疑難病歷討論制度

疑難病歷討論制度一、前言

為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保病歷資料的真實性、完整性、及時性，加強疑難病歷的討論與管理，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院實際情況，特制定《疑難病歷討論制度》。本制度旨在規(guī)范病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存與啟封以及質(zhì)量管理等方面的工作，為臨床診療、教學(xué)科研、醫(yī)療質(zhì)量評價提供有力保障。

二、病歷保存管理

1.疑難病歷資料應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的時間、地點進(jìn)行保存，確保病歷的完整、整潔、安全。

2.病歷保存期限自患者出院之日起計算，至少保存30年。對于特殊病例、罕見病例等具有研究價值的病歷，可適當(dāng)延長保存期限。

3.病歷保存期間，應(yīng)采取措施防止病歷受損、遺失、被盜用，確保病歷信息安全。

4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保存規(guī)定，不得隨意攜帶、轉(zhuǎn)借、泄露病歷信息。

5.醫(yī)院應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷保存管理工作落到實處。

6.對于需要長期保存的病歷，可采用數(shù)字化方式存儲，確保病歷信息的可追溯性和可訪問性。

7.醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷保存管理制度，明確各部門職責(zé)，加強病歷保存管理工作的組織與協(xié)調(diào)。

8.病歷保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過程中，應(yīng)確保病歷信息安全，防止病歷信息泄露。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

a.疑難病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時，體現(xiàn)患者病情的演變和治療過程。

b.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚、無涂改，確需修改時，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。

c.病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)療質(zhì)量和安全原則，確保患者隱私保護(hù)。

2.病歷書寫內(nèi)容

a.病歷首頁應(yīng)包括患者基本信息、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查等內(nèi)容。

b.住院病歷應(yīng)包括病程記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單等。

c.疑難病歷討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄討論時間、地點、參與人員、討論內(nèi)容、結(jié)論及后續(xù)治療方案。

3.病歷書寫時效性

a.疑難病歷應(yīng)在患者就診后24小時內(nèi)完成初步書寫，48小時內(nèi)完成詳細(xì)書寫。

b.住院病歷應(yīng)及時更新，病程記錄至少每3天一次，重大病情變化應(yīng)及時記錄。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.疑難病歷書寫完畢后，由責(zé)任醫(yī)生審核，經(jīng)上級醫(yī)生審批后進(jìn)行歸檔。

b.歸檔時應(yīng)確保病歷資料完整，按照規(guī)定順序整理，便于查閱。

2.歸檔要求

a.病歷歸檔應(yīng)遵循醫(yī)院規(guī)定的時間、地點、方式，確保病歷安全、保密。

b.歸檔后的病歷應(yīng)進(jìn)行數(shù)字化備份，以備查閱和保存。

3.病歷歸檔管理責(zé)任

a.醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)制定病歷歸檔管理制度，對病歷歸檔工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

b.各臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷歸檔工作，確保病歷歸檔及時、準(zhǔn)確。

4.病歷歸檔后的查閱與管理

a.歸檔后的病歷可按照醫(yī)院規(guī)定提供查閱，查閱時應(yīng)做好查閱記錄。

b.病歷歸檔后如需修改，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行，確保病歷的真實性和完整性。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.病歷查閱人員限于醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其法定代理人、保險公司代表以及其他經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)的人員。

b.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動需要查閱病歷時，需經(jīng)過患者或其法定代理人的同意，除非在緊急情況下為患者利益考慮。

c.非醫(yī)務(wù)人員查閱病歷需向醫(yī)務(wù)部門提出書面申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

2.查閱流程

a.查閱病歷時，需向病歷管理部門提交查閱申請，注明查閱目的、查閱人信息及查閱的病歷資料范圍。

b.病歷管理部門審核申請，符合條件的，安排查閱時間、地點，并做好查閱登記。

c.查閱過程中，查閱人應(yīng)愛護(hù)病歷資料，不得損壞、涂改、遺失或擅自攜帶病歷外出。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷應(yīng)在醫(yī)院指定區(qū)域進(jìn)行，不得擅自復(fù)制病歷內(nèi)容。

b.查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的完整性和原始性，不得抽取、替換病歷資料。

c.查閱病歷后，查閱人需在病歷查閱登記表上簽名確認(rèn)，并注明查閱日期。

4.查閱記錄

a.病歷管理部門應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備后續(xù)審計、糾紛處理等需要。

5.保密要求

a.查閱病歷的人員應(yīng)遵守保密原則，不得泄露患者隱私信息。

b.病歷管理部門應(yīng)定期對查閱人員進(jìn)行保密教育，提高其保密意識。

6.異常處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中有違規(guī)行為，應(yīng)及時制止并報告醫(yī)務(wù)部門。

b.醫(yī)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)實際情況采取相應(yīng)措施，對違規(guī)查閱病歷的人員進(jìn)行處罰，并追究相應(yīng)責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

a.病歷復(fù)制限于患者本人或其法定代理人、保險公司、司法機關(guān)、衛(wèi)生行政部門等特定需求方。

b.任何個人或機構(gòu)需復(fù)制病歷，必須向醫(yī)務(wù)部門提出書面申請，并經(jīng)患者或其法定代理人同意。

c.醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)審核復(fù)制申請，確保復(fù)制行為符合規(guī)定，不侵犯患者隱私。

2.復(fù)制流程

a.申請復(fù)制病歷時，需填寫病歷復(fù)制申請表，明確復(fù)制的目的、范圍和數(shù)量。

b.醫(yī)務(wù)部門在接到申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完成審核，并通知申請人在規(guī)定時間內(nèi)領(lǐng)取復(fù)制病歷。

c.復(fù)制病歷應(yīng)由病歷管理部門專人負(fù)責(zé)，確保復(fù)制內(nèi)容的真實性和完整性。

3.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷資料必須保持原病歷的格式和內(nèi)容，不得進(jìn)行任何形式的篡改。

b.復(fù)制病歷應(yīng)注明“復(fù)制件”字樣，并在每一頁上標(biāo)注復(fù)制日期和用途。

c.復(fù)制病歷的費用應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定收取，不得擅自增加費用。

4.復(fù)制記錄

a.病歷管理部門應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制申請人的基本信息、復(fù)制病歷的名稱、數(shù)量、用途等。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備查證和審計。

5.保密與責(zé)任

a.復(fù)制病歷的人員和部門應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露患者個人信息。

b.若發(fā)現(xiàn)復(fù)制病歷過程中有違反規(guī)定的行為，應(yīng)立即制止，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

6.異常處理

a.如復(fù)制病歷過程中發(fā)生信息泄露或其他異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)部門。

b.醫(yī)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)情況采取相應(yīng)措施，包括但不限于停止復(fù)制、追究責(zé)任、加強管理等。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或患者死亡等特殊情況時，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

b.封存病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門或其指定人員在患者或其法定代理人見證下進(jìn)行。

2.封存流程

a.封存病歷前，應(yīng)確保病歷資料完整、無遺漏。

b.封存時，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存后，病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)保管，不得隨意啟封。

3.啟封條件

a.封存病歷在以下情況下可以啟封：醫(yī)療糾紛解決、醫(yī)療事故鑒定完畢、患者或其法定代理人同意等。

b.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人或指定人員在患者或其法定代理人見證下進(jìn)行。

4.啟封流程

a.啟封病歷時，應(yīng)記錄啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

b.啟封后，病歷應(yīng)恢復(fù)使用，繼續(xù)按照規(guī)定進(jìn)行管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

a.病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、完整，反映患者的病情、診斷、治療和護(hù)理過程。

b.病歷應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病歷的真實性、準(zhǔn)確性和時效性。

2.質(zhì)量控制

a.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)督、檢查和評價。

b.病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，督促整改。

3.