xiàn)誤診情況。對(duì)于存在非典型癥狀的患者，尤其是女性、長(zhǎng)期吸煙或合并糖尿病的患者，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)進(jìn)行鑒別在評(píng)估之后再?zèng)Q定是否需要進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)檢查。預(yù)后05一、未獲明確診斷及及時(shí)治療的影響INOCA患者若未能得到明確診斷與及時(shí)治療，會(huì)產(chǎn)生諸多不良后果包括生活質(zhì)量下降、殘疾風(fēng)險(xiǎn)增加、醫(yī)療費(fèi)用支出增多以及不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高等情況。其中，有確切心肌缺血證據(jù)的冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（CMD）患者，預(yù)后往往更差。二、不同情況患者的具體預(yù)后數(shù)據(jù)CMD相關(guān)情況：婦女缺血綜合征評(píng)估研究（WISE）發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）<2.32的女性患者，5年主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率為26.6%CFR≥2.32的女性患者，該發(fā)生率僅為9.3%。VSA相關(guān)情況：部分血管痙攣性心絞痛（VSA）患者在確診前就可能出現(xiàn)急性心肌梗死（AMI）或猝死，確診后的VSA患者經(jīng)過(guò)生活方式管理及藥物治療，長(zhǎng)期隨訪死亡率僅在1%左右。三、合并其他病癥的影響INOCA患者大多同時(shí)合并心外膜冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率會(huì)隨著動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病危險(xiǎn)評(píng)分升高而升高。診斷06一、無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（CMD）診斷效能不佳，靈敏度僅34.7%，特異度64.9%，多作為初步評(píng)估手段。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能評(píng)估：在排除阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄后，可通過(guò)對(duì)比靜息和最大充血狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈血流量（CBF）比值獲取冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能。CFR能綜合反映心外膜冠狀動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈微循環(huán)對(duì)心肌的供血能力，無(wú)外膜阻塞性病變時(shí)，CFR下降可間接提示CMD。一、無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法無(wú)創(chuàng)功能性成像方法：目前可采用經(jīng)胸超聲冠狀動(dòng)脈血流顯像、心肌造影超聲心動(dòng)圖、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）、心臟磁共振成像（CMR）等方法對(duì)INOCA患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)進(jìn)行評(píng)估評(píng)估時(shí)需用藥物誘發(fā)冠狀動(dòng)脈循環(huán)最大限度擴(kuò)張，且要求成像技術(shù)能準(zhǔn)確捕捉基礎(chǔ)和最大充血狀態(tài)下心肌血流量（即心肌充盈時(shí)的達(dá)峰時(shí)間和達(dá)峰效率）其中PET及CMR獲得的CFR較為準(zhǔn)確，當(dāng)CFR<2.0且排除心外膜冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病導(dǎo)致的心肌血流儲(chǔ)備能力降低時(shí)，提示INOCA可能。另外，基于CT灌注定量檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行微循環(huán)評(píng)估的證據(jù)目前還較有限。無(wú)創(chuàng)CAS激發(fā)試驗(yàn)可采用過(guò)度換氣、冷加壓、清晨運(yùn)動(dòng)等方法，特異性高但敏感性不足，常多聯(lián)用以提高診斷效能。部分患者核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)反向再分布（靜息時(shí)灌注缺損，負(fù)荷顯像時(shí)恢復(fù)正常或原有灌注缺損改善），若同時(shí)具備靜息性胸悶或胸痛、運(yùn)動(dòng)心電圖陰性或恢復(fù)期ST段缺血性改變等情況，高度提示為冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS），診斷敏感性及特異性均大于90%。一、無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法二、有創(chuàng)檢測(cè)方法選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：可從心外膜冠狀動(dòng)脈顯影速度和心肌顯影速度兩方面間接評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微血管功能，相關(guān)評(píng)價(jià)方法有心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)及TIMI血流計(jì)幀法、TIMI心肌顯影分級(jí)、心肌顯影密度分級(jí)、TIMI心肌灌注幀數(shù)等這些方法受冠狀動(dòng)脈灌注壓和心率影響，無(wú)法準(zhǔn)確反映CFR及微循環(huán)功能。近年隨著計(jì)算流體力學(xué)發(fā)展，可基于造影結(jié)果進(jìn)行血管生理學(xué)評(píng)價(jià)，如定量血流分?jǐn)?shù)測(cè)定（QFR）有良好診斷效能，CAG衍生的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）與導(dǎo)絲獲得的IMR相關(guān)性良好，但它們?cè)贗NOCA診斷中的價(jià)值還需進(jìn)一步研究評(píng)估。二、有創(chuàng)檢測(cè)方法有創(chuàng)功能檢查：因冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)狹窄程度不能準(zhǔn)確評(píng)估心肌缺血程度，對(duì)于存在冠狀動(dòng)脈臨界病變患者，應(yīng)先進(jìn)行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）評(píng)估，F(xiàn)FR≤0.8提示存在阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病。排除阻塞性疾病后，可用壓力導(dǎo)絲評(píng)估心肌血流儲(chǔ)備能力及微循環(huán)狀態(tài)，通過(guò)測(cè)量冠狀動(dòng)脈內(nèi)溫度變化獲得熱稀釋曲線來(lái)計(jì)算CFR，不過(guò)基于壓力導(dǎo)絲的CFR值與多普勒法測(cè)得的有差異，使用壓力導(dǎo)絲評(píng)估時(shí)以CFR<2.5作為界值可提高陽(yáng)性率，其測(cè)量受多種因素影響，成功率和重復(fù)性有待提高，應(yīng)用受限。目前臨床上也可通過(guò)導(dǎo)絲獲得IMR進(jìn)行微循環(huán)評(píng)估，IMR≥25提示微循環(huán)阻力升高、存在CMD，IMR不受心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及基線血流量影響，可重復(fù)率高，是反映冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能的主要指標(biāo)，各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用有助于制定治療方案，其標(biāo)準(zhǔn)操作流程可參考相關(guān)專家共識(shí)。二、有創(chuàng)檢測(cè)方法血管反應(yīng)性評(píng)估：對(duì)于INOCA患者，需通過(guò)CAS激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估微血管功能障礙機(jī)制及血管反應(yīng)性，常用檢測(cè)藥物有乙酰膽堿及麥角新堿，因麥角新堿可致嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床應(yīng)用漸少。進(jìn)行試驗(yàn)前，患者需停用相關(guān)藥物一定時(shí)間，我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)中國(guó)人群采用特定的乙酰膽堿階梯劑量方案敏感性及特異性較高且安全。CAS激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣、出現(xiàn)胸痛或胸悶發(fā)作、伴或不伴心電圖缺血性改變以及血管痙攣能自行恢復(fù)或注射硝酸甘油后解除等情況當(dāng)患者有胸痛及心電圖改變但心外膜血管狹窄程度<90%時(shí)，考慮存在微血管痙攣基于功能性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果可明確INOCA患者亞型及缺血機(jī)制。三、診斷流程三、診斷流程血管反應(yīng)性評(píng)估：對(duì)于疑似INOCA的患者，目前缺乏通用檢查方法。本共識(shí)建議，對(duì)有胸痛表現(xiàn)的患者，先進(jìn)行癥狀、危險(xiǎn)因素詢問(wèn)及心電圖檢查，存在心肌缺血慢性癥狀時(shí)，評(píng)估缺血證據(jù)及冠狀動(dòng)脈情況。依據(jù)國(guó)內(nèi)情況，推薦用運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)初步評(píng)估，有靜息或負(fù)荷狀態(tài)心肌缺血客觀證據(jù)時(shí)，進(jìn)一步做CAG及有創(chuàng)功能學(xué)評(píng)估以明確有無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈病變?nèi)糌?fù)荷試驗(yàn)無(wú)缺血證據(jù)或存在禁忌，可通過(guò)無(wú)創(chuàng)功能性成像評(píng)估（首選PET/CMR），再根據(jù)無(wú)創(chuàng)評(píng)估結(jié)果決定是否進(jìn)一步行有創(chuàng)檢查，實(shí)際臨床中應(yīng)結(jié)合醫(yī)院及患者具體情況選擇合適的診斷流程。三、診斷流程治療及管理07一、總體管理模式目前INOCA患者管理的循證證據(jù)相對(duì)缺乏，本共識(shí)基于現(xiàn)有研究結(jié)果并結(jié)合專家意見(jiàn)，推薦采用聯(lián)合生活方式、危險(xiǎn)因素控制及藥物治療的綜合模式，對(duì)INOCA患者進(jìn)行個(gè)體化治療。二、生活方式管理戒煙與控制體重：有助于改善冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（CMD）患者的血管內(nèi)皮功能和心絞痛癥狀。地中海飲食：可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，雖可能與不飽和脂肪酸改善內(nèi)皮功能有關(guān)，但對(duì)CMD患者癥狀改善的具體機(jī)制尚不明確。心理及鍛煉干預(yù)：焦慮、抑郁等精神異常狀態(tài)與女性INOCA患者心絞痛癥狀及冠心?。–AD）風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，定期心理咨詢、體育鍛煉可能有助于改善患者癥狀。三、危險(xiǎn)因素管理傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素控制：高血壓、高脂血癥及糖尿病等傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素可致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及CMD，有效控制這些危險(xiǎn)因素能改善患者微血管功能及血流儲(chǔ)備能力。降壓藥物選擇：MVA患者：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可改善血管重構(gòu)、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）并減少心絞痛癥狀，應(yīng)作為首選降壓藥；血管緊張素受體阻滯劑（ARB）在ACEI不耐受時(shí)可選用，也有改善CFR和保護(hù)內(nèi)皮的作用。VSA患者：鈣通道阻滯劑（CCB）應(yīng)作為首選降壓藥。三、危險(xiǎn)因素管理降脂及抗血小板藥物應(yīng)用：他汀類藥物能降脂、抗氧化應(yīng)激、抗炎并改善內(nèi)皮功能，可改善非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病（Non-obCAD）患者內(nèi)皮功能和CFR。小劑量阿司匹林抑制血小板聚集，可能改善INOCA患者不良結(jié)局；雙嘧達(dá)莫可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、減少循環(huán)阻力、增加冠狀動(dòng)脈血流量（CBF），替格瑞洛可能有潛在微循環(huán)改善作用，但對(duì)INOCA患者癥狀或預(yù)后改善作用有待證實(shí)。其他藥物相關(guān)情況：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體2（SGLT2）抑制劑可降低糖尿病患者主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)其對(duì)合并MVA的糖尿病患者微血管功能及心絞痛癥狀的改善效果有待研究；二甲雙胍能減輕體重、改善胰島素抵抗，還可改善可疑MVA的非糖尿病女性患者血管內(nèi)皮功能。四、抗心絞痛治療基于機(jī)制的個(gè)體化方案：依據(jù)CorMicA研究結(jié)果，應(yīng)按INOCA不同發(fā)病機(jī)制選擇個(gè)體化治療方案。MVA患者治療藥物選擇：β受體阻滯劑：對(duì)于存在自主神經(jīng)功能紊亂、心率增快的圍絕經(jīng)期MVA患者，可有效降低心肌耗氧量、改善心肌缺血癥狀；第3代β受體阻滯劑奈比洛爾除控制心率外，還可擴(kuò)張血管、抗氧化應(yīng)激及改善血管內(nèi)皮功能，能改善女性CMD患者心絞痛癥狀及運(yùn)動(dòng)耐力。伊伐布雷定：選擇性抑制竇房結(jié)相關(guān)電流，降低竇性心率、減少心肌耗氧量，可改善MVA患者癥狀及CFR，適用于β受體阻滯劑禁忌或不耐受患者。四、抗心絞痛治療VSA患者治療藥物選擇：CCB：應(yīng)避免使用β受體阻滯劑，非二氫吡啶類CCB（如地爾硫卓）可降低心外膜血管痙攣發(fā)生率，是一線治療藥物，部分嚴(yán)重患者可能需大劑量方案或與二氫吡啶類CCB（如氨氯地平）聯(lián)用；不同CCB對(duì)心絞痛癥狀改善無(wú)明顯差異，但貝尼地平能更有效降低MACE發(fā)生。硝酸酯類藥物：可有效擴(kuò)張心外膜血管，緩解VSA患者急性癥狀，但對(duì)微小動(dòng)脈擴(kuò)張效果不確切，對(duì)MVA患者癥狀改善不佳甚至可能加重癥狀，其對(duì)VSA患者長(zhǎng)期預(yù)后改善存在爭(zhēng)議，尤其是長(zhǎng)期聯(lián)合使用多種硝酸酯類藥物時(shí)，應(yīng)避免持續(xù)服用，尤其是ALDH2缺失型患者。尼可地爾：是三磷酸腺苷敏感性鉀通道開(kāi)放劑，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及微血管，緩解VSA患者心絞痛癥狀，還能通過(guò)多種機(jī)制改善冠狀動(dòng)脈血流量、內(nèi)皮功能等，臨床上常用于INOCA患者治療，但不建議VSA患者常規(guī)聯(lián)用硝酸酯類及尼可地爾。雷諾嗪及曲美他嗪：可改善心肌代謝方式、減少心臟耗氧量以發(fā)揮抗心絞痛作用，雷諾嗪還可改善INOCA女性患者心絞痛癥狀及CFR。合并動(dòng)脈粥樣硬化患者：應(yīng)考慮采用低劑量阿司匹林（100mg/d）、他汀及ACEI/ARB聯(lián)合作為基礎(chǔ)治療方案。四、抗心絞痛治療五、其他治療藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑：當(dāng)MVA患者血清內(nèi)皮素-1濃度增加時(shí)，內(nèi)皮素受體拮抗劑達(dá)盧生坦可改善CMD患者內(nèi)皮功能?？挂钟羲幬铮旱蛣┝咳h(huán)類抗抑郁藥物（如丙咪嗪）有助于改善INOCA患者心絞痛癥狀。左旋精氨酸：通過(guò)促進(jìn)一氧化氮（NO）釋放并降低內(nèi)皮素-1水平，可能改善INOCA患者內(nèi)皮功能障礙，但缺乏大規(guī)模臨床研究證據(jù)。五、其他治療藥物新型藥物：Rho激酶抑制劑（法舒地爾）可抑制乙酰膽堿誘發(fā)的微血管痙攣，改善VSA患者心絞痛癥狀并降低CMD患者的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）。磷酸二酯酶（PDE）抑制劑具有擴(kuò)張血管作用，PDE3抑制劑西洛他唑可緩解CCB治療無(wú)效的頑固性VSA，PDE5抑制劑西地那非在