臨床低血糖常見誘因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、監(jiān)測(cè)流程、識(shí)別、處置及常見問(wèn)題

臨床低血糖常見誘因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、監(jiān)測(cè)流程、識(shí)別、處置及常見問(wèn)題

在臨床工作低血糖往往比高血糖更危險(xiǎn)，因此，在工作中遇到低血糖患者需要及時(shí)給予準(zhǔn)確的判斷，做出相應(yīng)的處理，保證患者第一時(shí)間得到有效的處置。血糖及低血糖常見概念血糖：通常指的是血液中的游離葡萄糖。健康人在正常情況下，血糖在空腹和飽腹的情況下都能維持在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。正常人的空腹血糖小于6.1mmol/l，餐后兩小時(shí)血糖小于7.8mmol/l。隨機(jī)血糖：無(wú)論是否進(jìn)食，任何時(shí)間的血糖濃度。在懷疑有低血糖或明顯高血糖時(shí)隨時(shí)檢查。正常人隨機(jī)血糖不超過(guò)11.1mmol/L。低血糖：在醫(yī)學(xué)上，不同人群的低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)不同,由于糖尿病患者（尤其是老年糖尿病患者）較非糖尿病患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更高、危害更大，因此非糖尿病患者和糖尿病患者低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的:非糖尿病患者低血糖標(biāo)準(zhǔn)是血糖＜2.8mmol/L，而糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L。低血糖反應(yīng)：臨床上，有些糖尿病患者在出現(xiàn)心慌、饑餓等低血糖癥狀時(shí)，查隨機(jī)血糖并不低，在排除心臟疾患的前提下，我們把這種現(xiàn)象稱之為“低血糖反應(yīng)”。低血糖危象：系由于各種病理性因素導(dǎo)致機(jī)體血糖水平過(guò)低2.2mmol/L和(或)血糖下降速度過(guò)快，引起以腦功能受損和自主神經(jīng)興奮性異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。無(wú)癥狀性低血糖：無(wú)癥狀性低血糖的患者在發(fā)生低血糖時(shí)往往沒(méi)有任何感覺(jué)和先兆，病人常在不知不覺(jué)中陷入昏迷，如果搶救不及時(shí)，患者很可能因?yàn)槌掷m(xù)的低血糖狀態(tài)變成植物人，甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)。7、蘇木杰反應(yīng)：指夜間低血糖后出現(xiàn)早晨高血糖的現(xiàn)象，多見于1型糖尿病的患者，也可見于2型糖尿病接受或未接受胰島素治療者。低血糖的常見誘因及機(jī)制1、降糖藥物：胰島素及胰島素促泌劑過(guò)量，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)餐，是導(dǎo)致低血糖常見的原因。引起低血糖的藥物如胰島素、磺脲類、非磺脲類胰島素促泌劑，二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑等。2、進(jìn)食量不足：規(guī)律飲食很重要，是控制血糖的必要條件，但過(guò)分地限制食物的攝入、不規(guī)則或延遲進(jìn)食，易致糖尿病患者發(fā)生低血糖反應(yīng)。3、體力消耗過(guò)大：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)可以促進(jìn)機(jī)體代謝，增強(qiáng)心血管功能，提高機(jī)體免疫力，有利于糖尿病癥狀的改善，并能減少并發(fā)癥。但突然加大運(yùn)動(dòng)量(劇烈的活動(dòng)或勞動(dòng))或變更運(yùn)動(dòng)時(shí)間，可使葡萄糖消耗過(guò)多而誘發(fā)低血糖反應(yīng)。4、嘔吐、腹瀉：嘔吐、腹瀉可使機(jī)體能量（尤其是碳水化合物）攝入減少，從而誘發(fā)低血糖。5、過(guò)度飲酒：2型糖尿病患者在空腹?fàn)顟B(tài)下飲酒會(huì)導(dǎo)致大量乙醇快速進(jìn)入體內(nèi)，抑制肝糖原的糖異生過(guò)程，導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，過(guò)度飲酒則會(huì)導(dǎo)致肝臟調(diào)節(jié)血糖能力下降，也會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀。6、肝腎功能不全：肝腎功能不全可影響藥物代謝及清除，使胰島素排泄延緩，口服降糖藥半衰期延長(zhǎng)，導(dǎo)致降糖藥物在體內(nèi)蓄積。7、自主神經(jīng)功能障礙：糖尿病患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，自主神經(jīng)功能障礙影響機(jī)體對(duì)低血糖的調(diào)節(jié)能力，增加發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，低血糖也可能誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙，形成惡性循環(huán)。8、血糖控制目標(biāo)過(guò)嚴(yán)：嚴(yán)格的血糖控制會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，并且嚴(yán)重低血糖可能與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，因此，對(duì)有低血糖尤其是嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖的糖尿病患者除調(diào)整治療方案外還應(yīng)適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)。低血糖臨床表現(xiàn)一、低血糖的臨床癥狀表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)癥狀：

1、交感神經(jīng)興奮癥狀：常出現(xiàn)在血糖快速下降時(shí)，表現(xiàn)為饑餓、軟弱、倦怠、乏力；出汗、焦慮、心悸；皮膚感覺(jué)異常（如口唇周圍麻木）；肢體震顫（如手抖、站立不穩(wěn)）；2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化：見于血糖緩慢而持續(xù)下降，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、聽力下降、記憶力、計(jì)算力、判斷能力均減弱，意識(shí)朦朧、嗜睡，甚至意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，癲癇樣抽搐，偏癱、大小便失禁直至昏迷。另外臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)的臨床表現(xiàn)并不完全一樣。在不同人群中低血糖有不同的表現(xiàn)：（1）老年人發(fā)生低血糖時(shí)：要么沒(méi)有任何癥狀（即“無(wú)癥狀性低血糖”）只是神情比較淡漠，要么表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀如言語(yǔ)行為反常、抽搐、偏癱、意識(shí)障礙、嗜睡、昏迷等，很容易被誤診為“急性腦卒中”或“癲癇發(fā)作”。（2）成年人發(fā)生低血糖時(shí)：易感饑餓、心慌、出虛汗、乏力、手抖等典型的交感神經(jīng)興奮癥狀。（3）嬰幼兒及低齡兒童發(fā)生低血糖時(shí)：常表現(xiàn)為哺乳困難、易激惹、好哭鬧、面色蒼白、出冷汗、注意力不集中、易驚、遺尿等，由于癥狀缺乏特異性，必須細(xì)心觀察方能發(fā)現(xiàn)。二、按照低血糖程度，臨床表現(xiàn)分度1、輕度低血糖：通常會(huì)有饑餓感，還會(huì)出現(xiàn)心慌、手顫、頭昏眼花、虛弱無(wú)力、出冷汗、面色蒼白、注意力難以集中等癥狀。2、中度低血糖：除了具有上述癥狀外，還可能出現(xiàn)一些古怪的行為，比如喜怒無(wú)常、隨地大小便、無(wú)理取鬧、精神錯(cuò)亂等。3、重度低血糖：昏迷、抽搐、肢體痙攣、小便失禁、心律失常、腦血管意外等，甚至危及生命。

診斷依據(jù)1、典型的低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有Whipple三聯(lián)征特點(diǎn)（1）自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀、昏迷及其精神神經(jīng)癥狀，每天空腹或勞動(dòng)后發(fā)作。（2）發(fā)作時(shí)血糖低于3.9mmol/L（糖尿病患者）或2.8mmol/L（非糖尿病患者）。（3）口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失。低血糖診斷明確。2、低血糖的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）1級(jí)低血糖：血糖<3.9mmol/L，且≥3.0mmol/L。此時(shí)患者出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，患者可以自我處理

（2）2級(jí)低血糖：血糖<3.0mmol/L，出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀，大部分患者可以自我處理

（3）3級(jí)低血糖：需要他人幫助治療的嚴(yán)重事件，伴有意識(shí)和（或）軀體改變，但沒(méi)有特定血糖界限，往往導(dǎo)致患者預(yù)后不佳

低血糖快速處置1、絕對(duì)臥床休息：患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)后，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。2、立即監(jiān)測(cè)血糖：懷疑低血糖者應(yīng)立即測(cè)血糖，如不能及時(shí)測(cè)量，應(yīng)按照低血糖處理，迅速補(bǔ)充葡萄糖是決定預(yù)后的關(guān)鍵。3、立即口服易吸收、糖分含量高的食物:如果意識(shí)清醒，最為有效的方法就是——進(jìn)食快速起效的含糖量約為15-20克的食品：指南建議吃2-5個(gè)葡萄糖片（要是能買到，備著點(diǎn)）或10塊水果糖、兩塊方糖，或150-200毫升新鮮水果汁及其他含糖飲料，或一杯脫脂牛奶，或一大勺蜂蜜。4、立即撥打急救電話：如果家人發(fā)現(xiàn)糖友已經(jīng)出現(xiàn)喝水嗆咳，或昏迷狀態(tài)，就不要再進(jìn)食任何食品了，否則有窒息風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)該側(cè)躺保證氣道暢通，并撥打急救電話；如果糖友感覺(jué)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，也應(yīng)撥打急救電話，將患者送往醫(yī)院救治。5、靜脈注射升糖藥物：對(duì)于意識(shí)清楚者可以口服15~20g糖類食品，意識(shí)障礙者給予50%葡萄糖液20~40mL靜脈注射，或胰高血糖素0.5~1.0mg肌注，15分鐘復(fù)查血糖。繼續(xù)治療如果血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜脈注射；

血糖＞3.9mmol/L，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，需給予淀粉或含蛋白質(zhì)食物適量；血糖≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射。嚴(yán)重低血糖或頑固性低血糖的處理；7、如血糖恢復(fù)正常而意識(shí)仍未恢復(fù)：必須按急性腦病進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)和綜合急救，除頭部降溫、護(hù)腦等措施外，靜脈輸注20%甘露醇，并給予地塞米松注射，積極防治各種并發(fā)癥和合并癥。8、頑固性低血糖癥和自身免疫性低血糖癥：糖皮質(zhì)激素適應(yīng)于頑固性低血糖癥和自身免疫性低血糖癥的治療，血糖穩(wěn)定后逐漸減量并停藥，慢性腎上腺功能減退者逐漸減至維持劑量。

低血糖的監(jiān)測(cè)流程取出試紙，注意試紙是否干燥，取出后應(yīng)立即保持試紙盒密封，防止剩余試紙氧化或受潮。檢查、核對(duì)血糖試紙條批號(hào)、有效期及調(diào)碼（如需要）是否正確。將試紙插入血糖儀，待儀器出現(xiàn)可測(cè)量的提示，表示試紙安裝正確。用75%酒精棉球擦拭采血部位，待酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行皮膚穿刺。采血部位通常采用指尖腹部?jī)蓚?cè)末梢毛細(xì)血管全血，十指均可，水腫或感染的部位不宜采用。采血前應(yīng)保持雙手自然下垂10-15秒，使指尖充血，冬季還需適當(dāng)增加手指血液循環(huán)，如用熱水洗手或熱毛巾敷一下。皮膚穿刺后，從手指根部?jī)蓚?cè)緩慢輕柔向指尖按摩，使血液慢慢溢出，棄去第一滴血液，將第二滴血液用于血糖檢測(cè)，避免局部過(guò)度擠壓。將連接血糖儀的試紙輕輕靠近指血邊緣使其一次性吸取足夠血量，等待血糖儀顯示血糖值，過(guò)程中不可拔出試紙。測(cè)試完畢后需取下試紙與針頭丟棄，作為醫(yī)療廢棄物處理，不可重復(fù)使用。出現(xiàn)血糖異常結(jié)果時(shí)應(yīng)重復(fù)檢測(cè)一次，若出現(xiàn)低血糖（糖尿病患者＜3.9mmol/L）且復(fù)測(cè)結(jié)果仍為低血糖，或出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)（如心悸、出汗、惡心、震顫等）應(yīng)含服糖塊，靜坐休息，15分鐘后再測(cè)。血糖測(cè)量后應(yīng)進(jìn)行記錄，包含日期、時(shí)間、結(jié)果、可能導(dǎo)致血糖升高或降低的事件等，方便就診時(shí)醫(yī)生了解血糖變化。將血糖測(cè)量用品（血糖儀、血糖試紙、采血器等）存放于陰涼、干燥、清潔處。

低血糖的知識(shí)問(wèn)答1、低血糖發(fā)生時(shí)，為何不建議服用巧克力呢？答：巧克力中含有大量的脂肪，使胃的排空減慢并延緩碳水化合物的吸收，脂肪會(huì)這樣血糖在短時(shí)間內(nèi)不能迅速升高，按照上面的原則，低血糖患者會(huì)繼續(xù)進(jìn)食更多的食物，導(dǎo)致后面的血糖波動(dòng)難以控制，讓血糖紊亂雪上加霜。2、低血糖比高血糖危害小嗎？答：與低血糖相比，糖尿病患者往往更重視高血糖。事實(shí)上，低血糖的危害絲毫不遜于高血糖，有時(shí)甚至比高血糖更加兇險(xiǎn)。輕度低血糖可引起交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)饑餓感、頭昏眼花、心慌手顫、面色蒼白、出冷汗、虛弱無(wú)力等癥狀；嚴(yán)重低血糖會(huì)引起大腦功能障礙，導(dǎo)致意識(shí)恍惚、言行怪異、昏昏欲睡、抽搐驚厥甚至昏迷死亡。不僅如此，低血糖還容易誘發(fā)心律失常、心力衰竭、心絞痛、急性心梗甚至猝死。此外，長(zhǎng)期慢性低血糖還可導(dǎo)致認(rèn)知能力下降及老年性癡呆。3、低血糖對(duì)大腦的影響？答：（1）低血糖對(duì)機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是腦部，腦組織的能量供應(yīng)，幾乎完全由血中葡萄糖提供，腦組織儲(chǔ)存葡萄糖能力有限，嚴(yán)重可致昏迷。（2）反復(fù)低血糖，可使患者的記憶力、智力、性格異常，甚至癡呆。（3）急性低血糖可誘發(fā)癲癇。4、低血糖對(duì)心臟的影響？答：（1）低血糖時(shí)，交感興奮，腎上腺素作用于心血管受體，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心慌、心律失常。（2）原有冠心病患者，在供氧、供能受障礙時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死。（3）可使原有心衰患者，心衰加重。5、低血糖急救中，升高血糖最快的食物？答：白糖、糖塊、糖水、蜂蜜、葡萄糖片最佳，這類食物吃進(jìn)去后，很快被腸道吸收入血，能迅速緩解低血糖癥狀；低血糖發(fā)生預(yù)防1、良好的生活習(xí)慣：無(wú)論是糖尿病患者還是健康的普通人，生活規(guī)律、定時(shí)定量進(jìn)食都很必要，尤其是早餐，非常重要！另外，對(duì)于糖尿病患者，在服用降糖藥物或注射胰島素后務(wù)必及時(shí)進(jìn)食。2、運(yùn)動(dòng)注意這些方：運(yùn)動(dòng)雖好，但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)高、時(shí)間持續(xù)過(guò)久、消耗的能量，容易引起低血糖。因此要注意運(yùn)動(dòng)量，尤其是糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)量也不宜過(guò)大，每天運(yùn)動(dòng)量應(yīng)固定。為了以防萬(wàn)一，運(yùn)動(dòng)前還應(yīng)適當(dāng)增加碳水化合物的攝入，外出運(yùn)動(dòng)時(shí)也要記得隨