異位妊娠手術協(xié)議書范本（2篇）

異位妊娠手術協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機構）：____________________

乙方（患者）：____________________

根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國合同法》等相關法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎上，就乙方因異位妊娠所需進行的手術治療事宜，達成如下協(xié)議：

一、協(xié)議背景

1.乙方因異位妊娠需在甲方醫(yī)療機構接受手術治療。

2.甲乙雙方已充分溝通，乙方充分了解手術的必要性、手術風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

3.甲乙雙方已就手術費用、手術時間等相關事宜達成一致。

二、協(xié)議內容

1.手術治療

（1）甲方醫(yī)療機構應按照醫(yī)療常規(guī)和乙方病情，為乙方提供合適的手術治療方案。

（2）乙方同意按照甲方制定的手術治療方案進行手術。

2.手術風險及并發(fā)癥

（1）甲方應向乙方充分告知手術風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（2）乙方已充分了解手術風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并自愿承擔相應風險。

3.手術費用

（1）乙方同意按照甲方的收費標準支付手術費用。

（2）甲方應向乙方提供詳細的收費清單。

4.手術時間

（1）甲方應按照乙方的病情和預約時間安排手術。

（2）乙方應按照甲方通知的手術時間準時辦理住院手續(xù)。

5.術后恢復

（1）乙方應在術后按照醫(yī)囑進行恢復和復查。

（2）甲方應提供必要的術后恢復指導和復查服務。

三、協(xié)議的變更和解除

1.本協(xié)議經甲乙雙方簽字蓋章后生效，對雙方具有法律約束力。

2.如乙方因特殊情況需變更或解除協(xié)議，應提前通知甲方，雙方協(xié)商一致后可進行變更或解除。

3.如甲方因特殊情況需變更或解除協(xié)議，應提前通知乙方，并承擔相應的法律責任。

四、違約責任

1.任何一方違反本協(xié)議的約定，應承擔相應的違約責任。

2.乙方未按照約定支付手術費用，甲方有權拒絕為乙方提供手術治療。

3.甲乙雙方應互相配合，共同履行本協(xié)議。如因一方原因導致協(xié)議無法履行，違約方應承擔相應的法律責任。

五、爭議解決

1.本協(xié)議的簽訂、履行、變更、解除及違約責任等事項，如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

六、其他約定

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（醫(yī)療機構）：

（蓋章）

乙方（患者）：

（簽名）

簽訂日期：____年____月____日異位妊娠手術協(xié)議書范本（二）甲方（醫(yī)療機構）：________________________

乙方（患者）：________________________

鑒于乙方因異位妊娠需進行手術治療，為確保雙方的合法權益，甲乙雙方經協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：

一、基本情況

1.乙方姓名：________________________

2.性別：________________________

3.年齡：________________________

4.身份證號：________________________

5.家庭住址：________________________

6.聯(lián)系電話：________________________

二、病情及治療

1.乙方因異位妊娠需進行手術治療，手術方式為________________________。

2.甲方承諾，在手術過程中將嚴格按照醫(yī)療規(guī)范進行操作，確保乙方安全。

3.乙方同意在手術過程中，如發(fā)生意外情況，甲方有權采取相應的醫(yī)療措施進行救治。

三、手術風險及并發(fā)癥

1.乙方已充分了解異位妊娠手術的風險，包括但不限于術中出血、感染、器官損傷等。

2.乙方同意承擔手術可能產生的并發(fā)癥和風險。

3.甲方承諾，在手術過程中如發(fā)現(xiàn)異常情況，將及時告知乙方，并采取相應措施。

四、費用及支付

1.乙方同意按照甲方制定的收費標準支付手術費用。

2.手術費用總計人民幣：________________________元（大寫：________________________元整）。

3.乙方應在手術前支付全部手術費用。

五、隱私保護

1.甲方承諾，對乙方的個人信息和病情保密，不得泄露給無關人員。

2.乙方同意在必要時，甲方可以將乙方病情及手術情況告知相關醫(yī)療部門或保險公司。

六、其他事項

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（醫(yī)療機構）：

（蓋章）

法定代表人（簽名