轉診轉院備案服務指南

——452036005005轉診轉院備案服務指南XXXX年X月X日發(fā)布XXXX年X月X日實施XXXX（發(fā)布單位全稱）發(fā)布事項編碼452036005005適用范圍限于技術等原因在統(tǒng)籌地區(qū)內醫(yī)療機構難以確診和治療，需轉往統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)。事項類別公共服務設立依據(jù)《人力資源和社會保障廳關于印發(fā)基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法的通知》；《人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）受理機構各級醫(yī)保經辦機構決定機構各級醫(yī)保經辦機構辦理條件準予批準的條件：符合辦理轉診轉院備案條件。不予批準的情形：不符合辦理轉診轉院備案條件。其他需要說明的情形：無。申辦材料申請人把下列申請資料（文件、物品）送交辦理窗口：序號提交材料名稱原件/復印件份數(shù)紙質/電子版特定要求1醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ兴宿k理的，還需提供代辦人身份證）原件或復印件1紙質/電子版無2內具有轉診資質的定點醫(yī)療機構開具的《基本醫(yī)療保險轉統(tǒng)籌地區(qū)外住院證明》原件（加蓋醫(yī)療機構相關業(yè)務章）1紙質內跨統(tǒng)籌地區(qū)轉診3就醫(yī)定點醫(yī)療機構出具的轉診證明材料（含轉診單、轉到上級定點醫(yī)療機構意見的門診病歷或疾病證明書）原件（加蓋醫(yī)療機構相關業(yè)務章）1紙質已辦理外異地就醫(yī)備案人員跨統(tǒng)籌地區(qū)轉診4同一診斷的上一次住院的出院記錄或疾病證明書（含診療經過）原件（加蓋醫(yī)療機構相關業(yè)務章）1紙質系統(tǒng)已有轉院審批信息，因同一疾病遵醫(yī)囑需要繼續(xù)治療或再次轉院復診辦理方式（一）參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)、北欽防玉崇五市參保人在區(qū)域一體化地區(qū)就醫(yī)：1.申報材料提交至定點醫(yī)療機構醫(yī)?？疲?.區(qū)內參保人在區(qū)內就醫(yī)，定點醫(yī)療機構醫(yī)?？凭缮蟼鬓D診轉院審批單由參保地審批。（二）參保人在異地就醫(yī)：（1）窗口辦理；（2）網上申報。（1）窗口辦理：直接到各級醫(yī)保經辦窗口提交申請材料。辦理流程（一）流程圖在醫(yī)保經辦機構申報：申請（即時）受理（即時）審核（即時）決定（即時）結果反饋（即時）在本地定點醫(yī)療機構醫(yī)保科辦理：申請（即時）受理（即時）審核（即時）決定（即時）結果反饋（即時）（二）辦理程序轉診轉院備案包括受理、審核、決定程序：1.受理2.審核3.決定辦理時限法定時限20個工作日承諾時限即時辦結收費依據(jù)及標準收費項目無收費依據(jù)無（三）收費標準無結果送達1.現(xiàn)場反饋；2.發(fā)送短信通知；3.掃描業(yè)務受理回執(zhí)單上的二維碼查詢；4.自助一體機查詢打?。?.登錄數(shù)字政務一體化平臺或醫(yī)療保障網上服務大廳查詢；通過“醫(yī)?！蔽⑿殴娞?、醫(yī)保APP、“國家醫(yī)保服務平臺”APP或國家異地就醫(yī)備案微信小程序查詢。咨詢方式現(xiàn)場咨詢各級醫(yī)保經辦機構服務窗口或定點醫(yī)療機構醫(yī)?？齐娫捵稍?2345網上咨詢各級醫(yī)保部門官方網站監(jiān)督投訴渠道現(xiàn)場監(jiān)督投訴各級醫(yī)保經辦機構服務窗口電話監(jiān)督投訴各級醫(yī)保部門監(jiān)督投訴電話網上監(jiān)督投訴各級醫(yī)保部門官方網站辦理地址和時間本地就醫(yī)辦理地址：定點醫(yī)療機構醫(yī)保科。本地就醫(yī)辦理時間：定點醫(yī)療機構工作時間。（二）異地就醫(yī)辦理地址：XX市XX區(qū)（市、縣）XX路XX號XX服務大廳XX-XX號窗口時間：周X至周X上午XX：XX-XX:XX下午XX：XX-XX:XX辦理進程和結果查詢辦理進程查詢方式1.現(xiàn)場查詢各級醫(yī)保經辦機構服務窗口2.電話查詢各級醫(yī)保經辦機構查詢電話3.網上查詢窗口辦理的：微信掃描受理單二維碼查詢網上辦理的：通過原辦理渠道查詢結果公開查詢方式1.現(xiàn)場查詢各級醫(yī)保經辦機構服務窗口2.電話查詢各級醫(yī)保經辦機構查詢電話3.網上查詢窗口辦理的：微信掃描受理單二維碼查詢網上辦理的：通過原辦理渠道查詢申請表基本療險轉統(tǒng)籌區(qū)外住院證明姓名險種□城鎮(zhèn)職工（□在職、□退休）□城鄉(xiāng)居民身份證號碼個人編號參保地□本級

□市縣（市、區(qū)）聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2就醫(yī)類別□住院轉診□門慢轉診轉往省

（市/區(qū)）地區(qū)

（市/州）轉往醫(yī)療機構名稱臨床診斷/門診特殊慢性病病種轉出醫(yī)療機構病情介紹及轉院理由：

經治醫(yī)生：主任（副）醫(yī)師：年月日年月日轉出定點醫(yī)療機構醫(yī)保科意見：

（蓋章）

經辦人：年月日溫馨提示：

1.本表一式兩聯(lián)，由轉出定點醫(yī)療機構填寫。2.轉診備案手續(xù)應在轉入前辦理，可通過轉出定點醫(yī)療機構、網上服務大廳、醫(yī)保微信公眾號或醫(yī)保經辦機構窗口提交本表，經參保地醫(yī)保經辦機構審核通過后備案方可生效。

3.轉診治療超過備案有效期的，憑醫(yī)療機構繼續(xù)治療的相關病歷資料，到轉出定點醫(yī)療機構醫(yī)?？啤⒕W廳或參保地醫(yī)療保險經辦機構重新辦理轉診備案。 授權委托書 委托人姓名：性別：身份證：電話：受委托人姓名：性別：身份證：電話：因原因，不能親自辦理相關手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對受委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關材料，本人均予以認可，并承擔相應