呼吸系統(tǒng)疾病-肺結(jié)核患者的診療（內(nèi)科診療課件）

肺結(jié)核學(xué)習(xí)內(nèi)容1.概述2.臨床表現(xiàn)3.診斷思路4.鑒別診斷5.治療原則一、概述

1.肺結(jié)核：結(jié)核桿菌侵犯肺部引起的慢性傳染病

2.傳染源：排菌的病人3.傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播為主4.易感人群：老人、兒童、慢性病及免疫缺陷者思考題肺結(jié)核的主要傳染源是（）

A.被污染的水源

B.含人型結(jié)核菌的牛乳

C.開放性肺結(jié)核病人

D.患有結(jié)核病的動(dòng)物

E.健康帶菌者二、臨床特點(diǎn)1.癥狀：全身表現(xiàn)：午后低熱、夜間盜汗、乏力、消瘦呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等2.體征：鎖骨、肩胛間區(qū)聞及濕啰音、叩診濁音

3.輔助檢查

（1）痰查結(jié)核菌---確診肺結(jié)核的依據(jù)（2）影像學(xué)檢查---胸片是肺結(jié)核分型的依據(jù)（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)（4）其他檢查：血沉、纖維支氣管鏡等

臨床類型：分為6型(1999年)

Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核

Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核

Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎

Ⅴ型：其他肺外結(jié)核

Ⅵ型：菌陰肺結(jié)核1.原發(fā)型肺結(jié)核⑴原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；⑵多見于兒童；⑶肺部形成浸潤(rùn)灶淋巴管炎肺門淋巴結(jié)核（或僅有肺門淋巴結(jié)腫大）⑷臨床癥狀相對(duì)較輕，但易全身擴(kuò)散

⑸X線：原發(fā)綜合征

上葉底部，中、下葉上部各型肺結(jié)核的特點(diǎn)：

原發(fā)性肺結(jié)核

肺結(jié)核自然過程示意圖2.血行播散型肺結(jié)核：各型結(jié)核中較嚴(yán)重者(1)急性血行播散型肺結(jié)核①全身毒血癥狀重，并發(fā)結(jié)腦②X線：兩肺“三均勻”（大小、分布、密度均勻）的粟粒樣結(jié)節(jié)3.繼發(fā)型肺結(jié)核

浸潤(rùn)型肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核干酪性肺炎結(jié)核球滲出為主的病變空洞結(jié)核球4.結(jié)核性胸膜炎（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)：提供病人感染結(jié)核桿菌的證據(jù)結(jié)果判斷：48～72小時(shí)測(cè)量皮膚硬節(jié)直徑三、診斷程序可疑癥狀者篩選

X線異常系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核確定有無活動(dòng)性結(jié)核是否排菌

記錄程序（1）肺結(jié)核類型（2）病變部位（3）痰菌檢查（4）化療史思考題1.原發(fā)型肺結(jié)核典型X線表現(xiàn)是（）

A.啞鈴狀陰影

B.大片致密影

C.肺門淋巴結(jié)腫大

D.肺部球形病灶

E.散在的斑點(diǎn)狀陰影2.繼發(fā)型肺結(jié)核是（）

A.較少見的一個(gè)臨床類型

B.此型不包括干酪樣肺炎

C.是臨床最常見的一種類型

D.此型不會(huì)出現(xiàn)咯血

E.結(jié)核球不是此型的表現(xiàn)四、治療原則

化學(xué)治療---主要治療手段對(duì)癥治療

手術(shù)治療

（一）化學(xué)治療

1.化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程2.兩階段化療：強(qiáng)化治療2個(gè)月/鞏固治療4-6個(gè)月3.化療方案（1）初治肺結(jié)核：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。（2）復(fù)治肺結(jié)核：①初治失敗的患者②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者③不規(guī)律化療超過1個(gè)月的患者④慢性排菌患者

1.殺菌藥：全殺菌劑----在細(xì)胞內(nèi)、外異煙肼（H）利福平（R）半殺菌劑----在細(xì)胞內(nèi)或外鏈霉素（S）---細(xì)胞外吡嗪酰胺（Z）---細(xì)胞內(nèi)2.抑菌劑：乙胺丁醇（E、EMB）化療方案每日用藥（頓服）間歇用藥（間歇）初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂（－）2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3復(fù)治涂（＋）2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3咯血的治療1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢,謹(jǐn)防窒息和失血性休克2.患側(cè)臥位、休息、鎮(zhèn)靜3.止血藥物(1)腦垂體后葉素----首選(2)其它止血藥4.局部止血：纖支鏡下局部噴灑止血藥物5.支氣管動(dòng)脈栓塞思考題1.不屬于肺結(jié)核化療原則的是（）

A.早期

B.聯(lián)合

C.足量

D.規(guī)律

E.全程2.肺結(jié)核大咯血最危急的并發(fā)癥是（）

A.出血性休克

B.廣泛結(jié)核菌散

C.肺不張

D.合并肺部感染

E.窒息一、初步診斷（3分）：1.右側(cè)胸腔積液原因待查：結(jié)核性胸膜炎？診斷依據(jù)（5分）：①青年男患，反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右側(cè)胸痛1個(gè)月，伴胸悶、氣短②查體：右肺呼吸活動(dòng)度減弱，語顫減弱，右肺第7肋以下叩診濁音，呼吸音減弱③X線胸片：右側(cè)中下肺大片致密影，上緣呈外高內(nèi)低弧線影，右膈肌影消失，縱膈左移④其父“肺結(jié)核”病史二、進(jìn)一步檢查（4分）：①胸腔穿刺：胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌②痰查結(jié)核菌

③胸部B超胸水定位三、鑒別診斷（5分）：1.腫瘤性胸腔積液2.低蛋白血癥致胸腔積液四、治療原則（3分）：1.密切觀察病情變化2.病因治療：抗結(jié)核治療3.胸腔穿刺抽液治療，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4.休息、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理結(jié)核性胸膜炎的診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查排除其他原因的胸腔積液抗結(jié)核治療有效癥狀：

1.結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力等

2.呼吸道癥狀：胸痛、氣急、呼吸困難等體征：1.胸膜摩擦音2.胸腔積液量<300ml可無體征胸腔積液量>500ml---胸腔積液征漏出液與滲出液鑒別診斷鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥炎癥、腫瘤等外觀淡黃黃綠色透明度透明或微濁多渾濁比重＜1.018＞1.018蛋白＜25g/L＞30g/L葡萄糖與血糖相近常低于血糖細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100×106/L＞500×106/L細(xì)胞分類淋巴、間皮中性、淋巴病因?qū)W陰性查病原體治療1.胸腔穿刺抽液2.抗結(jié)核治療3.糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)征：重、粟粒、結(jié)腦目的：減輕炎癥、改善癥狀、加速吸收、減少粘連原則及方法：潑尼松或潑尼松龍