2024中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀

中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀23451概述糖尿病合并CKD的篩查、診斷與分期要點提示糖尿病合并CKD的風險評估要點提示糖尿病合并CKD臨床綜合管理總結目錄CONTENTS醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀糖尿病合并慢性腎臟病(CKD)在我國患病率高,嚴重危害患者健康，為提高臨床糖尿病合并CKD綜合管理水平。本共識設糖尿病合并CKD的篩查、診斷與分期,風險評估以及臨床綜合管理章節(jié),旨在為廣大臨床醫(yī)生提供糖尿病合并CKD臨床管理指導原則,以改善疾病預后及患者生活質量。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀概述醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀概述近年來我國成人糖尿病患病率高達12.4%,且以2型糖尿病為主。糖尿病患者中約30%~40%會發(fā)展為慢性腎臟病(CKD),進而導致終末期腎病(ESRD),且動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡風險顯著增加。最新橫斷面研究顯示,我國32.5%的2型糖尿病患者合并CKD,其中知曉率和查率僅為26%和55.3%,且血糖、血脂等綜合達標情況不佳,疾病規(guī)范化診療及綜合管理方面亟待進一步提高。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀糖尿病合并CKD的篩查、診斷與分期要點提示醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀糖尿病合并CKD的篩查、診斷與分期要點提示所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，應至少每年評估1次尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和估算的腎小球濾過率(eGFR)。當糖尿病患者出現(xiàn)eGFR持續(xù)<60mL.min(1.73㎡)和(或)UACR≥30mg/g時,即可考慮糖尿病合并CKD的臨床診斷,可不常規(guī)行腎活檢病理檢查。推薦使用GA分期法進行CKD分期、風險分級以及個體化治療和隨訪方案的制定。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀篩查1.篩查指標及時機:CKD的早期篩查及診斷可顯著降低糖尿病合并CKD患者的ESRD及心血管風險。推薦首選UACR作為尿白蛋白排泄的篩查手段:需注意尿白蛋白排泄受多種生理或病理因素影響,UACR生物學變異性可>20%,因此應在3~6個月內重復檢測3次、至少2次異常才可認定為尿白蛋白排泄增加。24h尿白蛋白定量或尿白蛋白排泄率(UAER)與UACR診斷價值相當,樣本收集較為繁瑣,可在UACR變異性較大時選用。臨床上推薦根據血肌酐值,使用經過驗證的公式計算eGFR,包括CKD流行病學協(xié)作(CKD-EPI)公式、腎臟病膳食改良公式等。血肌酐易受多種生理或病理因素影響,使用CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式計算eGFR準確性更佳。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀篩查1型糖尿病患者通常在診斷5年后可能出現(xiàn)尿白蛋白水平升高,2型糖尿病患者在診斷時即可能有尿白蛋白升高。推薦對于所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者,至少每年進行1次基于UACR和eGFR的CKD篩查。2.其他指標:除eGFR和UACR外,其他實驗室檢測指標亦可用于早期預測及診斷糖尿病相關CKD.包括尿轉鐵蛋白、尿IgG、尿a1微球蛋白和B2微球蛋白、尿視黃醇結合蛋白、血胱抑素C等,還可采用彩色多普勒超聲評估腎內血流動力學變化。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀診斷糖尿病患者合并CKD包含糖尿病腎臟病(DKD)和(或)非糖尿病腎臟病(NDKD)。糖尿病患者符合以下情況之一,并排除感染等其他干擾因素后,可在臨床中診斷合并CKD。(1)3~6個月內重復檢測3次UACR,至少2次>30mg/g。(2)eGFR<60mLmin‘(1.73㎡)并持續(xù)3個月以上。腎活檢病理檢查是鑒別診斷DKD與NDKD的有效手段。糖尿病與CKD并存時,兩類疾病狀態(tài)常相互影響、共同發(fā)展,因此在內分泌臨床實踐中應更重視糖尿病合并CKD的盡早診斷與及時干預?？刹怀Ｒ?guī)行腎活檢病理檢查,當患者出現(xiàn)高度提示NDKD的情況時,如未合并糖尿病視網膜病變、eGFR快速下降、尿白蛋白快速增加或出現(xiàn)腎病綜合征、活動性尿沉渣異常、頑固性高血壓、合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀和體征、使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療2~3個月內eGFR降低>30%,建議行腎活檢病理檢查,以進一步明確病因后給予特異性治療。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀分期對于確診CKD的糖尿病患者,推薦采用GA分期法進行CKD分期及風險分級(G代表eGFR水平,分為G1~G5期;A代表UACR水平,分為A1~A3期)同時進行個體化治療和制定隨訪方案,如在UACR多30mg/g或eGFR<60mLmin‘(1.73㎡)時積極啟動CKD治療,根據CKD分期和風險分級選擇合適的藥物種類和劑量以及為高風險患者增加UACR和eGFR的復查頻率(圖1)。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀分期若出現(xiàn)以下情況,可考慮內分泌與腎科共同評估患者CKD病因及風險,以進一步明確診斷和治療方案:尿白蛋白持續(xù)升高、eGFR持續(xù)降低、eGFR<30mLmin(1.73㎡)CKD病因難以確定、進展迅速或治療困難。既往用于1型糖尿病患者的MogensenCKD臨床分期亦可反映疾病的嚴重程度與進展特點,對于2型糖尿病合并CKD患者也可酌情采用(表1)醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀糖尿病合并CKD的風險評估要點提示醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀糖尿病合并CKD的風險評估要點提示◆應對確診糖尿病合并CKD的患者及時進行腎心不良預后風險以及死亡風險的綜合評估。◆作為糖尿病合并CKD疾病預后的重要評估指標,UACR相較eGFR靈敏度更高。糖尿病及CKD的發(fā)生發(fā)展均涉及多種風險因素協(xié)同作用,在糖尿病患者確診CKD后,應積極結合患者病史、家族史,生活方式、血糖、血壓、血脂、eGFR、尿白蛋白、電解質等多項風險因素,進行腎心不良預后風險以及死亡風險綜合評估。UACR和eGR除作為分期依據外,也應作為糖尿病合并CKD患者預后評估的重要指標。eGFR下降幅度(2年下降30%~40%)和速度每年下降>5mmin‘(1.73㎡)與CKD并發(fā)癥、ESRD進展和死亡風險密切相關。UACR異常(>30mg/g)可早于eGFR下降,對于提示腎單位及血管內皮損傷、預測早期CKD進展及心血管風險更為敏感。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀糖尿病合并CKD臨床綜合管理醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀糖尿病合并CKD臨床綜合管理對于糖尿病合并CKD患者應進行包括生活方式管理和藥物治療在內的綜合管理,重視直接腎心保護,全面干預疾病多重危險因素,改善預后及患者生活質量。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀生活管理要點提示◆推薦為糖尿病合并CKD患者制定個體化營養(yǎng)方案,每日總能量攝入30~35kcal/kg。◆推薦非透析患者G1~G2期蛋白質攝入量0.8g.kg.d,G3~G5期0.6~0.8gkg.d;透析患者1.0~1.2gkg.d?！敉扑]每日鈉攝入量1.2~2.0g(食鹽3.0~5.0g),存在高鉀血癥風險者嚴格限制飲食鉀攝入。◆推薦糖尿病合并CKD患者適量規(guī)律運動,控制體重，戒煙限酒。糖尿病合并CKD時易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,應對所有糖尿病合并CKD患者進行營養(yǎng)評估,制定個體化營養(yǎng)方案。推薦每日總能量攝入30~35kcal/kg,可根據年齡、體重、具體活動強度與時間個體化調整。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀生活管理要點提示限制蛋白質攝入可減少糖尿病合并CKD患者的蛋白尿，改善腎功能,但攝人量過低(<0.8gkg.d)與死亡風險增加相關。推薦蛋白質攝入量:G1~G2期非透析患者0.8gkg.d:G3~G5期非透析患者0.6~0.8gkg.d,同時可考慮補充復方a-酮酸制劑0.12gkg.d;透析患者蛋白攝人量可放寬至1.0~1.2gkg.d(因更易出現(xiàn)蛋白質能量消耗)推薦每日鈉攝人量為1.2~2.0g(食鹽3.0~5.0g),有高鉀血癥風險者應嚴格限制飲食中鉀的攝入量。同時,應定期監(jiān)測患者電解質水平。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀生活管理要點提示糖尿病合并CKD患者應每周至少進行150min(如每周5次,每次30min)與心肺功能相匹配的運動，并視自身情況調整;同時推薦將體重指數控制在23kg/㎡以下。戒煙能顯著降低2型糖尿病患者eGFR和尿白蛋白水平,延緩腎臟疾病進展。目前,對于是否飲酒以及每日酒精攝入量仍存在爭議,對于已習慣飲酒的成年患者應嚴格限制飲酒量,每日不超過15g酒精量(1個酒精單位)醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀血糖管理要點提示◆推薦為糖尿病合并CKD患者制定個體化血糖控制目標,優(yōu)化血糖管理并避免低血糖發(fā)生?！敉扑]根據eGR水平制定個體化降糖方案,優(yōu)先考慮具有心腎獲益的降糖藥物,如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑和胰升糖素樣肽受體激動劑。1.血糖管理目標:對于糖尿病合并CKD患者,嚴格的血糖管理可延緩疾病進展,同時也應避免低血糖。推薦根據患者年齡、病程、CKD分期、并發(fā)癥等綜合因素制定個體化HbA,控制目標:整體HbA.目標值為≤7.0%,若患者糖尿病病程短、預期壽命長無心血管并發(fā)癥且治療耐受性良好,HbA目標設可更為嚴格(如<6.5%):若患者預期壽命較短、存在多種合并癥或低血糖風險高,HbA.目標值可適當放寬(如8.0%)。CKD(尤其是G4~G5期及透析)疾病狀態(tài)可影響HbA,檢測結果的真實性。當對HbA結果存疑時,可考慮聯(lián)合自我血糖監(jiān)測、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測或其他血糖控制指標(如糖化血清白蛋白)進行評估。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀血糖管理要點提示2.降糖藥選擇:應基于糖尿病合并CKD患者的eGFR水平以及低血糖風險制定個體化降糖方案。在充分考慮患者個體情況后,無論bA,控制情況如何,降糖方案中應優(yōu)先考慮具有心腎獲益證據的降糖藥物SGLT-2i和GLP-1RA)。對于eGFR≥45mL.min‘(1.73㎡)的2型糖尿病合并CKD患者,建議應用二甲雙胍和SGLT-2i,用藥過程中注意監(jiān)測eGFR;eGFR<45mLmin‘.(1.73㎡)時,二甲雙胍應減量:eGFR<30mLmin‘(1.73㎡)時不建議應用二甲雙胍及SGLT-2。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀血糖管理要點提示GLP-1RA可用于不宜使用二甲雙胍和SGLT-2i或治療后血糖未能達標的患者其他降糖藥物的種類和劑量選擇可基于血糖控制情況、合并癥及eGFR水平等,建議選擇經腎臟排泄較少的藥物,如格列奈類、二肽基肽酶4抑制劑和磺脲類中的部分藥物和葡萄糖激酶激活劑。1型糖尿病和口服降糖藥無法應用或療效不佳的2型糖尿病患者優(yōu)選胰島素,當患者CKD進展至G3b~G5期后,因腎臟對胰島素清除減少,更需注意避免低血糖降糖藥物根據不同eGFR分期的使用建議見文末附圖。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀血糖管理要點提示醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀血壓管理要點提示◆推薦糖尿病合并CKD伴白蛋白尿(UACR≥30mg/g)時血壓控制目標為≤130/80mmHg(1mmHg0.133kPa)。◆糖尿病合并CKD伴高血壓及白蛋白尿時,推薦首選ACEI或ARB類藥物?！艨陕?lián)用不同機制降壓藥以提高血壓達標率，但不推薦ACEI和ARB聯(lián)用。1.血壓管理目標:優(yōu)化血壓控制可減少糖尿病患者白蛋白尿發(fā)生率,有效延緩eGFR下降。推薦對于糖尿病合并CKD伴白蛋白尿患者,血壓控制應相對嚴格:若UACR>30mg/g,血壓控制目標為≤130/80mmHg;若UACR<30mg/g,血壓控制目標為≤140/9(mmHg。同時可考慮患者年齡等實際情況個體化調整血壓控制目標,如65歲及以上<140/90mmHg,65歲以下為<130/80mmHg醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀血壓管理要點提示2.降壓藥物選擇:應根據糖尿病合并CKD伴高血壓患者的個體情況,制定合理降壓方案。對于不伴白蛋白尿(UACR<30myg)的糖尿病合并CKD高血壓患者,降壓藥物可選擇ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑(calciumchannelblocker.CCB)等,伴自蛋自尿者(UACR>30myg)推薦首選ACEI或ARB。為提高血壓達標率,可聯(lián)合使用兩種或多種機制降壓藥[如ACEI/ARB聯(lián)合CCB/利尿劑/鹽皮質激素受體拮抗(MRA)等]或使用單片復方制劑/組合制劑,不推薦ACEI與ARB聯(lián)用起始應用ACEIARB、MRA或利尿劑后,應在7~14d內以及用藥過程中定期監(jiān)測血肌酐/eGFR以及血鉀,無容量不足的情況時,血肌酐輕中度升高(升高幅度≤30%)不應停藥!:若用藥2個月內血肌酐升高>30%應減量觀察并探尋可能原因(如腎缺血、合并NDKD等):出現(xiàn)高/低鉀血癥應及時停藥并對癥治療。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀蛋白尿管理要點提示◆推薦“30-30”蛋白尿管理原則:UACR>30mg/g積極啟動干預:管理目標為UACR降低幅度>30%,DKD患者可降至<30mg/g。◆推薦首選ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮進行2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及腎心保護。1.蛋白尿管理目標:微量白蛋白尿階段(UACR30~299mg/g)盡早積極干預,尿白蛋白更易轉陰,對于及時延緩腎臟和心臟病理進展、避免過早出現(xiàn)不良腎心事件至關重要。UACR每降低30%,患者(尤其是UACR≥300mg/g者)疾病進展風險均顯著降低。推薦糖尿病合并CKD患者的蛋白尿管理遵循積極的“30-30”原則。(1)把握尿白蛋白逆轉時間窗,UACR>30mgs時積極啟動干預。(2)管理目標為UACR降幅≥30%.DKD患者可降低至<30mg/g。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀蛋白尿管理要點提示2.控制蛋白尿及腎心獲益藥物選擇:高血糖、高血壓、炎癥和纖維化等多種危險因素均參與糖尿病合并CKD的疾病進程,通過促進自蛋白尿的發(fā)生發(fā)展進一步加重腎心組織損傷及不良預后,控制蛋白尿的治療方案應針對不同危險因素進行綜合管理。ACEI/ARB是2型糖尿病合并CKD伴自蛋白的一線治療藥物,SGLT-2i相關心腎獲益證據亦顯示其可有效延緩2型糖尿病合并CKD患者的白蛋白尿進展:尤其對于UACR>300mg/g者,ACEI/ARB及SGLT-2i的獲益證據更為充分。新型非體類MRA非奈利酮具有抗炎抗纖維化的直接心腎保護機制,對于eGFR>25mLmin‘(1.73㎡)'UACR>30mg/g的2型糖尿病合并CKD伴白蛋白尿患者,可在ACEI/ARB基礎上進一步顯著降低UACR及減少遠期心腎復合事件,耐受性良好。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀蛋白尿管理要點提示推薦首選ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮進行2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及腎心保護?；谝孕难苁录橹饕K點的研究顯示,GLP-1RA具有包括新發(fā)大量白蛋白尿降低在內的腎臟獲益,其針對CKD人群的循證證據研究正在進行中。此外,可結合患者實際情況個體化應用其他降蛋白尿藥物,如選擇性內皮素受體拮抗劑、中成藥等。醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀血脂管理要點提示◆推薦低密度脂蛋白膽固醇和非高密度脂蛋白膽固醇作為糖尿病合并CKD的血脂控制指標?！敉扑]合并ASCVD的糖尿病合并CKD患者LDL-C<1.4mmol/L,非HDL-C<2.2mmol/L;合并ASCVD高風險患者LDL-C<1.8mmol/L,非HDL-C<2.6mmol/L.◆推薦首選中等強度他汀類藥物，個體化調整降脂方案。1.血脂管理目標:推薦將LDL-C和非HDL-C作為血脂控制指標。合并ASCVD的患者LDL-C應降至<1.4mmol/L,非HDL-C降至<2.2mmol/L;合并ASCVD高風險者(如G3~G4期患者)LDL-C應降至<1.8mmol/L,非HDL-C降至<2.6mmol/L醫(yī)路有你中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀血脂管理要點提示2.降脂藥物選擇:非透析CKD患者接受他汀類藥物治療后,可通過降低LDL-C、三酰甘油和升高HDL-0得到臨床獲益。推薦糖尿病合并CKD非透析患者首選中等強度他汀類藥物進行起始治療,根據療效及耐受情況進行個體化調整。他汀類藥物的清除隨腎功能下降而降低,應根據腎功能水平進行藥物種類及劑量調整,并定期監(jiān)測不良反應相關指標(如肌酸激酶、轉氨酶等),必要時減量或停藥:不推薦透析患者起始他汀類藥物治療,之前正在持續(xù)治療的患者可