醫(yī)學(xué)教材 艾滋病

艾滋病IntroductionAIDS概述1981年首次發(fā)現(xiàn)由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起損傷機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致機(jī)會(huì)感染和惡性腫瘤超級(jí)“癌癥”EtiologyAIDS病原學(xué)1983，1984年相繼分離(淋巴結(jié)相關(guān)病毒，人類T細(xì)胞相關(guān)病毒等)1986年統(tǒng)一命名為人類免疫缺陷病毒

（HumanImmunodeficiencyVirus,HIV）逆轉(zhuǎn)錄病毒科，慢病毒亞科，單鏈RNA病毒目前發(fā)現(xiàn)有兩型

HIV-1，HIV-2自然殺傷細(xì)胞（NK）的損傷早期治療，要參考臨床分期、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量血友病患者和多次接受輸血和血制品換者檢測(cè)步驟，兩次初篩試驗(yàn)，再作確證試驗(yàn)浸潤(rùn)型：可達(dá)深部組織和骨髓結(jié)節(jié)型：皮膚上藍(lán)色或棕色結(jié)節(jié)或斑塊結(jié)節(jié)型：皮膚上藍(lán)色或棕色結(jié)節(jié)或斑塊檢測(cè)病毒抗原（p24)象征著我們對(duì)艾滋病患者和感染者的關(guān)心與支持；淋巴因子產(chǎn)生↓LaboratoryexaminationAIDS90年代后半期至今快速增長(zhǎng)期EtiologyAIDS的結(jié)構(gòu)HIV由外殼和核心兩部分組成外殼由兩層磷脂構(gòu)成，外膜蛋白gp120和跨膜蛋白gp41核心部分：核衣殼蛋白p24、HIVRNA、反轉(zhuǎn)錄酶、整合酶以及蛋白酶基質(zhì)蛋白p17HIV9個(gè)基因編碼不同蛋白、多聚酶等

EtiologyAIDS2.HIV存在的部位

HIV感染者的血液和體液中

精液、宮頸粘液、陰道分泌物、乳汁、唾液、眼淚、腦脊液、腦組織及淋巴結(jié)3.HIV的抵抗力對(duì)熱敏感，對(duì)常用消毒劑均敏感；對(duì)電離輻射、紫外線及0.1%甲醛有較強(qiáng)的抵抗力4.攻擊的靶細(xì)胞

CD4+T細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞、小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等

抗病毒治療是治療AIDS的關(guān)鍵lovirade（羅韋拉得）惡心、嘔吐、肝功能異常、皮疹、血小板減少、血糖向炎癥部位的趨化性減弱，成為病毒的儲(chǔ)庫(kù)，在病毒的擴(kuò)散中起重要作用結(jié)節(jié)型：皮膚上藍(lán)色或棕色結(jié)節(jié)或斑塊病毒核酸的檢測(cè)：RT-PCR對(duì)電離輻射、紫外線及0.約占AIDS肺部感染的80%，是主要的致死原因；多克隆B細(xì)胞被激活，血中B細(xì)胞增多，循環(huán)免疫復(fù)合物出現(xiàn)；TreatmentAIDS全球HIV感染的狀況及趨勢(shì)抗病毒治療是治療AIDS的關(guān)鍵AZT/3TC/ritonavir原蟲：卡氏肺孢子蟲、隱孢子蟲、弓形蟲等TreatmentAIDS表現(xiàn)：頭暈、頭痛、進(jìn)行性癡呆、幻覺、癲癇、肢體癱瘓、共濟(jì)失調(diào)EpidemiologyAIDS流行病學(xué)1.流行概況1981年首例報(bào)告，至今遍及199個(gè)國(guó)家和地區(qū)截止年10月底，估計(jì)全球有3340萬(wàn)人感染HIV，已有2500萬(wàn)人死于AIDS非洲撒哈拉沙漠以南最為嚴(yán)重，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家感染率日趨下降EpidemiologyAIDS全球HIV感染的狀況及趨勢(shì)EpidemiologyAIDS我國(guó)目前的情況大陸地區(qū)1985年發(fā)現(xiàn)首例病人，經(jīng)歷3個(gè)階段85-80年代末散發(fā)期90年代前半期局部流行期90年代后半期至今快速增長(zhǎng)期截至年底我國(guó)HIV感染者、艾滋病人74萬(wàn)（艾滋病人萬(wàn)），新發(fā)感染者萬(wàn)EpidemiologyAIDS傳染源

HIV感染者和AIDS病人傳播途徑性傳播靜脈濫用毒品血源傳播母嬰傳播其他途徑EpidemiologyAIDS高危人群

男性同性戀及性亂交者靜脈吸毒者血友病患者和多次接受輸血和血制品換者

HIV/AIDS母親所生的嬰兒PathogenesisAIDS發(fā)病機(jī)理1．附著、進(jìn)入細(xì)胞2．反轉(zhuǎn)錄及DNA合成3．轉(zhuǎn)移至胞核4．整合5．病毒的轉(zhuǎn)錄6．病毒蛋白合成7．病毒的組裝8．病毒釋放9．成熟PathogenesisAIDS

CD4+T的受損方式：數(shù)量減少:

直接損傷融合性損傷骨髓干細(xì)胞受損功能異常：

淋巴因子產(chǎn)生↓白介素受體表達(dá)↓對(duì)B細(xì)胞的輔助功能↓浸潤(rùn)型：可達(dá)深部組織和骨髓核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(nucleotidereversetranscriptaseinhibitor,NRTI)對(duì)電離輻射、紫外線及0.1983，1984年相繼分離(淋巴結(jié)相關(guān)病毒，人類T細(xì)胞相關(guān)病毒等)2．反轉(zhuǎn)錄及DNA合成反復(fù)出現(xiàn)皰疹病毒感染或其他感染者；原蟲：卡氏肺孢子蟲、隱孢子蟲、弓形蟲等對(duì)熱敏感，對(duì)常用消毒劑均敏感；對(duì)電離輻射、紫外線及0.血常規(guī)：正細(xì)胞正色素性貧血，pt↓wbc↓作用原理：與逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合，終止DNA鏈延長(zhǎng)，由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起骨髓干細(xì)胞受損截止年10月底，估計(jì)全球有3340萬(wàn)人感染HIV，已有2500萬(wàn)人死于AIDS外殼由兩層磷脂構(gòu)成，外膜蛋白gp120和跨膜蛋白gp41HIV感染者和AIDS病人TreatmentAIDSPathogenesisAIDSHIV對(duì)其他細(xì)胞的影響對(duì)單核巨噬細(xì)胞的影響

向炎癥部位的趨化性減弱，成為病毒的儲(chǔ)庫(kù)，在病毒的擴(kuò)散中起重要作用B細(xì)胞受損和功能異常

多克隆B細(xì)胞被激活，血中B細(xì)胞增多，循環(huán)免疫復(fù)合物出現(xiàn)；對(duì)新抗原的反應(yīng)性降低自然殺傷細(xì)胞（NK）的損傷

對(duì)感染和腫瘤發(fā)生的監(jiān)測(cè)功能降低ClinicalmanifestationAIDS臨床表現(xiàn)HIV感染后分三期急性感染期無(wú)癥狀感染期典型艾滋病期ClinicalmanifestationAIDS急性感染期癥狀輕，起病急，發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肌肉關(guān)節(jié)痛，持續(xù)數(shù)天至兩周

wbc輕度增高，淋巴細(xì)胞輕度降低，血小板減少，CD4+↓CD4+/CD8+比例倒置，血中可查到p24抗原及HIV病毒RNA無(wú)癥狀感染期持續(xù)2-10年，平均5年，可查到HIV，p24,

抗HIV抗體陽(yáng)性持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大（ProgressiveGeneralizedLymphadenopathy，PGL）ClinicalmanifestationAIDS典型艾滋病期

嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染惡性腫瘤

ClinicalmanifestationAIDS機(jī)會(huì)性感染主要病原體

細(xì)菌：結(jié)核桿菌、鳥分支桿菌、軍團(tuán)菌等病毒：EBV、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等真菌：組織胞漿菌、隱球菌、念珠菌原蟲：卡氏肺孢子蟲、隱孢子蟲、弓形蟲等蠕蟲：類圓線蟲支原體衣原體ClinicalmanifestationAIDS1.呼吸系統(tǒng)：

卡氏肺囊蟲肺炎（卡氏肺孢子肺炎，PCP）

約占AIDS肺部感染的80%，是主要的致死原因；表現(xiàn)：發(fā)熱、干咳、呼吸困難、紫紺，X線：非特異性肺間質(zhì)性肺炎

弓形蟲、隱球菌、類圓線蟲、EBV、皰疹病毒、軍團(tuán)菌

等所致的肺炎

肺結(jié)核及鳥分支桿菌引起肺部感染表現(xiàn)：發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、呼吸困難、厭食、體重減輕

ClinicalmanifestationAIDS消化系統(tǒng)：波及消化道的各部分巨細(xì)胞病毒、念珠菌、皰疹病毒等可引起口腔炎、食道炎及潰瘍表現(xiàn)：吞咽痛、吞咽困難、胸骨后燒灼感等

隱孢子蟲

引起慢性腹瀉和吸收不良，水樣瀉，持續(xù)數(shù)月；

EBV

可致膿血便、潰瘍性結(jié)腸炎

隱孢子蟲、CMV、鳥分枝桿菌引起肝損害

ClinicalmanifestationAIDS中樞神經(jīng)系統(tǒng)：弓形蟲病，多引起大腦膿腫，為致死原因之一；巨細(xì)胞病毒腦炎、隱球菌腦膜炎表現(xiàn)：頭暈、頭痛、進(jìn)行性癡呆、幻覺、癲癇、肢體癱瘓、共濟(jì)失調(diào)皮膚粘膜：口腔白色念珠菌感染、外陰、肛周霉菌感染眼部表現(xiàn)：CMV及弓形蟲所致視網(wǎng)膜炎Clinicalmanifestation

AIDS卡波濟(jì)肉瘤(Kaposi’ssarcoma,K.S)

結(jié)節(jié)型：皮膚上藍(lán)色或棕色結(jié)節(jié)或斑塊浸潤(rùn)型：可達(dá)深部組織和骨髓皮膚淋巴瘤型播散型：波及內(nèi)臟Clinicalmanifestation

AIDSLaboratoryexaminationAIDS實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)：正細(xì)胞正色素性貧血，pt↓wbc↓2.免疫學(xué)檢查：淋巴細(xì)胞↓，CD4+↓，3.抗體檢測(cè)：一般感染5周后抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)抗體主要針對(duì)gp120和p24

檢測(cè)步驟，兩次初篩試驗(yàn)，再作確證試驗(yàn)檢測(cè)方法，初篩-ELISA,確證-Western印記雜交

抗HIV陽(yáng)性血清仍有傳染性LaboratoryexaminationAIDS4.病毒核酸的檢測(cè)：RT-PCR5.檢測(cè)病毒抗原（p24)6.病毒培養(yǎng)HIV-2的檢測(cè)：有針對(duì)HIV-2的診斷試劑盒何時(shí)做？非流行區(qū)，HIV-1陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，WB不明確或陰性；臨床懷疑AIDS，HIV-1弱陽(yáng)性，WB陰性DiagnosisAIDS診斷

1.流行病學(xué)史

2.臨床表現(xiàn)高危人群伴下列表現(xiàn)兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上，擬診并進(jìn)一步檢查長(zhǎng)期發(fā)熱（﹥1月）；體重下降（﹥

10%）；長(zhǎng)期腹瀉（﹥1月）；

PGL;

反復(fù)出現(xiàn)皰疹病毒感染或其他感染者；口腔念珠菌病

3.實(shí)驗(yàn)室檢查Diagnosis鑒別診斷

繼發(fā)性免疫缺陷病特發(fā)性CD4T細(xì)胞減少癥TreatmentAIDS治療

1.一般治療臥床休息，高熱量、多維生素飲食，不能進(jìn)食者，靜脈補(bǔ)液，輸血、營(yíng)養(yǎng)支持

2.抗病毒治療是治療AIDS的關(guān)鍵阻止HIV的傳播緩解病情預(yù)防和減少機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生，延長(zhǎng)生存期TreatmentAIDS抗病毒藥物的分類

核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(nucleotidereversetranscriptaseinhibitor,NRTI)

非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(non-nucleotidereversetranscriptaseinhibitor,NNRTI)

蛋白酶抑制劑(proteinaseinhibitor,PI)TreatmentAIDSNRTI:AZT（齊多夫定）3TC（拉米夫定），

ddi（雙脫氧肌苷）ddc（雙脫氧胞苷）

d4T（司他夫定）作用原理：與逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合，終止DNA鏈延長(zhǎng)，抑制DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄副作用：骨髓抑制，周圍神經(jīng)炎，胰腺炎，肝功能異常，頭痛、失眠、惡心、腹瀉、皮疹TreatmentAIDSNNRTInevirapine（奈非雷平）

lovirade（羅韋拉得）

efavirenz（EFV，依法韋倫）

作用原理：選擇性作用HIV逆轉(zhuǎn)錄酶的某個(gè)點(diǎn)，使其失去活性，抑制DNA復(fù)制副作用：皮疹、惡心、嘔吐、肝功能異常TreatmentAIDSPI

nelfinavir（奈非那韋）

ritonavir（利托那韋）

indinavir（印地那韋）

saquinavir（沙奎那韋）作用原理：抑制蛋白酶，阻斷HIV復(fù)制和成熟過程中的蛋白合成副作用：惡心、嘔吐、肝功能異常、皮疹、血小板減少、血糖升高等TreatmentAIDS治療的時(shí)機(jī)目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

早期治療，要參考臨床分期、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量

癥狀期患者

CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3無(wú)癥狀患者病毒載量>1000-10000拷貝/mm3

治療期限與存在的問題

TreatmentAIDS目前流行的治療方法—雞尾酒療法高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療

(highactiveantiretroviraltherapy,HAART)1種PI+2種NRTI2種PI+1-2種NRTI