DB22T 2745-2017 朝醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

備案號(hào):58216-2018DB22DB22/T2745—2017朝醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范Thebasicspecificationoftraditionalkoreanmedicinemedicalrecords2017-12-04發(fā)布2018-01-30實(shí)施吉林省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布I1朝醫(yī)病歷traditionalk23.6.2實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)4.2.1門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)4.2.2門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過34.3.2復(fù)診病歷記錄4.5.3搶救危重患者時(shí)，應(yīng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷45.2.2.3現(xiàn)病史5.2.2.3.1發(fā)病情況5.2.2.3.2主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變5.2.2.3.4發(fā)病以來診治經(jīng)過5.2.2.3.6其他疾病5.2.2.5個(gè)人史5.2.2.7家族史55.3.1首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小65.3.1.2擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別5.3.3.1上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步5.3.3.3科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查5.3.4.1由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員5.3.4.2內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人5.3.5.1患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行5.3.5.3交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、75.3.6.1患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入5.3.6.2包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（）；5.3.6.3轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、5.3.7.2階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情5.3.9.1在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各5.3.9.3內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等895.4.1手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)5.4.2內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署5.5.1麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻5.5.2內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，5.6.2輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指5.7.1在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況5.7.2內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、5.8.2內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師5.9.2臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容5.9.3.2醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)A.1朝醫(yī)門診病歷格式工作單位：聯(lián)系電話：家庭住址： □能于黨與；性氣恒欲處而不欲出，恒有不安定之心而“坦坦然”；情氣恒欲為雌而不欲為雄。臟腑則