第三章-保險的基本原則

第三章保險的基本原則本章重點:1．了解幾大保險基本原則的含義

2．靈活運用幾大原則分析常見的保險實踐問題

3．損失補(bǔ)償原則中的計算問題11/23/20241保險活動的四大原則

保險原則的含義：建立和處理保險法律關(guān)系、解決保險爭議所遵循的基本準(zhǔn)則產(chǎn)壽險共同遵循的原則：最大誠信原則、保險利益原則、近因原則產(chǎn)險特有的原則：損失補(bǔ)償原則11/23/20242第一節(jié)最大誠信原則一、含義（一）誠信１．誠實：不隱瞞、不欺騙２．守信：善意、全面地履約（二）最大誠信（utmostgoodfaith）

保險領(lǐng)域需要最大限度的誠實、守信（三）最大誠信原則（P139）保險雙方當(dāng)事人必須誠實守信，否則受害方可以主張合同無效、解除合同和索賠損失原因：A.射倖性；B.信息不對稱；C.經(jīng)營技術(shù)要求高；D.外部性11/23/20243二、最大誠信原則的具體要求（一）告知：合同當(dāng)事人相互之間的一種事實陳述１．投保方告知內(nèi)容：重大事實（materialfact）－足以影響對方是否締約之決定，或者是否附加締約條件之選擇的所有信息－源于英國法

形式：無限告知（有多少講多少）或詢問回答告知（投保單上列明的項目）２．保險方告知內(nèi)容：解釋合同條款與免責(zé)事項形式：書面對投保方約束更多！11/23/20244（二）保證：投保方向保險人所作的是或不是（存在或不存在）、作為或不作為的允諾１．按形式分：明示保證與默示保證（二者效力等同）２．按內(nèi)容分：確認(rèn)保證與承諾保證（后者效力更強(qiáng)）是與不是－確認(rèn)保證；為與不為－承諾保證告知與保證的區(qū)別：

A.性質(zhì)：“保證”是合同的內(nèi)容，“告知”不是

B.目的：“告知”用以估計風(fēng)險，“保證”用以控制風(fēng)險

C.后果：違反保證的后果更嚴(yán)格11/23/20245（三）棄權(quán)與禁止反言（禁止抗辯）抗辯期：保險人可以投保方未盡如實告知義務(wù)為由而主張解除合同的權(quán)利期限，一般為兩年棄權(quán)：特指保險人放棄可主張的解約權(quán)利禁止反言：保險人一旦棄權(quán)就不能反悔而重新主張

相關(guān)問題：1.保險代理人棄權(quán)是否有效？

2.區(qū)分訴訟時效與除斥期間

3.此項規(guī)定的原因11/23/20246三、最大誠信原則的違反與后果（一）違反告知１．表現(xiàn)：漏報，誤告，隱瞞，欺詐２．后果：對于保險方，可主張合同無效、解除合同或免除責(zé)任（是否退費一般需區(qū)分故意與過失）；對于投保方，免責(zé)條款無效（二）違反保證保險人可免除責(zé)任和解除合同，退費與否主要看是否已開始承擔(dān)風(fēng)險責(zé)任（三）違反禁止反言：反言的行為無效11/23/20247

例3-1：顧某投保重大疾病附加住院醫(yī)療保險，投保時已有明顯的心臟疾病癥狀并曾經(jīng)就醫(yī)治療，但未向保險公司告知病情。半年后顧某入院被確診為“遷延性心肌炎”（心肌炎屬承保范圍），出院后向保險公司索賠住院附加險遭到拒絕，并被拒絕退費。問保險公司做法是否正確？

分析：保險公司做法是正確的。因為根據(jù)醫(yī)學(xué)常識，“遷延性心肌炎”一定會事先出現(xiàn)癥狀，被保險人明顯是故意隱瞞重大事實，違反了如實告知義務(wù)。所以，根據(jù)《保險法》的規(guī)定，保險人可以不承擔(dān)賠償責(zé)任并不退還保費。11/23/20248

例3-2：某銀行投保團(tuán)體火災(zāi)保險附加盜竊險，保單特約注明24小時警衛(wèi)值班，保險公司予以承保并據(jù)此作為減費條件。后銀行失竊，保險公司查明當(dāng)天有半小時警衛(wèi)脫崗，但并非導(dǎo)致失竊的直接原因。問保險公司是否承擔(dān)賠償責(zé)任？

分析：銀行違反了所作的明示性承諾保證。依據(jù)行業(yè)慣例，不論該違反是否給保險公司造成直接危害，也不論是否與保險事故的發(fā)生有因果關(guān)系，由于違反保證的后果是嚴(yán)格的（公司減免了保費，但面臨的風(fēng)險卻不對等），所以公司可以不承擔(dān)賠償責(zé)任。并且，因為合同已經(jīng)生效，公司已開始承擔(dān)風(fēng)險責(zé)任，故可不退還保險費。11/23/20249

例3-3：王某向壽險營銷員為自己妻子李某投保健康保險，主動告訴對方李某患有嚴(yán)重貧血，欲在投保單上注明。但是營銷員認(rèn)為貧血屬于常見身體不適，無需告知，并填制了投保單、收取了保費，保險合同成立并生效。2年半過后，李某被確診為白血病，屬于合同承保責(zé)任。王某據(jù)此向公司索賠，可公司調(diào)查確認(rèn)李某在投保時患有貧血并在醫(yī)院留有就診記錄，于是以投保單為證據(jù)，以對方?jīng)]有盡到告知義務(wù)為由拒賠。問公司的拒賠行為是否合法？分析：爭議的焦點在于投保方是否盡到告知義務(wù)?？梢钥闯?，本案當(dāng)中是保險營銷員誘導(dǎo)投保人未如實告知被保險人的身體狀況，相當(dāng)于保險代理人代保險人作出了棄權(quán)行為。依據(jù)《民法通則》，代理人的履約代理行為后果歸屬于委托人，所以保險人不得在棄權(quán)之后反言，其拒賠行為不合法。11/23/202410第二節(jié)保險利益原則一、含義：必須把保險利益的存在與否作為保險合同成立的基礎(chǔ)，并視作確定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和給付金額的價值基礎(chǔ)二、保險利益（insurableinterest）的含義（一）概念：又叫可保利益，是投保人或被保險人對保險標(biāo)的所具有的法律認(rèn)可的經(jīng)濟(jì)利益（二）構(gòu)成條件１．合法的利益：法律認(rèn)可與保護(hù)２．確定的利益：既有的、現(xiàn)存的或客觀可期的３．經(jīng)濟(jì)利益：可以貨幣衡量的11/23/202411三、保險利益的表現(xiàn)形式

用于回答：對于何物或何人可以投保？（一）財產(chǎn)保險１．現(xiàn)有利益：所有權(quán)人，使用權(quán)人，抵押權(quán)及質(zhì)權(quán)人，合法占有人等２．預(yù)期利益：預(yù)期收入、利潤，未來租金，未收獲農(nóng)作物等３．責(zé)任利益：源于民事賠償責(zé)任４．合同利益：源于民事違約責(zé)任11/23/202412（二）人身保險

１.本人：自己對自己擁有無限利益２.直系血親與配偶關(guān)系：特指父母、子女、夫妻等，包括收、繼養(yǎng)關(guān)系３.具有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員和近親屬：祖父母、外祖父母、孫子女、弟兄姊妹等，包括收、繼養(yǎng)關(guān)系４.其他關(guān)系人利害關(guān)系論：債務(wù)、雇傭關(guān)系等同意或承認(rèn)論：任意關(guān)系，只要被保險人同意11/23/202413四、保險利益的適用時效

即合同存續(xù)期間何時需要考察保險利益的問題

（一）財產(chǎn)保險：一般要求合同期間始終具有，但海上貨物運輸保險除外（二）人身保險：一般只要求投保時具有

否則，保險合同無效或終止11/23/202414五、保險利益原則的意義（一）防止賭博發(fā)生（二）防止道德風(fēng)險（三）便于確定損害補(bǔ)償金額

例3-4：銀行為某業(yè)主提供10年期房屋按揭貸款100萬元，并作為抵押權(quán)人投保了房屋火災(zāi)保險。5年后，銀行已收回貸款50萬，但房屋突發(fā)大火全損，此時房價已漲為120萬元。問保險公司最多應(yīng)向銀行賠付多少保險金？

分析：因為銀行已收回一半貸款，所以其享有的保險利益只有50萬元，故保險公司最多只向其支付50萬元保險金11/23/202415第三節(jié)近因原則一、含義

只有當(dāng)導(dǎo)致風(fēng)險事故發(fā)生的近因?qū)儆诒ｋU責(zé)任，保險人才負(fù)責(zé)賠付，對不屬于保險責(zé)任的損失部分不予賠付

近因：引起保險標(biāo)的受損的最直接、最有效、最關(guān)鍵的因素二、近因原則的運用（一）判定近因１．順推法：由因及果，從前往后２．逆推法：由果及因，從后向前（二）判定責(zé)任：核對保單責(zé)任注意：不是時間、空間上的最近！11/23/202416三、近因原則的具體運用

（一）單一原因致?lián)p：近因只此一個（二）多重原因致?lián)p

1.多因同發(fā)：原則上都為近因

2.多因連發(fā)：最初的事件為近因

3.多因間發(fā)：新發(fā)事件為近因不管幾因幾果，屬于保險責(zé)任的“因”則賠，否則不賠；混淆難分的，原則上不賠付11/23/202417

例3-5：某人為自己的住房投保了普通家財險。一天晚上，附近監(jiān)獄犯人暴動、越獄，警察追至該房屋附近時朝天鳴槍示警，擊斷屋頂高壓線，電線碰火引燃房屋并全毀。問保險公司是否賠償？

分析：此案屬于多重原因連續(xù)發(fā)生。房屋燒毀的原因包括電線碰火、警察鳴槍和犯人暴動，而近因顯然是后者。由于犯人暴動屬于普通家財險的除外責(zé)任，因此保險公司不予賠償。11/23/202418

例3-6：一位投保了意外傷害保險的英國居民到森林打獵，不幸從樹上跌落受傷。他爬到公路邊求助時因夜間天冷感染肺炎，后不治身亡。問保險人是否承擔(dān)意外傷害給付責(zé)任？

分析：本案中導(dǎo)致被保險人死亡的原因有兩個，意外跌傷屬保險責(zé)任，而疾?。ǚ窝祝┎粚儆?，關(guān)鍵是近因判斷。法院判定前者是近因，所以保險公司承擔(dān)了賠償責(zé)任。11/23/202419例3－7：氣死人賠不賠？某人因消化道疾病住院，后病愈出院當(dāng)天突然與臨床病員及家屬發(fā)生激烈爭吵，導(dǎo)致突發(fā)性心肌梗塞，不治身亡。其家屬向保險公司索賠意外傷害保險，能否成功？

分析：被保險人死因有二，一是激烈爭吵，二是心肌梗塞。按常理，爭吵并不必然導(dǎo)致心臟急病，法院判定死者的身體因素即后者是近因，不屬意外傷害，公司可不予賠付。11/23/202420第四節(jié)損失補(bǔ)償原則一、基本含義（一）概念＊有損失，有補(bǔ)償＊損失多少，補(bǔ)償多少（不能額外獲利）基本標(biāo)準(zhǔn)：盡量使標(biāo)的恢復(fù)到受損前的狀態(tài)（二）目的

防止賭博和道德風(fēng)險發(fā)生，體現(xiàn)公平原則（三）補(bǔ)償?shù)膶崿F(xiàn)形式付現(xiàn)，修理，更換或重置11/23/202421（四）實施補(bǔ)償原則的具體要求1.補(bǔ)償要以實際損失為限＊對于責(zé)任和信用保證保險：實際損失＝法定賠償額或違約損失＋合理費用（律師費、訴訟費等）＊對于狹義產(chǎn)險：實際損失＝（保險價值－殘值）＋合理的施救費用11/23/202422保險價值的含義定義：本意－保險標(biāo)的的實際價值；現(xiàn)實中－是指保險標(biāo)的出險時的價值，又稱“實際現(xiàn)金價值”如何確定：

1.從時間上看：＊發(fā)生保險事故需理賠時方才確定－不定值保險＊訂立保險合同時即確定，以后不變－定值保險

定值保險約定保險價值與保險金額相等，并暗含標(biāo)的全損額也同前兩者基本相等

2.從方式上看（1）等于市價或市價減折舊；（2）等于重置價值減折舊；（3）法定或約定何謂重置價值？11/23/202423損失的相關(guān)概念全損與部分損失理論上：殘值為零方為全損實務(wù)中：無法修復(fù)或功能全失即為全損（往往有殘值），否則為部分損失推定全損含義：并非實際全損但按照全損處理兩個條件：雖未全損但全損已經(jīng)無法避免或修復(fù)費用超過保險金或保險價值11/23/202424施救費用的確定

《保險法》第五十七條

：保險事故發(fā)生后，被保險人為防止或者減少保險標(biāo)的的損失所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔(dān)；保險人所承擔(dān)的費用數(shù)額在保險標(biāo)的損失賠償金額以外另行計算，最高不超過保險金額的數(shù)額。11/23/202425實際損失的除外刑事罰金行政罰款自愿支付的費用超越實際而支付的費用11/23/202426２．補(bǔ)償要以保險金額為限概念：簡稱“保額”，是合同約定的保險人承擔(dān)賠償或給付責(zé)任的最高限額如何確定原則：要盡量等于投保時或出險時的實際價值方式：＊財產(chǎn)保險—（1）按帳面原值或原值加成；（2）按投保時的市價或市價減折舊；（3）按投保時重置價值減折舊；（4）雙方約定＊人身保險—雙方約定足額、不足額與超額保險：保險金額同保險價值相比較注意：超額保險的部分無效11/23/202427例如，財產(chǎn)共有人分別以其財產(chǎn)份額為限享有保險利益、獲取賠償參見例3－４思考：補(bǔ)償是否要以保險價值為限？３．補(bǔ)償要以保險利益為限11/23/202428二、損失補(bǔ)償?shù)姆绞剑ㄓ嬎悖ㄒ唬┍壤r償方式（P86）：按照保險金與保險價值的比例來確定賠償額

1.計算比例賠償額—關(guān)鍵步驟

2.確定實際賠償額

實際賠償額＝min｛比例賠償額，實際損失額，保險金額，保險利益｝當(dāng)為全額保險利益（即暫不考慮保險利益大小）時：（１）超額保險下（保險金＞保險價值）賠償金額＝實際損失（２）足額或不足額保險下（保險金≤保險價值）賠償金額＝比例賠償額（全損時恰等于保險金）11/23/202429比例賠償額的變形但因保障程度實際不能大于１，故不定值保險多用（１）式11/23/202430例3-8：

例3-9：某房東為其房屋投?；矩敭a(chǎn)保險，保額100萬元。后因火災(zāi)，房屋維修費20萬元，（1）若房屋出險時市價80萬，保險公司應(yīng)賠多少？（2）若房屋出險時市價120萬，公司賠多少？（3）續(xù)上例，若保額僅為20萬，應(yīng)賠多少？（4）續(xù)上例，若火災(zāi)造成全損，則100萬的投保金額應(yīng)賠多少？為什么要采用比例賠償方式？回顧例3-4

一是鼓勵足額投保，二是為了權(quán)責(zé)對等11/23/202431（二）第一危險賠償方式含義：＊在不超過保險金額的前提下足額賠償－損失多少賠多少＊主要適用于家財險例3-10：例3-9第（2）問解：在比例賠償方式下賠款額是50/3萬元，而在第一危險賠償方式下賠款額應(yīng)是20萬元（因為損失額20萬不高于保險金100萬元）11/23/202432三、損失補(bǔ)償原則的例外或修正

含義：賠償額與實際損失不相稱（一）人身保險：因為人身無價，故無實際損失一說（二）重置價值保險是指按照標(biāo)的出險時的重置價值（而不折舊）來確定保險價值和保險金額的保險，故賠款額可能大于實際損失11/23/202433（三）定值保險此時：保險金額＝（約定的）保險價值＝（約定的）標(biāo)的全損額故：賠償額＝保險金額×損失程度

∵損失程度∈［０，１］∴賠償額∈［０，保險金額］例3－11：某人投保意外傷害保險10萬元，車禍中失去一條腿，殘疾程度為50％，問殘疾給付金是多少？解：殘疾給付金＝10×50％＝5萬元例3－12：某保險公司定值承保了一批特殊設(shè)備，保險金額10萬，后因意外事故這些設(shè)備全損，若出險時的市場價值分別為9和12萬元，則賠償額各為多少？解：賠償金額均為＝10×100％＝10萬元11/23/202434（四）免賠額保險1.相對免賠：標(biāo)的損失超過規(guī)定的限度時才賠付目的：降低理賠成本2.絕對免賠：只賠規(guī)定的損失限度以外的部分（1）實際賠償額＝理論賠償額－固定免賠額（2）實際賠償額＝理論賠償額×（１－免賠率）該免賠率可根據(jù)保額的一定比例，或當(dāng)事人的責(zé)任比例（如車險）來確定11/23/202435四、損失補(bǔ)償?shù)呐缮瓌t

（一）代位原則是指保險人按約向被保險人賠償了保險金后，依法取得向第三者（責(zé)任人）的追償權(quán)或受損標(biāo)的的所有權(quán)的原則１．權(quán)利代位－代位求償（１）含義：保險人取得追償權(quán)（２）前提條件（P154）

（３）要點：①超額追償?shù)牟糠謿w于被保險人②投保方不得擅自放棄追償權(quán)③被保險人家庭成員及其組成人員不受追償（故意行為除外）④人身保險不適用11/23/202436２．物上代位

（１）含義：保險人取得受損標(biāo)的的全部權(quán)利（２）特殊情況：委付①前提：推定全損（海上保險多見）②要點：由投保人就標(biāo)的的全部提出投保人全部接受或拒絕一旦接受則得到標(biāo)的的全部權(quán)利義務(wù)11/23/202437（二）重復(fù)保險的分?jǐn)傇瓌t

１．概念（P156）注意：重復(fù)保險整體上看必定是超額保險２．具體要求（１）通知各保險人（２）各保險人分?jǐn)傎r款①比例責(zé)任制－以各自承保金額的總和為分?jǐn)偦A(chǔ)②獨立責(zé)任