骨髓炎的護(hù)理查房

骨髓炎的護(hù)理查房目錄概念致病菌臨床癥狀與分類檢查治療病例護(hù)理功能鍛煉出院指導(dǎo)

概念骨髓炎是指細(xì)菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥，而并不是人們通常所理解的單純骨髓發(fā)炎。致病菌金黃色葡萄球菌為本病最常見的致病菌，其次為綠膿桿菌，大腸桿菌和奇異桿菌

臨床癥狀與分類骨髓炎發(fā)病后，輕者發(fā)熱，局部紅腫，疼痛難忍，重者骨質(zhì)破壞，形成死骨和竇道，經(jīng)久不愈，導(dǎo)致終身致殘或危及生命。

分類按病程急性骨髓炎，亞急性骨髓炎和慢性骨髓炎按來(lái)源慢性化膿性骨髓炎，硬化性骨髓炎，外傷性化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎，醫(yī)源性骨髓炎骨髓炎檢查化驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常。但ESR和C-反應(yīng)蛋白幾乎總是增高X線檢查早期可見骨質(zhì)呈蟲蝕樣改變，邊緣模糊，晚期可見死骨死腔CT檢查若X線不明確，可行CT檢查以確定病變骨活檢取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)

治療要點(diǎn)治療的基本原則徹底清除病灶，消滅殘存細(xì)菌，積極適時(shí)骨組織重建、修復(fù)骨缺損，皮膚全組織缺損修復(fù)，局部及全身應(yīng)用抗生素。非手術(shù)治療

無(wú)明顯死骨，癥狀只偶然發(fā)作，局部無(wú)膿腫及竇道，宜用藥物治療及熱敷理療，全身休息，一般一到兩周可好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療

如有死骨竇道及空洞等必須手術(shù)根治

手術(shù)治療穿刺吸引及藥物灌注術(shù)內(nèi)固定器取出術(shù)死骨取出術(shù)病灶內(nèi)留置藥物鏈法截肢術(shù)

手術(shù)步驟徹底清創(chuàng)截骨及外固定架固定延骨

一般在術(shù)后一到兩周進(jìn)行，每天1mm,分四次進(jìn)行Orthofix外固定架薄霧狀骨痂，手風(fēng)琴樣程序外固定架的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：對(duì)骨的血供破壞少對(duì)軟組織覆蓋干擾少對(duì)開放骨折的穩(wěn)定非常有效加壓與延長(zhǎng)隨意調(diào)整感染風(fēng)險(xiǎn)下良好的選擇操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：固定針穿過(guò)軟組織限制關(guān)節(jié)活動(dòng)釘?shù)栏腥颈恐?，病人不能忍受骨折后期骨成角畸形病例患者，男?0歲，系“左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后七個(gè)月，伴竇道形成一個(gè)月”入院患者7個(gè)月前車禍致左下肢開放性骨折，于外院診斷為左脛骨骨折，行左脛骨鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，傷口一直未愈合，一月前于外院取出鋼板，傷口處仍有淡黃色渾濁液滲出，為明確診治以“左脛骨骨髓炎”收入院。自受傷以來(lái)精神食欲睡眠飲食可，二便未見異常，近期體重?zé)o明顯增減。完善各項(xiàng)檢查后做的清創(chuàng)截骨外固定架固定術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間vsd引流，換藥。骨科情況左小腿可見手術(shù)瘢痕，左小腿近端前方可見2x2cm傷口兩處，有淡黃色渾濁液體溢出，左足背感覺明顯減退，左踝運(yùn)動(dòng)受限，末梢血運(yùn)可。輔助檢查：X片示左側(cè)脛骨骨折外固定架固定術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及費(fèi)用有關(guān)：患者及家屬頻繁詢問手術(shù)相關(guān)事宜目標(biāo)1、8小時(shí)內(nèi)患者及家屬可以復(fù)述手術(shù)注意事項(xiàng)2、術(shù)前患者可以安靜休息，夜間睡眠良好。護(hù)理措施評(píng)估性處方1、每班評(píng)估患者及家屬的焦慮程度。教育性處方1、向患者及家屬介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)。2、讓相同手術(shù)后患者向患者及家屬交流經(jīng)驗(yàn)。其他1、保證病區(qū)環(huán)境安靜整潔，減少探視人員2、各種治療護(hù)理操作相對(duì)集中，減少對(duì)患者的刺激護(hù)理評(píng)價(jià)1、術(shù)前患者及家屬可以復(fù)述手術(shù)相關(guān)事宜2、術(shù)晨患者訴可以安靜休息，夜間睡眠良好。術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及疾病相關(guān)知識(shí)目標(biāo)2天內(nèi)患者及家屬可以復(fù)述術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。護(hù)理措施評(píng)估性處方1、評(píng)估患者及家屬的知識(shí)文化水平及接受能力2、評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的了解程度教育性處方1、告知患者及家屬術(shù)后的體位飲食和傷口引流等事項(xiàng)2、告知患者及家屬各項(xiàng)檢查的意義、配合方法及注意事項(xiàng)3、告知患者及家屬用藥情況及藥品的作用意義評(píng)價(jià)患者及家屬可以復(fù)述的疾病相關(guān)知識(shí)術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷生活自理能力部分缺陷：與外固定架限制其活動(dòng)有關(guān)：患者活動(dòng)時(shí)需要拄拐或使用助行器或坐輪椅目標(biāo)患者臥床期間生活需要得到滿足護(hù)理措施評(píng)估性處方1、評(píng)估患者的自理能力教育性處方1、將生活必須品及呼叫器放在患者伸手可及的地方。2、不能自己翻身的協(xié)助其每?jī)尚r(shí)翻身一次，保持床單元的清潔干燥平整無(wú)碎屑3、活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋，保持地面清潔干燥4、活動(dòng)時(shí)有一人陪護(hù)，監(jiān)督其安全5、盡量安排在靠近門及廁所的位置，方便患者外出及如廁護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者臥床期間生活需要得到滿足術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷出血：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：術(shù)區(qū)敷料滲血目標(biāo)術(shù)后2天術(shù)區(qū)敷料滲血明顯減少或不滲血護(hù)理措施評(píng)估型處方1、定時(shí)評(píng)估患者敷料的滲血程度以評(píng)估出血量。教育性處方1、指導(dǎo)患者抬高患肢，制動(dòng)，以減少出血2、監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)的變化，給予吸氧治療性處方1、當(dāng)敷料滲血較多時(shí)通知醫(yī)生給予藥物止血及傷口換藥。護(hù)理評(píng)價(jià)1、術(shù)后2天敷料表面清潔干燥術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷疼痛：與手術(shù)有關(guān)：疼痛評(píng)分8分目標(biāo)1、2小時(shí)內(nèi)患者及家屬可以復(fù)述至少兩種緩解疼痛的方法2、1天內(nèi)患者疼痛評(píng)分低于3分護(hù)理措施評(píng)估型處方1、定時(shí)評(píng)估患者疼痛評(píng)分值。2、與患者及家屬討論可以有效緩解患者疼痛的方法。教育性處方1、指導(dǎo)患者抬高患肢，墊軟枕，防止因腫脹造成的不適。。2、指導(dǎo)患者深呼吸，放松全身，減少因緊張?jiān)斐傻牟贿m。3、指導(dǎo)患者及家屬利用看電視、聽音樂、聊天等轉(zhuǎn)移注意力的方法，減輕疼痛。4、教會(huì)患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵治療性處方1、當(dāng)疼痛評(píng)分大于4分，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物止痛。護(hù)理評(píng)價(jià)1、2小時(shí)內(nèi)患者及家屬可以復(fù)述兩種緩解疼痛的方法2、術(shù)后一天患者疼痛評(píng)分3分術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷生活自理能力部分缺陷：與術(shù)后留置外固定架有關(guān)：外固定架致一側(cè)肢體活動(dòng)受限目標(biāo)患者臥床期間生活需要得到滿足護(hù)理措施評(píng)估性處方1、評(píng)估患者的自理程度。教育性處方1、將生活必須品及呼叫器放在患者伸手可及的地方，方便患者取用2、做好晨晚間護(hù)理，做到“六潔四無(wú)”3、必要時(shí)協(xié)助其翻身，翻身時(shí)注意保持各管路通暢、固定、以防管路脫出評(píng)價(jià)患者臥床期間生活需要得到滿足術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：足下垂：與腓總神經(jīng)損傷及跟腱攣縮有關(guān)目標(biāo)住院期間，患者發(fā)生足下垂，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理護(hù)理措施評(píng)估性處方1、每班評(píng)估患者肢體活動(dòng)及感覺情況教育性處方1、指導(dǎo)患者及家屬避免足下垂的相關(guān)知識(shí)2、每班查看患者趾端活動(dòng)情況，皮膚顏色，及溫度3、指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行肢體的鍛煉，防止并發(fā)癥治療性處方1、發(fā)現(xiàn)異常評(píng)估結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)生，給予及時(shí)處理護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生足下垂術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：釘?shù)栏腥荆号c鋼針?biāo)蓜?dòng)，鋼針位置偏移，局部污染及機(jī)體抵抗力低有關(guān)目標(biāo)住院期間，患者未發(fā)生釘?shù)栏腥咀o(hù)理措施評(píng)估性處方1、每班觀察患者傷口敷料情況，換藥時(shí)觀察傷口情況。教育性處方1、指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防針眼感染的基本知識(shí)2、每天兩次用75%的酒精消毒針眼，禁用碘劑消毒3、避免受涼感冒，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力4、活動(dòng)時(shí)注意勿旋轉(zhuǎn)肢體，以免引起鋼針?biāo)蓜?dòng)治療性處方1、若釘?shù)捞幱蟹置谖铮脽o(wú)菌棉簽將其擦去，防止痂下積膿，給予局部換藥護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生釘?shù)栏腥?。術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷有摔跌的危險(xiǎn)：與拄拐及使用助行器有關(guān)目標(biāo)患者住院期間未發(fā)生摔跌。護(hù)理措施評(píng)估性處方1、評(píng)估摔跌評(píng)分，大于2分，床頭置防摔倒卡，給予醒目標(biāo)識(shí)教育性處方1、指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)注意安全，有一人陪護(hù)再下床活動(dòng)2、穿防滑鞋，保持地面干燥3、外出檢查時(shí)坐輪椅評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生摔跌功能鍛煉(1)早期功能鍛煉。術(shù)后1周內(nèi)，可在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，方法為仰臥位或坐位，輕度抬高患肢，分別做膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，為防止足下垂，應(yīng)加大踝關(guān)節(jié)的背伸運(yùn)動(dòng)。鍛煉由開始的10下/次增加到20-30次/下，2次/天。主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合，以病人自主適度為主。(2)中期功能鍛煉。術(shù)后7天至延長(zhǎng)到所需長(zhǎng)度的時(shí)間（40---100天），此期病人一直處于骨延長(zhǎng)期，每日延長(zhǎng)1mm左右，此時(shí)早期鍛煉內(nèi)容可增加至40—50下/次，3—4次/天，同時(shí)鍛煉臀肌，方法為側(cè)臥位，外展、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，還可讓病人扶雙拐下地行走，但患肢不負(fù)重。（3）后期功能鍛煉。骨延長(zhǎng)至所需長(zhǎng)度后到骨完全愈合（最少為3個(gè)月），此期可囑病人扶拐，患肢先輕輕著地，練習(xí)下蹲、站立等動(dòng)作，5—6次/天，10—20min/次，待適應(yīng)后扶拐逐漸負(fù)重行走。（4）恢復(fù)期功能鍛煉。X線攝片證實(shí)骨完全愈合方可拆除外固定器，剛拆架后先扶拐患肢負(fù)重行走，待病人能平衡身體后，方可完全棄拐行走。

健康指導(dǎo)

1.囑患者保持釘孔周圍皮膚干燥，每日用

75%酒精滴

2次，隔日更換敷料

1次。

2.每日?qǐng)?jiān)持功能鍛煉。3.定期門診復(fù)查。4.發(fā)現(xiàn)釘孔膿性分泌物較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診處理。5.加強(qiáng)飲食，多食高蛋白、高鈣、易消化食物，多曬太陽(yáng)，防止骨質(zhì)疏松。

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）（