醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎懲制度

醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎懲制度一、前言

為加強醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定《醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎懲制度》。本制度旨在明確病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)的管理要求，規(guī)范醫(yī)療行為，確保病歷質(zhì)量。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實、準(zhǔn)確、完整、及時的原則，確保病歷資料的安全、保密和可追溯。

2.保存期限：門（急）診病歷保存期限不得少于15年，住院病歷保存期限不得少于30年。

3.保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式，確保病歷資料的安全、可靠、易于查詢。

4.保存責(zé)任：各臨床科室負(fù)責(zé)本科室病歷的保存工作，確保病歷資料齊全、完好。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會審批，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。

6.保存環(huán)境：設(shè)立專門病歷庫房，保持庫房干燥、通風(fēng)、防潮、防盜、防火，確保病歷資料的安全。

7.定期檢查：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

8.獎懲措施：對病歷保存管理工作表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵；對違反病歷保存管理規(guī)定的科室和個人，依法依規(guī)追究責(zé)任。

9.信息化管理：利用信息化手段，提高病歷保存管理的效率，實現(xiàn)病歷資料的快速檢索、統(tǒng)計和分析。

三、病歷書寫

1.書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

（2）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用簡稱、縮寫。

（4）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)療質(zhì)量和安全的原則，體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。

2.書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（2）住院病歷應(yīng)包括住院病歷首頁、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、治療單、出院記錄等內(nèi)容。

3.書寫時間

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

（2）住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄，后續(xù)病程記錄及時更新。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）遵循病歷書寫規(guī)范和保存要求，確保病歷資料的安全、保密、完整。

（2）病歷歸檔應(yīng)按照一定的順序和標(biāo)準(zhǔn)，便于查閱和利用。

2.歸檔流程

（1）門（急）診病歷由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)歸檔，歸檔后交由病歷室統(tǒng)一管理。

（2）住院病歷由責(zé)任醫(yī)生在患者出院后規(guī)定時間內(nèi)完成歸檔，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核后，交由病歷室統(tǒng)一管理。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)按照患者就診時間、病案號等順序進(jìn)行分類整理。

（2）歸檔病歷應(yīng)保持清潔、整齊、完好，不得有缺頁、破損等現(xiàn)象。

（3）歸檔病歷應(yīng)采取電子和紙質(zhì)兩種形式，確保病歷資料的長期保存。

4.獎懲措施

（1）對病歷書寫和歸檔工作表現(xiàn)優(yōu)秀的個人和科室，給予表彰和獎勵。

（2）對違反病歷書寫和歸檔管理規(guī)定的個人和科室，依法依規(guī)追究責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)處罰。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)、醫(yī)療信息安全的原則。

（2）病歷查閱應(yīng)確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，便于醫(yī)務(wù)人員對患者病情的了解和診療。

（3）病歷查閱應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行，防止病歷資料的泄露和濫用。

2.查閱范圍

（1）醫(yī)務(wù)人員：在診療、教學(xué)、科研等活動中，因工作需要可查閱相關(guān)患者的病歷資料。

（2）患者及其家屬：患者有權(quán)查閱和復(fù)制本人的病歷資料，患者家屬在患者同意或法律規(guī)定的情況下，可代為查閱。

3.查閱程序

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并做好查閱登記。

（2）患者及其家屬查閱病歷，需向醫(yī)務(wù)部門提出書面申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核同意后，由病歷室提供病歷資料。

4.查閱要求

（1）查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間和場所進(jìn)行，不得擅自攜帶病歷離開指定場所。

（2）查閱病歷應(yīng)保持病歷資料的完好，不得涂改、撕毀、損壞病歷。

（3）查閱病歷時，應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者信息。

5.查閱權(quán)限管理

（1）醫(yī)院應(yīng)建立病歷查閱權(quán)限管理制度，明確不同崗位醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的權(quán)限。

（2）醫(yī)院應(yīng)加強對病歷查閱權(quán)限的審批和監(jiān)管，防止未授權(quán)人員查閱病歷。

6.獎懲措施

（1）對嚴(yán)格遵守病歷查閱管理規(guī)定的個人和科室，給予表彰和獎勵。

（2）對違反病歷查閱管理規(guī)定的個人和科室，依法依規(guī)追究責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)處罰。

7.信息化管理

（1）利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷查閱的電子化管理，提高查閱效率。

（2）通過權(quán)限控制、日志記錄等手段，確保病歷查閱過程可追溯，保障病歷資料安全。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)、病歷信息安全的原則。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制的病歷資料內(nèi)容真實、完整、準(zhǔn)確。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行，防止病歷資料的非法復(fù)制和濫用。

2.復(fù)制范圍

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人可以申請復(fù)制患者本人的病歷資料。

（2）根據(jù)法律、法規(guī)規(guī)定，其他機構(gòu)或個人因正當(dāng)理由需要查閱或復(fù)制病歷資料的，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后可進(jìn)行復(fù)制。

3.復(fù)制程序

（1）患者或其代理人申請復(fù)制病歷，需向醫(yī)務(wù)部門提交書面申請，并注明復(fù)制病歷的目的和范圍。

（2）醫(yī)務(wù)部門審核申請，符合規(guī)定的，通知病歷室提供病歷復(fù)制服務(wù)。

4.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制質(zhì)量。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)保持病歷資料的原始格式和內(nèi)容，不得進(jìn)行篡改、刪減。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)在醫(yī)院指定的場所進(jìn)行，并由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督管理。

5.復(fù)制費用

（1）病歷復(fù)制費用按照國家和地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，合理收取。

（2）醫(yī)院應(yīng)公開病歷復(fù)制收費標(biāo)準(zhǔn)，接受患者和社會監(jiān)督。

6.獎懲措施

（1）對嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制管理規(guī)定的個人和科室，給予表彰和獎勵。

（2）對違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的個人和科室，依法依規(guī)追究責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)處罰。

7.信息化管理

（1）利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷復(fù)制的電子化管理，提高復(fù)制效率。

（2）通過權(quán)限控制、操作日志等手段，確保病歷復(fù)制過程可追溯，保障病歷資料安全。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循醫(yī)療糾紛處理、法律訴訟需要的原則。

（2）病歷封存應(yīng)確保封存病歷資料的真實性、完整性和不可篡改性。

（3）病歷封存應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行，防止病歷資料的非法啟封和篡改。

2.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方協(xié)商封存病歷以便調(diào)查處理。

（2）涉及法律訴訟，根據(jù)法律規(guī)定或人民法院要求封存病歷。

3.封存程序

（1）封存病歷應(yīng)由醫(yī)院指定的專人負(fù)責(zé)，醫(yī)患雙方或法律相關(guān)人員應(yīng)在場見證。

（2）封存病歷應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一封條，注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

4.啟封條件

（1）醫(yī)療糾紛處理結(jié)束，雙方同意啟封。

（2）法律訴訟程序結(jié)束，根據(jù)法院判決或裁定啟封。

（3）其他經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)的合法原因需要啟封病歷。

5.啟封程序

（1）啟封病歷應(yīng)由原封存人、醫(yī)患雙方或法律相關(guān)人員在場見證。

（2）啟封病歷時，應(yīng)詳細(xì)記錄啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

6.獎懲措施

（1）對嚴(yán)格遵守病歷封存和啟封管理規(guī)定的個人和科室，給予表彰和獎勵。

（2）對違反病歷封存和啟封管理規(guī)定的個人和科室，依法依規(guī)追究責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)處罰。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循持續(xù)改進(jìn)、全面參與的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理應(yīng)確保病歷內(nèi)容的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性。

2.質(zhì)量管理措施

（1）建立病歷質(zhì)量管理體系，明確各級管理人員職責(zé)。

（2）開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力。

（3）定期組織病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

3.質(zhì)量評價與反饋

（1）設(shè)立病歷質(zhì)量評價指標(biāo)，對病歷質(zhì)量進(jìn)行量化評價。

（2）建立病歷質(zhì)量反饋機制，將評價結(jié)