2020護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)

2020年

護(hù)理質(zhì)量管理手

目錄

一、護(hù)理管理制度及各級(jí)各類人員職責(zé)

1.護(hù)理質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)1

2.護(hù)理理念1

3.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度1

4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)2

5.科室質(zhì)控小組職責(zé)3

6.質(zhì)量控制管理辦法4

二、護(hù)理核心制度

1.護(hù)理質(zhì)量管理制度4

2.病區(qū)管理制度5

3.護(hù)理搶救制度5

4.護(hù)理查對(duì)制度6

5.護(hù)理交接班制度8

6.消毒隔離制度9

7.分級(jí)護(hù)理制度10

8.護(hù)理安全管理制度12

9.護(hù)理差錯(cuò)（缺陷）、事故管理制度13

10.護(hù)理查房制度16

11.護(hù)理會(huì)診、疑難病例討論制度16

12.健康教育制度17

13.給藥制度18

14.術(shù)前患者訪視制度19

三、護(hù)理工作制度

1.護(hù)理部工作制度20

2.護(hù)理文件管理制度21

3.醫(yī)囑執(zhí)行制度21

4.護(hù)士長夜查房制度22

5.護(hù)理會(huì)議制度22

6.緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程23

7.醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程23

8.崗前教育25

9.護(hù)理人員培訓(xùn)管理制度26

10.實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員管理制度26

11.聘用護(hù)士管理制度27

12.護(hù)理執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度28

13.護(hù)士注冊(cè)管理制度29

14.護(hù)理人員考核制度29

15.護(hù)理質(zhì)量考評(píng)制度30

16.“突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災(zāi)害性事件”31

17.應(yīng)急處理管理制度31

18.搶救及特殊事件報(bào)告處理制度33

19.病員管理制度34

20.探視、陪伴制度34

21.病員座談會(huì)制度35

22.患者入院、出院護(hù)理制度36

23.飲食管理制度36

24.病區(qū)藥品柜管理制度37

25.急救物品藥品管理制度38

26.臨床用藥治療護(hù)理規(guī)范38

27.輸液巡視制度39

?

28.物資保管制度39

29.危重病人搶救制度40

30.護(hù)士長例會(huì)制度41

31.護(hù)理臨床示教室管理制度41

32.各項(xiàng)治療護(hù)理操作前告知制度42

33.設(shè)備、儀器維修制度42

四、護(hù)理部部門工作制度

1.換藥室工作制度43

2.搶救室工作制度44

3.治療室工作制度45

4.門診工作制度45

5.門診注射輸液室工作制度46

6.急診科工作制度46

7.產(chǎn)房工作制度47

8.母嬰同室管理制度48

9.護(hù)士工作站微機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理制度49

五、患者安全管理相關(guān)制度

1.醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)登記報(bào)告及處理制度50

2.護(hù)理不良事件報(bào)告制度51

3.護(hù)理投訴管理制度52

4.皮膚壓瘡登記報(bào)告制度53

5.護(hù)理標(biāo)識(shí)和可追溯性管理制度54

6.患者身份標(biāo)識(shí)制度55

7.腕帶標(biāo)識(shí)管理制度57

8.轉(zhuǎn)科交接登記制度57

2

9.危重病人轉(zhuǎn)科交接登記制度57

10.急診科與病房交接登記制度58

11.急診科與手術(shù)室交接登記制度59

12.病房與手術(shù)室交接登記制度59

13.病房與產(chǎn)房交接登記制度60

14.病房與病房交接登記制度61

15.手術(shù)安全核查制度62

16.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度63

17.手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度65

18.危急值報(bào)告制度與管理流程67

19.患者墜床與跌倒報(bào)告制度67

20.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度68

六、護(hù)士職業(yè)素質(zhì)管理標(biāo)準(zhǔn)

1.護(hù)理人員行為規(guī)范69

2.護(hù)士行為規(guī)范70

3.護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范72

七、護(hù)理人員崗位任職資格

1.主任、副主任護(hù)師任職資格72

2.主管護(hù)師任職資格73

3.護(hù)師任職資格74

4.護(hù)士任職資格75

5.護(hù)理部主任崗位任職資格75

6.病區(qū)護(hù)士長崗位任職資格76

7.急診科護(hù)士長崗位任職資格76

8.手術(shù)室護(hù)士長崗位任職資格77

3

9.供應(yīng)室護(hù)士長崗位任職資格78

10.急診科護(hù)士崗位任職資格78

11.手術(shù)室護(hù)士崗位任職資格79

12.供應(yīng)室護(hù)士崗位任職資格79

八、護(hù)理人員崗位職責(zé)

1.主任、副主任護(hù)師職責(zé)81

2.主管護(hù)師職責(zé)82

3.護(hù)師職責(zé)83

4.護(hù)士職責(zé)83

5.助產(chǎn)士（師）職責(zé)84

6.護(hù)理管理部門職責(zé)84

7.主管院長（專職副院長）職責(zé)85

8.護(hù)理部干事職責(zé)86

9.病區(qū)護(hù)士長職責(zé)86

10.急診科護(hù)士長職責(zé)87

11.手術(shù)室護(hù)士長職責(zé)88

12.供應(yīng)室護(hù)士長職責(zé)88

13.門診分診護(hù)士職責(zé)89

14.急診科護(hù)士職責(zé)90

15.輸液室護(hù)士職責(zé)90

16.病房護(hù)士職責(zé)91

17.病房護(hù)理員職責(zé)95

九、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.護(hù)理部工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)96

2.護(hù)士長工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)97

4

3.護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)98

4.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)98

5.病區(qū)管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)99

6.危重病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)100

7.急診科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)103

8.產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)104

9.供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)105

10.手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)106

11.護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)107

12.急救藥品物品管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)108

13.消毒隔離管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)109

14.護(hù)士長管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)110

15.分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)111

16.中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)112

17.中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）113

18.整體護(hù)理病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)114

19.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)118

20.責(zé)任組長工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)118

21.責(zé)任（輔助）護(hù)士質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)119

22.主班護(hù)士質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)120

23.治療班護(hù)士質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)121

24.付班護(hù)士質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)122

25.夜班護(hù)士質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)123

26.護(hù)理員工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)124

27.助產(chǎn)士工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)124

28.手術(shù)室護(hù)士工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)125

5

十、護(hù)理差錯(cuò)的預(yù)防措施

1.預(yù)防處理醫(yī)囑差錯(cuò)126

2.預(yù)防注射差錯(cuò)127

3.預(yù)防青霉素注射差錯(cuò)128

4.預(yù)防服藥發(fā)生差錯(cuò)129

5.預(yù)防輸血差錯(cuò)130

6.預(yù)防輸液差錯(cuò)131

7.預(yù)防輸液反應(yīng)132

3.預(yù)防藥物變性錯(cuò)用或麻醉精神藥物丟失132

9.預(yù)防燙傷133

10.預(yù)防墜床與跌倒134

11.預(yù)防褥瘡（壓瘡）134

12.預(yù)防各類導(dǎo)管及各種引流管脫落135

13.老年病人護(hù)理的防范措施135

十一、護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵過程流程

1.住院病人護(hù)理服務(wù)管理流程136

2.危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過程流程138

3.圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵過程流程139

4.護(hù)士各班工作流程141

5.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)程序144

6

護(hù)理管理制度及各級(jí)各類人員職責(zé)

護(hù)理質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

一、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在主管院長指導(dǎo)下，由護(hù)理部以及護(hù)士長

組成。根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的工作制度、職責(zé)、程序及考核標(biāo)準(zhǔn)定期對(duì)病

區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的質(zhì)量安

全教育，從而提高護(hù)理質(zhì)量，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。

二、實(shí)行三級(jí)級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制管理組織即：

護(hù)理部一一病區(qū)

三、充分發(fā)揮二級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織的作用，護(hù)理部每季度召開一次護(hù)

理質(zhì)量檢查討論會(huì)，根據(jù)檢查情況，護(hù)理部分析、全面總結(jié)指出存在問題、

提出改進(jìn)措施，并在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行反饋。

護(hù)理理念

科學(xué)規(guī)范的管理，優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，安全溫馨的環(huán)境，精益求精的追求。

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

一、在護(hù)理部的管理下，制定和完善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理制度及護(hù)理

質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。以提高護(hù)理質(zhì)量，改善護(hù)理服務(wù)為主要任務(wù)。

二、負(fù)責(zé)檢查落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定

的考核標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)病區(qū)管理、護(hù)理文書書寫、消毒隔離、護(hù)理教育培訓(xùn)

等進(jìn)行考核檢查。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，協(xié)助各科室提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

三、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)全院病區(qū)、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)

房、急診科等護(hù)理質(zhì)量控制。

7

四、定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行理論、操作考核。

五、定期召開護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，研究提高護(hù)理質(zhì)量的方法,

提出改進(jìn)工作意見

六、每季度由質(zhì)量管理委員會(huì)將理論、操作考核及結(jié)果進(jìn)行綜合分

析，找出存在問題及原因，重點(diǎn)分析評(píng)價(jià)，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，并及時(shí)

總結(jié)反饋到各科室，不斷改進(jìn)護(hù)理工作，持續(xù)提高護(hù)浬質(zhì)量。

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

一、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制；負(fù)責(zé)制定、

修改和完善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方案、護(hù)理各項(xiàng)工作制度及崗位職責(zé)、工作

程序和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；制訂護(hù)理質(zhì)量考核辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)。

二、開展全院護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全教育，努力提高護(hù)理人員的質(zhì)量

意識(shí)和安全意識(shí)。

三、負(fù)責(zé)檢查落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題

要做認(rèn)真地分析、總結(jié)，制定整改措施，并及時(shí)反饋到各科室，以便于護(hù)

理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

四、定期對(duì)全院發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論、分析和鑒定，提出整改

意見與防范措施。

五、對(duì)新聘護(hù)士、護(hù)理員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，聘用護(hù)士的試用期考核、

年度綜合考核。

六、定期組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)操作、講座、專題討論，定

期對(duì)全院各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行理論知識(shí)、技術(shù)操作考試。

七、年終總結(jié)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，修訂護(hù)理工作計(jì)劃，不

斷提高醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量和水平。

8

科室質(zhì)控小組職責(zé)

一、科室質(zhì)控小組要負(fù)責(zé)全科護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全教育。

二、根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的各項(xiàng)工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、

工作程序等，定期對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

三、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)所在科室的危重病人護(hù)理、護(hù)理文件書

寫、急救物品、藥品、病房管理、健康宣教、消毒隔離、護(hù)理制度和崗位

職責(zé)落實(shí)執(zhí)行等情況進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和指正環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題，

認(rèn)真分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。

四、每月定期對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行理論、操作考核。

五、每月召開質(zhì)控小組會(huì)議，分析所在科室護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，

提出整改措施，不斷提高科室護(hù)理質(zhì)量和水平。

六、定期對(duì)科室發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論、分析，提出整改意見與防

范措施。

質(zhì)量控制管理辦法

一、護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)控工作。

二、充分發(fā)揮二級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織的作用，定期進(jìn)行檢查考核、分析、

評(píng)價(jià)、改進(jìn)。

三、要求科室護(hù)理質(zhì)控小組督促檢查護(hù)理人員執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度及技

術(shù)操作常規(guī)等情況，鞏固完善等級(jí)醫(yī)院評(píng)審各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)，認(rèn)真執(zhí)行消毒

隔離制度，加強(qiáng)監(jiān)測工作。

四、定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)操作考核。

五、督促科室質(zhì)控小組嚴(yán)把護(hù)理病歷書寫等護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)，定期檢

查、做到不合格病歷不出科。

六、急救藥品、物品做到“四固定”，有專人負(fù)責(zé)，各班嚴(yán)格交接，

9

定期檢查，用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞及時(shí)維修。

七、加強(qiáng)整體護(hù)理的質(zhì)量管理及護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)，認(rèn)真做好病人健康

教育，確保服務(wù)質(zhì)量及病員滿意度。

八、加強(qiáng)急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)部口的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。

10

護(hù)理核心制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。

二、建立科室護(hù)理質(zhì)量控制小組，制定護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施方案。

三、對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)，

重視發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組和護(hù)士長的質(zhì)控作用，以保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)

改進(jìn)。

四、護(hù)理部經(jīng)常深入病房，檢查護(hù)理工作質(zhì)量，每月1—2次；每季

度組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)臨床科室的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查，并將檢

查情況以書面的形式反饋科室，提出整改措施。并且每季度進(jìn)行一次全面

護(hù)理質(zhì)量考核，考核結(jié)果與效益工資掛鉤。

五、科室質(zhì)控小組檢查每月不少于四次；護(hù)士長每天有計(jì)劃的檢查護(hù)

理工作質(zhì)量；每月組織一次全面護(hù)理質(zhì)量考核。

六、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次質(zhì)控會(huì)議，對(duì)本季度的護(hù)理

質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、并有整改措施。科護(hù)理質(zhì)控小組每月對(duì)本科的護(hù)理

質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)價(jià)、分析、并有改進(jìn)措施。

病區(qū)管理制度

一、病區(qū)由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，科主任積極協(xié)助管理。

二、定期向患者宣傳講解健康知識(shí)，依據(jù)情況可選病員小組長，協(xié)

助做好病員思想、生活管理等工作。

三、保持病區(qū)整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、

開關(guān)門窗輕、操作輕、說話輕。

it

四、統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)

護(hù)士長同意不得隨意搬動(dòng)。

五、保持病區(qū)清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，保持空氣新鮮，每日至少清掃

兩次，每周大掃除一次。

六、男女患者須分室安置，如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況同室

安置，需用屏風(fēng)隔離遮擋。

七、病員被服、用具按基數(shù)配備給病員，出院時(shí)清點(diǎn)收回。

八、醫(yī)務(wù)人員儀容儀表規(guī)范，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。

九、護(hù)士長負(fù)責(zé)保管病區(qū)財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專人管理，建立

帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失按規(guī)定處理；管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，辦好交接手續(xù)。

十、定期召開病員座談會(huì)，征求意見和建議，改進(jìn)病區(qū)工作。

十一、查房時(shí)病區(qū)不得接待非本病區(qū)住院人員；患者不得私自離開

病區(qū)。

十二、病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

護(hù)理搶救制度

一、組織形式及人員安排

各科搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。對(duì)重大搶救需要

根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)

部門。

二、保證搶救藥品及器材的供應(yīng)

搶救藥品及器材必須齊全完好。落實(shí)“五定”原則，用后隨時(shí)補(bǔ)充。

值班人員必須掌握各種儀器、設(shè)備的性能及使用方法。搶救物品一般不外

借，以保證應(yīng)急使用。

三、執(zhí)行搶救制度

12

參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)

守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)生未到前，護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)病情及時(shí)

給氧、吸痰，測量血壓，建立靜脈通路，行心肺復(fù)蘇術(shù)、配血、止血等，

及時(shí)提供診斷依據(jù)。

1、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危重患者

應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，24小時(shí)應(yīng)有專人留守，對(duì)病情

變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細(xì)交代，并記錄。所有藥品的空安能，

須經(jīng)兩人核對(duì)方可棄去，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)誦一遍，與醫(yī)生核對(duì)后執(zhí)行，并

及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)囑。

3、及時(shí)與患者家屬及單位聯(lián)系。

4、搶救完畢，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，做好搶救記錄、登記、搶救小結(jié)。

護(hù)理查對(duì)制度

一、醫(yī)囑查對(duì)

1、處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。

2、處理醫(yī)囑者及查對(duì)者，均須簽全名。

3、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，

須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

4、搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生確

認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對(duì)后，方可丟棄。

搶救完后補(bǔ)開醫(yī)囑。

5、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)。

6、護(hù)士長每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。

二、服藥、注射、各項(xiàng)操作查對(duì)

1、服藥、注射、操作前必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查”“七對(duì)”。

13

三查：服藥、注射、操作前查；服藥、注射、操作中查；服藥、注

射、操作后查。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和方法。

2、備藥前要檢查藥名、規(guī)格、劑量、用法與醫(yī)囑是否相符，注意水

劑、片劑有無變質(zhì)，安薇、針劑有無裂痕、有效期和批號(hào)。查對(duì)姓名、年

齡，并交待用法和注意事項(xiàng)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇

藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安甑。用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、發(fā)藥及注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。

三、輸血查對(duì)

1、取血標(biāo)本時(shí)，必須核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)，做到準(zhǔn)

確無誤；凡兩位以上患者同時(shí)配血時(shí)，血標(biāo)本要分別、分次采取。

2、查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否

相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。還應(yīng)查采血日期，血液有無凝血塊或溶血,

并查血袋有無裂痕。

3、輸血前，必須經(jīng)兩人再次核對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、詢問

輸血史，確認(rèn)無誤后，方可輸入。

4、輸血過程中，速度先慢滴，嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)及尿量，15分

鐘后調(diào)整滴速，如果病人出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，接上液體觀察,

并再次核對(duì)血型，遵照醫(yī)囑使用藥物。如果要繼續(xù)輸血必須經(jīng)醫(yī)師同意后

方可輸入。

5、輸血完畢，按規(guī)定時(shí)間保留血袋，以備必要時(shí)送檢。

6、輸血后，按規(guī)定認(rèn)真填寫輸血登記本，詳細(xì)記錄輸血者及供血者

姓名、血型、血袋號(hào)、開始及結(jié)束時(shí)間、執(zhí)行者及核對(duì)者簽全名（門診病

人將輸血單貼于登記本后工

四、手術(shù)患者查對(duì)

14

1、術(shù)前準(zhǔn)備（包括接患者時(shí)）查對(duì)科室、患者床號(hào)、姓名、性別、

年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）。

2、查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。

3、查無菌包內(nèi)的滅菌指示卡，以及手術(shù)器械是否齊全。

4、堅(jiān)持術(shù)前、縫合前及縫合后核對(duì)紗墊、紗布及縫針、器械等數(shù)目。

5、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，填寫病理檢驗(yàn)單送

檢。

五、供應(yīng)室查對(duì)

1、準(zhǔn)備器械包，要查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

2、發(fā)器械包，要查對(duì)名稱、消毒日期及滅菌指示卡。

3、收器械包，要查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。

護(hù)理交接班制度

一、交接班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點(diǎn)巡

視危重患者和新患者，并安排護(hù)理工作，做好交班前的一切準(zhǔn)備工作。

二、當(dāng)班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作。寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)

護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班

者共同做好查對(duì)方可離去。

三、上一班必須為下一班備好各種用物。

四、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交待不清，應(yīng)立即查問。

接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后再發(fā)生問題，則應(yīng)由接班者負(fù)

責(zé)。

五、在交接班過程中遇到搶救患者時(shí)，共同參與搶救，搶救完后交代

清楚。

附：六個(gè)不交不接：

1、本班任務(wù)未完成不交接;

15

2、護(hù)士站、治療室及病區(qū)環(huán)境不整潔不交接；

3、用過物品處置不當(dāng)不交接；

4、物品及急救藥品器材不齊不交接；

5、危重患者護(hù)理不周不交接；

6、工作人員衣著不整齊不交接。

消毒隔離制度

一、護(hù)理人員上班時(shí)要衣帽整潔，不戴戒指，頭發(fā)不過肩（盤發(fā)，戴

頭花），穿護(hù)士褲、鞋。無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩，進(jìn)行各種操作前均應(yīng)洗手。

進(jìn)入隔離單位要穿隔離衣，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

二、治療室、新生兒室、手術(shù)室、換藥室、產(chǎn)房每日用紫外線消毒一

次，每月做空氣培養(yǎng)1次，護(hù)士站、病房、醫(yī)辦室、醫(yī)護(hù)休息室、走廊每

周紫外線消毒一次。每次消毒完要登記。各室抹布及拖把應(yīng)單獨(dú)使用，并

有標(biāo)記，用后懸掛晾干。

三、換藥室應(yīng)嚴(yán)格劃分清潔區(qū)與污染區(qū)，換藥器械用畢浸泡消毒后再

清洗、滅菌。

四、無菌容器、器械、敷料要定期滅菌，并注明滅菌日期。消毒液應(yīng)

定期更換。

五、病人使用過的護(hù)理器具應(yīng)一用一消，未使用的堅(jiān)持周消。

六、晨晚間護(hù)理應(yīng)濕式清掃，一床一巾，一桌一巾；床單每周更換一

次，有污染時(shí)隨時(shí)更換。

七、病員出院、轉(zhuǎn)科后床單位必須進(jìn)行終末消毒。

1、床頭柜，床頭、床旁凳用消毒液擦拭消毒。

2、病員死亡或有傳染病出院后，病床被褥、枕心須用紫外線照射或

密閉消毒。

3、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化瓶、吸痰管道、呼吸機(jī)管道、早產(chǎn)

16

兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒和每次使用結(jié)束后進(jìn)行終末消毒，

干燥保存。氧氣濕化瓶內(nèi)的濕化液為滅菌水。

八、一般科室若收入傳染病人，未轉(zhuǎn)出前，應(yīng)按病種進(jìn)行隔離。

九、傳染病人須按傳染科消毒隔離常規(guī)執(zhí)行。特種傳染病人使用過的

物品未經(jīng)消毒不得帶出隔離區(qū)。

十、使用后的一次性注射器、輸液器，統(tǒng)一分類回收處置。

十一、門、急診各留觀室消毒隔離制度與病房相同。

十二、燒傷病房、搶救室地面每日用消毒液擦洗一次，每日紫外線消

毒一次。

十三、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類收集處理，使用后的一次性注射器、

輸液器按醫(yī)療垃圾收集處理，符合要求。

分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理

能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。

分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)

理?；颊呷朐汉?，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，并在病人一覽表、床頭卡上

作出標(biāo)記（特護(hù)為藍(lán)色、病危為黑色、一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為黃色、

三級(jí)護(hù)理可不標(biāo)記）。

（一）特級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：

1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護(hù)患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4、各種嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

17

6、其它有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓

瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實(shí)施床旁交接班。

（二）一級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：

1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓

瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）二級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：

18

1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級(jí)護(hù)理：

病情依據(jù)：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：

1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

護(hù)理安全管理制度

一、護(hù)理工作安全管理制度

1、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行法制和護(hù)理安全教育，增強(qiáng)護(hù)理安全意識(shí)和責(zé)任

心，提高護(hù)理質(zhì)量。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)各級(jí)

人員工作職責(zé)。定期檢查落實(shí)情況。

3、嚴(yán)格遵守護(hù)理查對(duì)制度，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。

4、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，以防院內(nèi)感染的發(fā)生。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，及時(shí)巡視病房，對(duì)小兒，煩躁，神志不清，使

用熱水袋、冰袋、臥床等患者要加強(qiáng)巡視，確保患者安全，防止意外發(fā)生。

19

6、加強(qiáng)病區(qū)藥品管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度。毒、麻藥品專柜上

鎖，專人管理，固定基數(shù)，有交班記錄，使用有登記；急救設(shè)備和藥品、

貴重儀器處于備用狀態(tài)。

7、做好防火防盜工作，加強(qiáng)易燃、易爆、易損物品的管理。經(jīng)常檢

查電源、水源、防火設(shè)施，及時(shí)維修，保證安全運(yùn)用。不得私自對(duì)病區(qū)的

設(shè)施亂拆或改建。

二、住院患者安全管理制度

住院患者應(yīng)遵守入院須知，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員配合,

服從治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)，確保安全。

1、病員入院時(shí)，認(rèn)真聽取入院宣教內(nèi)容。

2、患者應(yīng)遵守病區(qū)作息時(shí)間，保持環(huán)境整潔與安靜，禁止在室內(nèi)吸

煙及使用電器等。

3、護(hù)士不得私自答應(yīng)病員外宿，若有特殊情況外出時(shí)，必須經(jīng)科主

任及主管醫(yī)生批準(zhǔn)同意后，方可離開。

4、病員若未經(jīng)允許，私自外出，次日按自動(dòng)出院辦理。

5、病員私自外出發(fā)生意外情況，一切后果自負(fù)。

6、病員未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場所；不得動(dòng)用醫(yī)療、護(hù)理設(shè)備；不

得進(jìn)行任何護(hù)理技術(shù)操作。

7、需留陪人嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。

護(hù)理差錯(cuò)（缺陷）、事故管理制度

一、科室建立護(hù)理缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人及時(shí)登記發(fā)生缺陷、

事故的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長每月組織討論一次缺陷、事故隱患因素

及防范措施。

二、發(fā)生缺陷、事故后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少消除由于缺

陷、事故造成的不良后果。

20

三、發(fā)生事故差錯(cuò)時(shí)，當(dāng)事人要立即向護(hù)士長或科主任匯報(bào)。護(hù)士

長在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話報(bào)告護(hù)理部。重大事故要立即報(bào)告護(hù)理部（醫(yī)

務(wù)科）一主管院長。當(dāng)事人應(yīng)在三天內(nèi)提交書面材料。

四、發(fā)生嚴(yán)重缺陷或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的

藥品、器械等證據(jù)均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)

本，以備鑒定。

五、缺陷、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科或全院有

關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，

提出處理意見。

六、發(fā)生事故缺陷的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，經(jīng)

查實(shí)須按情節(jié)輕重給予處分。

七、為了弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見。討論時(shí)有當(dāng)事

人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見。決定處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想工作，以達(dá)到

教育的目的。

八、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析缺陷、事故發(fā)生的原因，并提出

防范措施。

九、對(duì)于各類的差錯(cuò)、事故應(yīng)按照有關(guān)文件規(guī)定處理。

附：醫(yī)療事故定義及分類標(biāo)準(zhǔn)

是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、

行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事

故。

根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：

一級(jí)醫(yī)療事故：造成息者死亡、重度殘疾的；

二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障

礙的；

三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障

礙的;

21

四級(jí)醫(yī)療事故：造成懸者明顯人身損害的其他后果的。

附：差錯(cuò)的概念及醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)參考標(biāo)準(zhǔn)

凡在醫(yī)療護(hù)理工作中由于責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意、不按規(guī)章制度和

技術(shù)操作規(guī)程辦事發(fā)生差錯(cuò)，對(duì)病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴(yán)重

不良后果者，稱為差錯(cuò)（事故與差錯(cuò)的區(qū)別主要是后果的差異，凡事故產(chǎn)

生均造成不良后果）。

醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)參考標(biāo)準(zhǔn)：

一、錯(cuò)抄、漏抄醫(yī)囑，影響病人治療者。

二、多服、漏服藥（包括未服藥到口），按給藥時(shí)間拖后或提前超

過2小時(shí)者。

三、做藥物過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者；錯(cuò)做或漏做

滴眼藥、滴鼻藥，冷熱敷等臨床處置者。

四、發(fā)生n度褥瘡、H度燙傷，經(jīng)短期治療痊愈，未造成不良后果

者。

五、誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對(duì)病情有一定影響者；手術(shù)病人應(yīng)

禁食而未禁食，以致拖延手術(shù)時(shí)間者。

六、各種檢查、手術(shù)遺漏皮膚準(zhǔn)備或備皮劃破多處，影響手術(shù)及檢

查者。

七、執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，以致影響治療但未造成不良后果者。

八、損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標(biāo)本，或未按要求留取,

未及時(shí)送檢，未經(jīng)查對(duì)采錯(cuò)標(biāo)本或送錯(cuò)標(biāo)本，以致影響檢查結(jié)果者。

九、對(duì)于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全，以致延誤手術(shù)時(shí)間，但未造

成不良后果者；手術(shù)標(biāo)本丟失或未及時(shí)送檢，增加病人痛苦，影響診斷者。

十、供應(yīng)室發(fā)錯(cuò)器械包或包內(nèi)遺漏主要器械，影響檢查、治療者；

發(fā)放已過期的無菌器械包或器械清洗、滅菌不徹底，培養(yǎng)有細(xì)菌生長，但

未造成嚴(yán)重后果者。

22

護(hù)理查房制度

一、護(hù)理部主任每半年組織護(hù)士長進(jìn)行一次全院性護(hù)理行政查房或

質(zhì)量檢查。

二、護(hù)理部每季度組冢一次院級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房。

三、護(hù)士長每月組織一次本病區(qū)護(hù)士業(yè)務(wù)查房。

四、病區(qū)護(hù)士長每周參加一次科主任大查房，護(hù)士參加住院醫(yī)師查

房。

五、定期組織實(shí)施護(hù)工長夜查房、節(jié)假日查房。

六、護(hù)理查房須有完整記錄，重點(diǎn)研究解決疑難問題，不斷改進(jìn)工

作，提高護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理會(huì)診、疑難病例討論制度

一、院內(nèi)科間護(hù)理會(huì)診、疑難病例討論，須由患者的責(zé)任護(hù)士或主

管護(hù)師提出會(huì)診申請(qǐng)，經(jīng)護(hù)士長同意后并簽名，邀請(qǐng)有專長的相關(guān)科室護(hù)

理專家前來會(huì)診指導(dǎo)。

1、根據(jù)急會(huì)診、普通會(huì)診等不同情況，在30分鐘至4小時(shí)內(nèi)完成

會(huì)診任務(wù)，擔(dān)當(dāng)會(huì)診任務(wù)的護(hù)理人員必須是經(jīng)驗(yàn)豐富、具備中級(jí)職稱或護(hù)

士長職務(wù)以上的專業(yè)人員。

2、會(huì)診單應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚，責(zé)任護(hù)士或主管護(hù)師需陪同會(huì)診護(hù)師，

并負(fù)責(zé)病情介紹、資料準(zhǔn)備等。

3、被邀人員會(huì)診后，必須認(rèn)真填寫（討論病歷）會(huì)診記錄，提出明

確意見或建議。

二、科內(nèi)疑難病護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論，由責(zé)任護(hù)士或主管護(hù)師

提出，護(hù)士長組織科內(nèi)護(hù)理人員討論。

23

三、院內(nèi)疑難病護(hù)理大會(huì)診，由病區(qū)護(hù)士長申請(qǐng)，經(jīng)護(hù)理部同意，

并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室護(hù)理人員（主管護(hù)師以上）參加。會(huì)診一

般由申請(qǐng)護(hù)士長主持，并負(fù)責(zé)病情介紹、資料準(zhǔn)備等。被邀護(hù)理人員會(huì)診

后，必須認(rèn)真書寫會(huì)診記錄，提出明確意見或建議，護(hù)理部派人參加并記

錄?？剖乙晟聘鞣N記錄。

四、邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，應(yīng)建立在科內(nèi)、院內(nèi)討論的基礎(chǔ)上確定的疑難

護(hù)理病歷或高難度手術(shù)后的護(hù)理，由護(hù)士長書面申請(qǐng)，患者及其代理人同

意并簽字，經(jīng)護(hù)理部同意，與有關(guān)單位聯(lián)系發(fā)會(huì)診單，確定會(huì)診時(shí)間。

五、護(hù)理部接到外院會(huì)診單經(jīng)護(hù)理部主任批準(zhǔn)后，通知相關(guān)科室護(hù)

士長具體安排。護(hù)士個(gè)人接到外院會(huì)診單，必須告知護(hù)士長，由護(hù)士長告

知護(hù)理部或院總值班（節(jié)假日或夜間），得到同意方能前往，會(huì)診費(fèi)另行

規(guī)定0外出會(huì)診護(hù)士一般不需攜帶本院器械以及有關(guān)藥物（特殊情況例

外）。

健康教育制度

健康教育是一項(xiàng)科技普及工作。通過健康教育，使廣大群眾增強(qiáng)衛(wèi)

生知識(shí)，有利于防病和治療。各病房及門診應(yīng)定期以各種形式向患者及家

屬進(jìn)行健康教育，并使之形成制度，認(rèn)真落實(shí)。健康教育的方法有以下幾

種：

一、個(gè)別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、

飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)、簡單的急救知識(shí),

婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等?？稍谧o(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情

況和生活條件作具體指導(dǎo)。

二、集體講解：門診利用患者候診時(shí)間，病房則根據(jù)工作情況和患

者作息制度，選定時(shí)間進(jìn)行集體講解，還可結(jié)合示范、配合幻燈、模型等

以加深印象。

24

三、文字宣傳：利用黑板報(bào)、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標(biāo)

題要醒目，內(nèi)容要通俗。

四、衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容定期更換。

五、衛(wèi)生廣播、錄像：利用患者候診及住院患者活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行宣教。

給藥制度

一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑,

應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、

用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。

四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)作過敏試驗(yàn)）并向患

者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良

反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋

有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)

用時(shí)，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)

用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施，并

向患者做好解釋工作。

25

術(shù)前患者訪視制度

一、為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天

手術(shù)室護(hù)士必須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資

料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術(shù)

前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、各種檢驗(yàn)結(jié)果、有無特殊感染、配血情

況、過敏史及手術(shù)史等）。

二、了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。

三、做好術(shù)前宣教工作：

1、向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾

物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。

2、介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。

四、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動(dòng)自我介紹

耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意

保護(hù)患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。

五、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。

26

護(hù)理工作制度

護(hù)理部工作制度

一、在護(hù)理部主任具體主持下，堅(jiān)持以臨床護(hù)理工作為中心，不斷

提高護(hù)理質(zhì)量，保證臨床護(hù)理、教學(xué)、科研工作的完成。

二、根據(jù)醫(yī)院的年度計(jì)劃，做好護(hù)理工作計(jì)劃和重點(diǎn)工作的部署，

經(jīng)主管院長審批后執(zhí)行，定期檢查執(zhí)行情況。

三、經(jīng)常深入臨床科室，檢查護(hù)理質(zhì)量，參加和指導(dǎo)業(yè)務(wù)活動(dòng)，組

織協(xié)調(diào)大批急診、危重患者的搶救護(hù)理工作。做好病區(qū)、急診科、手術(shù)

室、供應(yīng)室等部門的管理工作，使之逐步制度化、常規(guī)化、規(guī)范化。

四、督促各級(jí)護(hù)理人員履行職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操

作常規(guī)。

五、定期召開差錯(cuò)分析會(huì)，及時(shí)調(diào)查了解發(fā)生的各類差錯(cuò)事故的原

因，與科室共同研究、分析、處理，認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

六、負(fù)責(zé)組織、檢查、安排全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，技術(shù)考核，

以及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)，建立護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。

七、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，從思想、業(yè)務(wù)上不斷地、有

計(jì)劃地提高護(hù)理人員的素質(zhì)。

八、熟悉和掌握全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)，學(xué)習(xí)和思想情況，關(guān)心

護(hù)理人員的生活。負(fù)責(zé)院內(nèi)護(hù)理人員的調(diào)配，并及時(shí)向有關(guān)部門和主管

領(lǐng)導(dǎo)提出護(hù)理人員升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的意見。

九、定期召開全院護(hù)士長會(huì)議，總結(jié)、部署工作，并定期組織護(hù)士

長相互學(xué)習(xí)、交流經(jīng)驗(yàn)，不斷提高護(hù)理管理水平和技術(shù)水平，提高護(hù)理

質(zhì)量。

十、審查并調(diào)整各科護(hù)士長提出的有關(guān)護(hù)理用品的申報(bào)計(jì)劃和使用情

況。

27

護(hù)理文件管理制度

一、由病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時(shí)由主班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

各班護(hù)理人員均須按要求執(zhí)行。

二、住院期間的醫(yī)療文件，要求定點(diǎn)存放。病歷中各種表格均應(yīng)排

列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、丟失，用后必須歸還原處。

三、患者不得自行攜帶病歷出科室。外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只允許攜

帶病歷摘要。

四、患者出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，護(hù)理病歷隨醫(yī)療

病歷入病案室保管。

五、病區(qū)醫(yī)囑本的保存期限按要求執(zhí)行，一般不少于一年。

六、各種醫(yī)囑執(zhí)行表格和記錄表格按文件保存期限保存。

七、各種護(hù)理文件書寫須按要求及時(shí)、準(zhǔn)確、全面記錄，病區(qū)交接

班報(bào)告本用完后需妥善保存一年，以備查閱。

醫(yī)囑執(zhí)行制度

一、凡用于患者的各類藥品和各類檢查、操作項(xiàng)目應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并

記入醫(yī)囑單。

二、醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚，時(shí)間準(zhǔn)確，字跡工整，簽全名。

三、醫(yī)囑取消時(shí)，可月紅筆寫上“作廢”二字。

四、醫(yī)囑執(zhí)行后主班護(hù)士必須簽全名及時(shí)間以示負(fù)責(zé)。

五、非急救情況，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)師

下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，在得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，事后應(yīng)

請(qǐng)醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)充下達(dá)醫(yī)囑。

28

六、如有臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)向護(hù)士交待清楚，護(hù)士必須在15分鐘內(nèi)完

成。

七、付班護(hù)士查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，護(hù)士長每周大查對(duì)，并將查對(duì)結(jié)果登

記在查對(duì)登記本上，護(hù)士長用紅筆簽全名。

八、手術(shù)后、分娩后，術(shù)前、產(chǎn)前的醫(yī)囑均要作廢，要重新開醫(yī)囑,

如要整理醫(yī)囑，整理前醫(yī)師用紅筆劃一橫線并寫上“重整”二字。

護(hù)士長夜查房制度

一、堅(jiān)持護(hù)士長夜間、雙休日、節(jié)假日查房。

二、查房時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給當(dāng)班護(hù)士反饋，問題嚴(yán)重的除現(xiàn)場令其

改正外，還應(yīng)依據(jù)有關(guān)條例進(jìn)行處罰，必要時(shí)在全院護(hù)士長會(huì)上通報(bào)。

三、做好查房記錄，并及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)查房結(jié)果。

四、護(hù)理部根據(jù)每次查房記錄及查房發(fā)現(xiàn)的問題，向有關(guān)病區(qū)護(hù)士

長反饋。

五、護(hù)士長在查房期間，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制，并協(xié)助醫(yī)院應(yīng)急

事件安排和處理。

護(hù)理會(huì)議制度

一、定時(shí)召開護(hù)士長例會(huì)，通報(bào)護(hù)理動(dòng)態(tài)，聽取護(hù)士長匯報(bào)科室工

作情況及所需解決的問題。提出工作計(jì)劃及擬重點(diǎn)解決的問題。

二、每年召開1—2次全院護(hù)士大會(huì)，提出護(hù)理工作計(jì)劃及護(hù)理工作

總結(jié)，對(duì)護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新模式的通報(bào)；舉行的重大活動(dòng)；護(hù)理重

大差錯(cuò)事故；傳達(dá)國內(nèi)外護(hù)理信息。

三、護(hù)士長每月召開一次病區(qū)護(hù)士會(huì)，通報(bào)護(hù)理工作情況及存在問

題，公布當(dāng)月護(hù)士考核情況，差錯(cuò)事故分析、防范，安排下月工作重點(diǎn)。

29

四、護(hù)士長每天主持晨交班會(huì)，時(shí)間以10—15分鐘為宜，聽取夜班

護(hù)士交班報(bào)告、評(píng)價(jià)夜間護(hù)理工作情況，布置當(dāng)日工昨重點(diǎn)。

五、護(hù)士長每月召開病員座談會(huì)一次，征求病員對(duì)病區(qū)工作意見，

開展衛(wèi)生宣教活動(dòng)。

緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

一、口頭醫(yī)囑制度

1、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時(shí)

執(zhí)行。

2、緊急情況下醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確

認(rèn)無誤后執(zhí)行。并將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)登記在搶救用藥記錄本上。

3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，須與醫(yī)生再次核對(duì)藥物的名稱、劑量、

用法，確保用藥安全。

4、搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開醫(yī)囑。保留用

過的空安瓶，以備查對(duì)。

5、對(duì)擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。

二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑一護(hù)士復(fù)誦一遍一與醫(yī)生共同核對(duì)藥物一實(shí)施治

療護(hù)理f保留空安甄f記錄口頭醫(yī)囑內(nèi)容f醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑f護(hù)士簽名

醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

一、醫(yī)囑制度：

1、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)

抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要

按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

30

2、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方

可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦

一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能

包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

3、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總

查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

4、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄

于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上

注明。

6、醫(yī)師未開醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但遇搶救

危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情

臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

二、執(zhí)行醫(yī)囑流程：

常規(guī)流程：閱讀一查對(duì)一確認(rèn)一打印醫(yī)囑執(zhí)行單一執(zhí)行（操作前、操

作中、操作后）一療效及不良反應(yīng)觀察

1、醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。

2、查對(duì)醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。

3、打印醫(yī)囑執(zhí)行單

4、醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)屬執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。

5、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照

醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。

6、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及

時(shí)與醫(yī)生反饋。

31

崗前教育

一、崗前教育對(duì)象：每年新分配上崗的護(hù)理人員、調(diào)入護(hù)理人員、

實(shí)習(xí)進(jìn)修人員。

二、崗前教育內(nèi)容

(1)醫(yī)院護(hù)理工作概況；

(2)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育；

(3)護(hù)士素質(zhì)教育，護(hù)理人員行為規(guī)范教育；

(4)護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)療安全教育；

(5)護(hù)理工作制度、冬級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)；

(6)護(hù)理文件書寫規(guī)范，技術(shù)操作規(guī)范，急救知識(shí)等。

三、護(hù)理部對(duì)新上崗的護(hù)理人員，實(shí)行崗前教育，進(jìn)行集中培訓(xùn)。培

訓(xùn)計(jì)劃要嚴(yán)格遵守和落實(shí)，培訓(xùn)結(jié)束時(shí)本人進(jìn)行總結(jié)，護(hù)理部進(jìn)行理論和

護(hù)理技術(shù)操作考核，考試合格者方可留用。

四、培養(yǎng)護(hù)士熱愛護(hù)理專業(yè)，樹立一切為病人服務(wù)的思想和無私奉獻(xiàn)

品德。

護(hù)理人員培訓(xùn)管理制度

一、醫(yī)院對(duì)每年招聘到崗的護(hù)士進(jìn)行崗前教育，崗前集中培訓(xùn)的時(shí)

間不得少于一周。崗前教育按崗前教育制度執(zhí)行。

二、在職護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間及內(nèi)容依據(jù)大學(xué)本科、專

科、中專三個(gè)不同學(xué)歷層次，由護(hù)理部具體安排實(shí)施。

三、護(hù)理部應(yīng)定期組織對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行消毒技術(shù)培訓(xùn)，掌握消

毒知識(shí)，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

32

四、對(duì)護(hù)理管理人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并且每年有計(jì)劃的安排護(hù)理新

知識(shí)、新技術(shù)及護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)，每年初由護(hù)理部堤供當(dāng)年培訓(xùn)計(jì)劃，

經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后實(shí)施。

五、對(duì)繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育及學(xué)分卡進(jìn)行及時(shí)登記并建檔。

六、護(hù)理技術(shù)人員須按要求取得接受繼續(xù)教育的最低學(xué)分?jǐn)?shù)，才能

作為再次注冊(cè)聘任及晉升專業(yè)技術(shù)職務(wù)的條件之一。

實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員管理制度

一、實(shí)習(xí)護(hù)士管理規(guī)定

1、實(shí)習(xí)學(xué)員必須遵守校方有關(guān)臨床實(shí)習(xí)的規(guī)定，如有違犯且情節(jié)嚴(yán)

重者將給予處分。

2、每月由護(hù)理部安排專科護(hù)理講座1次，全體學(xué)員必須提前15分

鐘到達(dá)教室，認(rèn)真聽講、記錄和回答問題，課后清理教室衛(wèi)生（請(qǐng)假不到

課者，必須經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)）。

3、認(rèn)真填寫各科實(shí)習(xí)小結(jié)，提前3天交給帶教老師，以便寫評(píng)語和

科護(hù)士長簽字。

4、學(xué)員實(shí)習(xí)期間患急病，病假一律要開具有效證明，并報(bào)護(hù)理部登

記。慢性病需住院時(shí)，應(yīng)先請(qǐng)示護(hù)理部。

5、保持宿舍清潔、整齊，宿舍內(nèi)嚴(yán)禁外人留宿。

二、進(jìn)修護(hù)士（師）管理制度

1、為培養(yǎng)基層醫(yī)院護(hù)理骨干，提高在職護(hù)士的理論和業(yè)務(wù)水平，醫(yī)

院接納部分外院進(jìn)修護(hù)士（師）。

2、進(jìn)修者必須具備中專以上學(xué)歷，臨床工作2年以上，對(duì)工作認(rèn)真

負(fù)責(zé)，熱愛護(hù)理專業(yè)的人員。

3、進(jìn)修期間護(hù)士由指派單位填寫進(jìn)修申報(bào)并蓋章，報(bào)送本院護(hù)理部

簽署意見后方可接收。

33

4、進(jìn)修期間護(hù)士按計(jì)劃進(jìn)行學(xué)習(xí)，中途不得更改進(jìn)修計(jì)劃。進(jìn)修者

應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)定，服從管理。

5、進(jìn)修期間原則上不準(zhǔn)事假，凡未經(jīng)批準(zhǔn)擅自回原單位者，終止其

進(jìn)修學(xué)習(xí)資格。

6、進(jìn)修護(hù)士（師）由護(hù)士長指定專人負(fù)責(zé)帶教。根據(jù)本人掌握業(yè)務(wù)

程度及工作能力決定能否單獨(dú)工作。帶教護(hù)士及護(hù)士長定期對(duì)進(jìn)修護(hù)士進(jìn)

行工作檢查。

7、護(hù)理部、護(hù)士長定期了解進(jìn)修護(hù)士的思想、工作和學(xué)習(xí)情況，安

排講課內(nèi)容，進(jìn)修期滿進(jìn)行考試、考核并做出書面鑒定。

8、進(jìn)修護(hù)士（師）必須遵守宿舍管理有關(guān)規(guī)定，不得隨意留人住宿、

使用電器；要愛護(hù)公物，如有違犯，按規(guī)定處罰。

聘用護(hù)士管理制度

一、招聘條件：

1、熱愛護(hù)理專業(yè)，有吃苦耐勞精神。

2、具有地市以上學(xué)校護(hù)理專業(yè)學(xué)歷（統(tǒng)招統(tǒng)分生）。畢業(yè)

一年以上者，須持中華人們共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。

3、年齡18—22周歲，身高1.60米以上，相貌端正，身體健

康，無傳染病。

4、字跡端正，有一定文字書寫能力及溝通交流能力。

二、應(yīng)聘程序：

1、本人向綜合辦公室、護(hù)理部提出書面申請(qǐng)。

2、醫(yī)院需要招聘合同護(hù)士時(shí)，通知申請(qǐng)人面試，并進(jìn)行護(hù)理理論知

識(shí)和技能操作考核。

3、考核合格者進(jìn)行體檢。

4、報(bào)院辦公會(huì)研究決定招聘人員。

34

5、考試合格者分配到臨床科室試用三個(gè)月。試用第一個(gè)月無報(bào)酬，

以后發(fā)給生活費(fèi)，出現(xiàn)差錯(cuò)事故立即停止試用。

6、試用三個(gè)月后，在進(jìn)行護(hù)理理論及操作考核，試用科室進(jìn)行鑒定

并由科主任、護(hù)士長簽署是否同意簽訂合同意見。

7、考核合格、科室同意簽訂合同者，醫(yī)院與其簽訂一年聘用合同。

一年后根據(jù)本人表現(xiàn)，護(hù)理部、綜合辦公室、使用科室三方考核合格后，

可續(xù)簽合同。

三、管理要求：

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，遵紀(jì)守法，服從醫(yī)院分配。

2、認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作。

3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高專業(yè)素質(zhì)。

4、對(duì)服務(wù)態(tài)度差，違反醫(yī)德規(guī)范及不按醫(yī)療程序辦事，發(fā)生護(hù)理差

錯(cuò)、事故、糾紛者，醫(yī)院可解除合同，并按醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理有關(guān)規(guī)定進(jìn)

行處理。

護(hù)理執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度

一、從事臨床護(hù)理工作的人員，必須遵守《護(hù)士條例》，并嚴(yán)格

按照《護(hù)士條例》要求注冊(cè)后方可上崗。

二、護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得從事護(hù)理

工作。

三、嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍，護(hù)士變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)到衛(wèi)生主管

部門辦理變更手續(xù)，才能上崗。

四、護(hù)理人員必須按規(guī)定每5年注冊(cè)一次，每年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分

不得低于規(guī)定分?jǐn)?shù)。

五、凡無注冊(cè)證者，不允許從事臨床護(hù)理工作。未取得執(zhí)業(yè)注冊(cè)證

的新護(hù)士不得獨(dú)立從事臨床護(hù)理工作。

35

護(hù)士注冊(cè)管理制度

一、嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。

二、護(hù)士首次注冊(cè)每年一次：

1、臨床試用期護(hù)士、中等職業(yè)學(xué)校、普通高校應(yīng)屆護(hù)理畢業(yè)生。

2、參加全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試成績合格者。

3、工作表現(xiàn)好，身體健康。

三、護(hù)士再注冊(cè)每五年一次：

1、從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)理人員。

2、自覺遵守《護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定。

3、年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。

護(hù)理人員考核制度

一、建立護(hù)理人員技大檔案。

二、按不同職稱、不同職務(wù)與應(yīng)聘的崗位進(jìn)行相應(yīng)考核。

三、護(hù)理部每年組織全院性考核1—2次，內(nèi)容有理論、技術(shù)操作等。

四、平時(shí)考核與定期考核相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋。

五、每個(gè)病區(qū)考核參與率大于或等于95%,考核合格率100%。

六、連續(xù)病假半年以上、產(chǎn)假者不計(jì)參與率。

七、考核不得無故缺席，有特殊情況須請(qǐng)假，并補(bǔ)考。

八、考核應(yīng)與個(gè)人晉級(jí)、轉(zhuǎn)正、晉升、注冊(cè)等結(jié)合。

護(hù)理質(zhì)量考評(píng)制度

一、護(hù)理部必須把護(hù)理質(zhì)量放在首位，把護(hù)理質(zhì)量管理納入護(hù)理的

各項(xiàng)工作中。

36

二、建立醫(yī)院、科室二級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理工

作。

三、院、科二級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院和科室的實(shí)際，制定

切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

四、加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的質(zhì)量教育，組織其參加護(hù)理質(zhì)量管理活

動(dòng)。

五、護(hù)理部及質(zhì)控組不定期到病房和科室進(jìn)行隨機(jī)抽查，每季度對(duì)

全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查考評(píng)，并進(jìn)行綜合分析。

六、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制小組每周對(duì)病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查考評(píng)，

做好事先控制、環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，每月召開質(zhì)量

考評(píng)小組會(huì)議，分析質(zhì)量考評(píng)中存在的問題，提出整改措施。

七、考評(píng)組成員要嚴(yán)肅認(rèn)真，從全局出發(fā)，按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)逐條逐

項(xiàng)進(jìn)行檢查，并認(rèn)真記錄。

八、護(hù)理部定期在護(hù)士長會(huì)議上總結(jié)質(zhì)量檢查情況，找出存在問題,

提出改進(jìn)措施。

“突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災(zāi)害性事件”

應(yīng)急處理管理制度

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康

嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情，群眾性不明原因疾病，重大食物和職業(yè)中毒

以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。

突發(fā)性的重大災(zāi)害性事件包括：嚴(yán)重的火災(zāi)、水災(zāi)、爆炸事故、建

筑物倒塌事故、特大車禍?zhǔn)鹿省⑷后w斗毆傷亡事故、集體中毒事故、爆發(fā)

性疾病等情況。

一、組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)：

37

1、服從醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮、設(shè)有護(hù)理部主任、護(hù)士長等組成

的領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、職責(zé)：在醫(yī)院“突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災(zāi)害性事件”應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)

機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一部署下，負(fù)責(zé)指揮、組織、協(xié)調(diào)應(yīng)付突發(fā)公共衛(wèi)生事件中護(hù)理

方面工作。

①緊急調(diào)配相關(guān)專業(yè)的護(hù)理人員參加急救工作。

②參與急救工作護(hù)理方面的具體布置與協(xié)調(diào)。

③負(fù)責(zé)急救工作護(hù)理人員的通訊聯(lián)絡(luò)及登記，保證信息暢通。

二、急救物品、藥品準(zhǔn)備：

各護(hù)理單元保證急救物品、藥品配備充足，保持相對(duì)恒定數(shù)目，定

期檢查，確保有效性。（急救站應(yīng)保證充足的急救物品和藥品，并配備急

救箱）

三、人力資源調(diào)配：

1、護(hù)理部依據(jù)醫(yī)院“預(yù)案”的要求，制訂預(yù)案，并備案。

2、人員組織：各護(hù)理單元以護(hù)士長為組長，每專業(yè)選出2-3名護(hù)

理師以上人員組成護(hù)理單元“突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災(zāi)害性事件”應(yīng)急

小組，名單和聯(lián)系方式應(yīng)在各護(hù)理單元和護(hù)理部備案。

3、小組成員必須保證聯(lián)系方式24小時(shí)開通，保證在第一時(shí)間內(nèi)到

位。

4、依據(jù)發(fā)生事件的性質(zhì)及程度不同，護(hù)理部調(diào)遣相關(guān)專業(yè)小組成員。

四、信息處理：

一旦接到重大疫情、重大災(zāi)害性事件通知和急救電話，必須立即上

報(bào)。保證事件處理能夠及時(shí)、迅速、高效、有序。

1、確保參與應(yīng)急處理人員的信息通暢；

2、確保疫情、重大災(zāi)害性事件報(bào)告通暢；

38

①各護(hù)理單元發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、接到重大疫情、重大災(zāi)害性事件報(bào)告，

立即向醫(yī)院相關(guān)部門/總值班報(bào)告，由院方指揮調(diào)動(dòng)相關(guān)部門啟動(dòng)“應(yīng)急

預(yù)案”。

②每日應(yīng)將疫情、災(zāi)情及治療進(jìn)展隨時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)。

五、護(hù)理人員職業(yè)道德要求：

1、根據(jù)《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》規(guī)定：遇有自然災(zāi)害、傳

染病流行、突發(fā)重大傷亡及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況，護(hù)士

必須服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣，參加醫(yī)療救護(hù)和預(yù)防保健工作。

2、在重大的急救任務(wù)面前，時(shí)間就是生命，病情、災(zāi)害、傷員就是

命令，無論工作時(shí)間或休息時(shí)間，無論白天或黑夜，一旦接到命令，工作

人員都要迅速到崗。

3、凡在急救救治時(shí)畏縮不前，臨陣脫逃，借故回避，拈輕怕重，拒

不服從指揮，袖手旁觀等，按情節(jié)輕重，按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

搶救及特殊事件報(bào)告處理制度

一、各科室進(jìn)行重大搶救活動(dòng)及特殊病例的搶救治療應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院

有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，以便使醫(yī)院能掌握情況，協(xié)調(diào)各方面的工作，更

好地組織力量進(jìn)行及時(shí)有效地?fù)尵群椭委煛?/p>

二、需報(bào)告的重大搶救及特殊病例包括：

1、涉及災(zāi)害事故、突發(fā)事件所致死亡3人及以上或同時(shí)死亡6人及

以上的搶救。

2、知名人士、保健對(duì)象、外籍或境外人士的搶救。

3、本院職工的住院及搶救。

4、涉及有醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救。

5、特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救。

6、大型活動(dòng)和其他特殊情況中出現(xiàn)的患者。

39

三、應(yīng)報(bào)告的內(nèi)容：

1、災(zāi)害事故、突發(fā)事件的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、傷亡人數(shù)及分類。傷亡

人員的姓名、年齡、性別、致傷、病亡的原因、傷病員的病情預(yù)后、采取

的搶救措施等。

2、大型活動(dòng)和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、病情診斷、

預(yù)后及采取的醫(yī)療措施等。

3、特殊病例患者姓名、年齡、性別、診斷、治療搶救措施、目前情

況、預(yù)后等。

四、報(bào)告程序及時(shí)限：

1、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科室領(lǐng)導(dǎo)及院奉關(guān)部門報(bào)告；參加

院前急診及住院患者搶救的醫(yī)務(wù)人員，向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報(bào)告；節(jié)假日、

夜間向院總值班報(bào)告。在口頭或電話報(bào)告的同時(shí)，科室、病房應(yīng)填寫書面

報(bào)告單，在24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院總值班接到報(bào)告應(yīng)在10分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)

告。

病員管理制度

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)以高度同情心，對(duì)患者進(jìn)行細(xì)心照顧和護(hù)理，要了解

患者的具體情況，并向患者詳細(xì)介紹病區(qū)的環(huán)境和制度，使他們盡快適應(yīng)

醫(yī)院環(huán)境，接受治療。

一、主要向患者宣傳住院須知、健康衛(wèi)生知識(shí)和傳達(dá)有關(guān)文件或通

知。

二、科室定期召開病員座談會(huì)，征求患者及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)