臨床藥物所致眩暈治療與鑒別要點

臨床藥物所致眩暈治療與鑒別要點眩暈是神經(jīng)科最常見的癥狀之一，大多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)師的診斷思路是：首先排除中樞病變尤其急性腦血管疾病后，再對癥處理周圍前庭病變。藥源性眩暈(druginducedvertigo)是指一種常見藥物不良反應(yīng)，因藥物直接或間接作用而引起的眩暈。其臨床表現(xiàn)除有眩暈癥狀外，還可伴有頭痛、惡心、嘔吐及血壓下降等癥狀。藥源性眩暈可在不同程度上影響患者生活，特別是對于老人來說，嚴(yán)重時致跌倒和致殘風(fēng)險顯著增加，需引起臨床重視。分類按照藥物副作用的時間和眩暈發(fā)生速度，可將藥源性眩暈分為：急性藥源性眩暈和慢性藥源性眩暈。按照藥物作用部位，可將分為中樞性藥源性眩暈和周圍性藥源性眩暈。表1.

中樞性和周圍性藥源性眩暈表2.藥源性眩暈常見的藥物診斷與鑒別診斷周圍性藥源性眩暈1.有耳毒藥物史及Dandy綜合征。（Dandy綜合征是一種因雙側(cè)前庭功能喪失而引發(fā)的病癥，最早由Dandy進行相關(guān)描述）2.潛伏一定時間后出現(xiàn)頭暈、不穩(wěn)感，平衡失調(diào)，少數(shù)重者有眩暈、惡心、嘔吐，但眩暈無反復(fù)發(fā)作，可伴耳鳴及聽力下降。3.根據(jù)病史以及前庭功能檢查，前庭雙溫反應(yīng)減弱或喪失等表現(xiàn)，一般不難診斷和鑒別診斷。中樞性藥源性眩暈診斷由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)和輔助檢查，中樞性藥源性眩暈的診斷存在一定的挑戰(zhàn)。主要根據(jù)既往史、用藥史、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查進行綜合分析，排除其他器質(zhì)性疾病。對于無明顯誘因的眩暈，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史，包括非處方用藥。在中樞性藥源性眩暈中，眩暈與用藥有明確的因果關(guān)系。若在用藥過程中或用藥后出現(xiàn)新的眩暈或原有眩暈發(fā)生改變，如頻率增加、性質(zhì)改變、程度加劇，而停用相關(guān)藥物后眩暈消失或性質(zhì)、程度恢復(fù)如前，結(jié)合頭顱MRI、腦電圖排除其他引起眩暈的疾病，即可診斷為藥源性眩暈。鑒別診斷

中樞性藥源性眩暈應(yīng)和周圍性藥源性眩暈以及其他中樞性眩暈相鑒別。(1)周圍性藥源性眩暈：多合并聽神經(jīng)損害，如耳鳴、聽力下降等，可結(jié)合有無耳毒性物使用史，監(jiān)測血藥濃度、聽力及前庭功能改變等協(xié)助判斷。(2)器質(zhì)性病變、中樞前庭病變導(dǎo)致的出血性或缺血性病變、占位、炎癥以及脫髓鞘改變等所致的眩暈：持續(xù)時間較長，停藥后眩暈仍然存在，甚至加重。顱腦MRI、血管評估以及腦電圖、腰穿等輔助檢查可提供鑒別診斷依據(jù)。預(yù)防與治療周圍性藥源性眩暈由于藥物性耳中毒治療的難度大，特別是聽力損失、耳鳴癥狀難以治愈。平衡障礙主要依靠的是機體本身的代償，眩暈和平衡失調(diào)大部分可以消失，但部分患者會失代償或代償不全。中毒引起的前庭損傷大部分不可逆，因此以預(yù)防為主，在應(yīng)用相關(guān)藥物的時候嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，做好用藥過程中的監(jiān)測。對因治療：一旦發(fā)現(xiàn)藥物中毒，若治療原發(fā)病病情許可，應(yīng)及時停藥，改用無耳毒性的藥物治療。部分患者藥物中毒時先出現(xiàn)耳蝸癥狀，后出現(xiàn)眩暈，若已有耳蝸癥狀也應(yīng)立即停藥。在停藥同時應(yīng)給予藥物積極治療包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善內(nèi)耳循環(huán)等，同時高壓氧治療和前庭康復(fù)治療也是重要的治療手段。對癥治療：眩暈癥狀嚴(yán)重者可選用鹽酸異丙嗪口服或肌肉注射，地西泮口服或肌肉注射。嘔吐較重者可選用甲氧氯普胺或阿托品皮下注射等。中樞性藥源性眩暈中樞性藥源性眩暈常見于藥物的不合理使用，也可見于部分常規(guī)使用藥物的患者，為預(yù)防中樞性藥源性眩暈，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能做到以下內(nèi)容。臨床用藥要有明確的指征，如病情需要聯(lián)合用藥同樣要有明確的指征。用藥前詢患者患有的其他疾病、所用藥物能否影響這些疾病的治療預(yù)后。臨床選藥治療時，應(yīng)充分考慮患者病史、有無危險因素，注意藥物相互作用，副作明顯的藥物避免聯(lián)合用藥。對于已有眩暈病史的患者以及幼兒、老年人等特殊患者，應(yīng)盡可能不用或少用易誘發(fā)眩暈的藥物。掌握合理用藥劑量，切忌盲目過量給藥，也不應(yīng)突然撤藥。如對于長期使用抗精神病藥物的患者，停藥原則是逐漸減藥至最小有效維持量，不可突然停藥。必要時撤藥過程中可監(jiān)測血藥濃度。指導(dǎo)患者合理用藥，向患者或其家屬解釋所用藥品的作用、服用用法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，盡可能減少患者自行盲目用藥。若遇到嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時向醫(yī)師報告。中樞性藥源性眩暈的發(fā)生機制復(fù)雜，尚未完全明確。如有發(fā)生應(yīng)采取個體化治療措施。對于懷疑為藥源性眩暈的患者，應(yīng)首先暫停藥物，加強護理防跌倒，避免不良事件的發(fā)生。對于嚴(yán)重眩暈伴有惡心嘔吐的患者，可給予