異地急診就醫(yī)備案服務指南

——452036005004異地急診就醫(yī)備案服務指南XXXX年X月X日發(fā)布XXXX年X月X日實施XXXX（發(fā)布單位全稱）發(fā)布事項編碼452036005004適用范圍異地居住、探親、旅游等時間不超過3個月，因急癥住院。事項類別公共服務設立依據(jù)《人力資源和社會保障廳關于印發(fā)基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法的通知》；《人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）；《國家醫(yī)保局財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）受理機構各級醫(yī)保經辦機構決定機構各級醫(yī)保經辦機構辦理條件準予批準的條件：符合辦理異地急診就醫(yī)備案。不予批準的情形：不符合辦理異地急診就醫(yī)備案。其他需要說明的情形：無。申辦材料申請人把下列申請資料（文件、物品）送交辦理窗口：序號提交材料名稱原件/復印件份數(shù)紙質/電子版特定要求1醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托他人辦理的，還需提供代辦人身份證）原件或復印件1紙質/電子版無2《基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案登記表》原件1紙質無3屬于異地急診住院的，在入院5個工作日內提供急診病歷資料（有急癥病情描述的診斷證明、門診病歷或入院記錄，需加蓋醫(yī)療機構相關業(yè)務章）復印件1紙質無辦理方式窗口受理：直接到各級醫(yī)保經辦窗口提交申請材料。辦理流程（一）流程圖申請（即時）受理（即時）審核（即時）決定（即時）結果反饋（即時）（二）辦理程序異地急診就醫(yī)備案登記包括受理、審核、決定程序：1.受理2.審核3.決定辦理時限法定時限20個工作日承諾時限即時辦結收費依據(jù)及標準收費項目無收費依據(jù)無（三）收費標準無結果送達1.現(xiàn)場反饋；2.發(fā)送短信通知；3.掃描業(yè)務受理回執(zhí)單上的二維碼查詢；4.自助一體機查詢打印；5.登錄進入數(shù)字政務一體化平臺或醫(yī)療保障網(wǎng)上服務大廳、醫(yī)保APP、“醫(yī)保”微信公眾號查詢。咨詢方式現(xiàn)場咨詢各級醫(yī)保經辦機構服務窗口電話咨詢12345網(wǎng)上咨詢各級醫(yī)保部門官方網(wǎng)站監(jiān)督投訴渠道現(xiàn)場監(jiān)督投訴各級醫(yī)保經辦機構服務窗口電話監(jiān)督投訴各級醫(yī)保部門監(jiān)督投訴電話網(wǎng)上監(jiān)督投訴各級醫(yī)保部門官方網(wǎng)站辦理地址和時間地址：XX市XX區(qū)（市、縣）XX路XX號XX服務大廳XX-XX號窗口時間：周X至周X上午XX：XX-XX:XX下午XX：XX-XX:XX辦理進程和結果查詢辦理進程查詢方式1.現(xiàn)場查詢各級醫(yī)保經辦機構服務窗口2.電話查詢各級醫(yī)保經辦機構查詢電話3.網(wǎng)上查詢窗口辦理的：微信掃描受理單二維碼查詢網(wǎng)上辦理的：通過原辦理渠道查詢結果公開查詢方式1.現(xiàn)場查詢各級醫(yī)保經辦機構服務窗口2.電話查詢各級醫(yī)保經辦機構查詢電話3.網(wǎng)上查詢窗口辦理的：微信掃描受理單二維碼查詢網(wǎng)上辦理的：通過原辦理渠道查詢申請表基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案登記表姓名險種□城鎮(zhèn)職工□城鄉(xiāng)居民身份證號碼參保地□本級

□市縣（市、區(qū)）人員類別□異地安置退休人員

□異地長期居住人員

□常駐異地工作人員□異地轉診人員

□異地急診人員登記類別□新增

□變更備案地

□變更門診特殊慢性病

定點醫(yī)療機構異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2轉往省

（市、區(qū)）地區(qū)

（市、州）門診特殊慢性病

定點醫(yī)療機構1.2.3.溫馨提示

1.內異地就醫(yī)執(zhí)行參保地政策和參保地目錄，經備案后直接結算待遇與參保地待遇基本相同。

2.跨省異地就醫(yī)直接結算執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定、參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付線標準、支付比例、最高支付限額、門診特殊慢性病病種范圍等有關政策，因各地目錄差異，跨省直接結算與回參保地手工報銷可能存在待遇差，屬于正?，F(xiàn)象。

3.參保人享受門診特殊慢性病待遇，需同時選定就醫(yī)地的門診特殊慢性病定點醫(yī)療機構，在非本人選定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診特殊慢性病費用不予支付。4.未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。

本人/代辦人簽名：年月日授權委托書委托人姓名：性別：身份證：電話：受委托人姓名：性別：身份證：電話：本人因，不能親自辦理相關手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對受委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關材料，本人均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托有效期限