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文檔簡介

——生育保險待遇申報表□本市自取□外地郵寄單位名稱：姓名性別身份證號費用發(fā)生時間（填寫出生或手術(shù)當天）年月日聯(lián)系電話申報項目生育、計劃生育項目：□生育（○順產(chǎn)、○多胞胎順產(chǎn)、○難產(chǎn)、○多胞胎難產(chǎn)）□未滿4個月流產(chǎn)□滿4個月流產(chǎn)□先兆流產(chǎn)□宮內(nèi)節(jié)育器（○放置、○取出）□輸卵管（輸精管）結(jié)扎術(shù)□輸卵管（輸精管）復(fù)通術(shù)生育并發(fā)癥：□妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥□羊水栓塞（DIC）□母胎血型不合□子宮破裂□妊娠期高血壓疾病□產(chǎn)后出血（休克）□HELLP綜合征□產(chǎn)褥期感染□妊娠期糖尿病□產(chǎn)褥期乳腺炎□羊胎膜感染綜合征□其它生育并發(fā)癥□生育津貼男職工配偶姓名男職工配偶身份證號發(fā)票張數(shù)張醫(yī)療費用合計（元）出生醫(yī)學證號收款賬戶信息□社保卡賬戶（需激活金融賬戶)□其它銀行卡賬戶開戶名稱：銀行賬號：開戶銀行：單位意見單位（蓋章）年月日本人承諾所提交的材料真實合法，如有虛假，愿承擔由此引發(fā)的法律責任。承諾人：日期：年月日單位經(jīng)辦人：經(jīng)辦人聯(lián)系電話：個人承諾書（經(jīng)辦機構(gòu)名稱）：本人(身份證號),辦理業(yè)務(wù)，由于個人原因，丟失以下發(fā)票原件，共張：序號發(fā)票名稱發(fā)票金額發(fā)票日期發(fā)票號備注注年月日日年月日年月日年月日年月日年月日年月日本人保證本次醫(yī)療費用未享受醫(yī)療保險待遇，所述信息真實、準確、完整、有效，由此產(chǎn)生的一切法律責任均由本人承擔。聯(lián)系電話：通訊地址：

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