兒科疾病350例誤診分析.doc

兒科疾病350例誤診分析劉志剛臨床醫(yī)療工作是在認識與再認識這樣一個過程中完成的，即使是十分負責的醫(yī)師也難免不發(fā)生誤診，由于小兒疾病特殊的病理特點，導致兒科誤診比例較成人為高。本文結合長期的臨床工作經驗，參考雜志報道的誤診病例，對350例兒科誤診病例進行分類整理分析，希望能夠引起警戒，減少兒科誤診的發(fā)生。一.兒科疾病誤診的主客觀原因：（一）客觀原因1.兒童處于不斷生長發(fā)育過程之中，器官功能不成熟、容易受到傷害。2.疾病起病急、變化快，發(fā)癥較多，個體差異很大，臨床表現不典型。3.病史往往不清，檢查時往往又不合作，不容易搜集到完整的病史資料。4.地區(qū)、季節(jié)、接觸史及遺傳等因素與發(fā)病的關系密切。5.門診工作環(huán)境差，病人多，心情急，提問多，醫(yī)師容易疲憊，思想易分散，稍不留意，偶有忽略，就可能導致診治失誤。6.檢查手段受限，等等。（二）主觀原因1.認知能力不足，臨床經驗欠缺，缺乏對疾病的認識。2.缺乏嚴謹科學的作風，或邏輯思維不強。有的只注意表面現象，缺乏深入本質的探討；憑經驗辦事，“先入為主”；有的局限于片面思維，缺乏全面考慮，滿足現有診斷，忽視病程中的新情況發(fā)生等。3.沒有詳細詢問家長和全面進行體檢及輔以必要的實驗檢查，等等。二.誤診病例的一般特點（一）按年齡階段分布新生兒期嬰兒期幼兒期學齡前期學齡期合計27807094793501.新生兒疾病誤診：病名例數*先天性隔疝3*先天性喉囊腫2腹股溝斜疝嵌頓2有機磷中毒2*先天性肛門閉鎖1*先天性食道閉鎖1先天性甲狀腺功能低下1鼻咽部畸胎瘤1先天性腸梗阻1早產兒骨折（臀位產、股骨骨折）1氣胸1直腸穿孔1低血糖（生后長時間未開奶）1Rh溶血（母子均為Rh陽性）1新生兒敗血癥1新生兒破傷風1新生兒麻疹1維生素k缺乏性顱內出血1G-6-PD缺乏癥1新生兒梅毒1異位胰腺組織1合計272.嬰兒常見誤診：病名例數腸套疊11晚發(fā)維生素K缺乏顱內出血9支氣管及喉部異物7川崎病5結核感染4腹股溝斜疝3亞硝酸鹽中毒3有機磷中毒2麻疹2甲狀腺功能低下2先天性心臟病2金黃色葡萄球菌感染2嬰兒捂熱綜合癥2闌尾炎2嬰兒腦型腳氣病2肝膿腫2糖尿病酮癥酸中毒1肛門閉鎖1重度腭裂1勒-雪-氏病1氣胸1隱球菌腦炎1病毒性腦炎1流行性腦脊髓膜炎1先天性喘喉鳴1心房撲動1心內膜彈力纖維增生癥1肝糖元累積癥1泌尿系感染1低鉀血癥1低鈉血癥1G-6-PD缺乏癥1顱內腫瘤1宮內感染1慢性腹瀉（母親乳房癤腫）1維生素A中毒1合計803.幼兒期誤診：病名例數異物8闌尾炎7川崎病6傳染病5腸套疊3神經母細胞纖維瘤3細胞組織增生癥3腹股溝斜疝嵌頓2特發(fā)性特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥2毒鼠強中毒2有機磷中毒2病毒性腦炎2急性淋巴型白血病2顱咽管瘤1脊髓腫瘤1腎母細胞瘤1脂肪肉瘤1膀胱腫瘤1喉乳頭狀瘤1急性喉炎1急性胰腺炎1膿毒敗血癥1肝膿腫1急性腎炎并高血壓腦病1糖尿病酮癥酸中毒1低鉀性麻痹1ADEM1左側大腦頂葉出血1格林巴利綜合癥1進行性肌營養(yǎng)不良1直腸陰道漏1橈骨小頭半脫位1卵巢嵌頓壞死1馬凡氏綜合癥1家族性尿崩癥1肝糖原累積病1合計704.學齡前兒童誤診：病名例數過敏性紫癜7結核感染7糖尿病酮癥酸中毒3急性白血病3闌尾炎3傳染性單核細胞增多癥3咳嗽變異性哮喘3中毒性菌痢2川崎病2暴發(fā)性病毒性心肌炎2急性腎小球腎炎并發(fā)高血壓腦病2芬氟拉明中毒（減肥藥）2乙肝相關性腎炎2流行性腦脊髓膜炎2狂犬病2AIDS2惡性淋巴瘤1鼻咽癌1卵巢部位畸胎瘤1嗜鉻細胞瘤1神經母細胞瘤1脊髓占位1顱內的星形細胞瘤1小腦腫瘤1大面積毛細血管瘤誘發(fā)慢性DIC1朗格罕組織細胞增生癥1麻疹1腮腺炎1瘧疾1弓形蟲病1肺吸蟲感染1腦性肺吸蟲病1有機磷中毒1毒鼠強中毒1顱內出血1左側大面積腦梗塞1高血壓致頸髓內出血1雙側輸尿管結石伴腎盂積水1腸套疊1腹股溝斜疝1美克爾憩室穿孔腹膜炎1腸梗阻并脫水1粘連性腸梗阻伴小腸壞死1闌尾粘液癌1肥胖兒陰莖顯露異常1肌營養(yǎng)不良1低鉀血癥1ADEM1化腦（骶尾部脊椎旁有一包裹性膿性病灶）1甲狀腺炎并甲狀腺功能低下1肝豆狀核變性1膽囊扭轉壞死1肝臟巨大血管瘤破裂出血1返流性食管炎1胃竇部糜爛1膽汁返流性胃炎1急性腸系膜淋巴結炎1多巴反應性肌張力不全1顳下頜關節(jié)脫位1咽結膜熱1負壓性紫癜（瓶蓋）1鼻腔異物（棉球）1氣管異物（塑料）1合計945.學齡兒童誤診：病名例數過敏性紫癜5肝豆狀核變性4顱內腫瘤4顱內出血（血管畸形）4闌尾炎4有機磷中毒4糖尿病酮癥酸中毒3先天性處女膜閉鎖2隱球菌性腦炎2先天性生殖系統(tǒng)畸形伴腹腔膿腫2暴發(fā)性心肌炎2縮窄性心包炎2傳染性單核細胞增多癥1麻疹1狂犬病1傷寒并腸道大出血1鉤端螺旋體病1恙蟲病1傷寒并發(fā)膽囊炎1瘧疾1肺吸蟲病1散發(fā)性腦炎1發(fā)笑型癲癇1多發(fā)性抽動癥1學?？植腊Y1詐病1低血糖1垂體瘤1甲狀腺功能亢進1腸套疊1中腸旋轉不良1睪丸炎1髖關節(jié)滑膜炎1卵巢腫瘤蒂扭轉1主動脈竇瘤破入右心室1多發(fā)性大動脈炎1胃復安中毒1左腎靜脈受壓綜合征1腎病綜合征低鈉血癥1尿潴留1蛋白尿（白帶混進尿液）1狼瘡性腎病1直立型蛋白尿1慢性腎功能衰竭1溶血尿毒癥1肺結核1會厭囊腫1支氣管異物（扣子）1雙心房內異物（竹簽）1低鉀麻痹1惡性淋巴瘤并腸梗阻1白血病1表皮壞死松懈型藥疹1合計79（二）按照不同系統(tǒng)分布分析：1.各系統(tǒng)誤診疾病分布：外科神經系統(tǒng)傳染病血液腫瘤呼吸系統(tǒng)免疫系統(tǒng)中毒泌尿系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)遺傳代謝其他705249313026191815111017疾病之間有交叉：比如惡性腫瘤合并腸梗阻2.外科疾病誤診病種：闌尾炎16腸套疊（嬰兒11例，幼兒3例）16腹股溝疝9其他原因腸梗阻8肛門閉鎖、直腸陰道漏3骨科3先天隔疝2處女膜閉鎖（學齡期）2卵巢嵌頓壞死2橈骨小頭脫位1肝臟巨大腫瘤破裂出血1異位胰腺組織1睪丸炎1肝膿腫1食道閉鎖食管氣管瘺1美克爾憩室穿孔腹膜炎1膀胱腫瘤1膽囊扭轉壞死13. 神經系統(tǒng)疾病誤診病種：顱內出血17中樞感染13顱內腫瘤10急性播散性腦脊髓炎2進行性肌營養(yǎng)不良2癲癇1格林巴利綜合征1左側大面積腦梗塞1多發(fā)性抽動癥1學?？植腊Y1梗阻性腦積水1顱內異物（竹筷插入）1多巴反應性肌張力不全1合計524. 傳染性疾病誤診病種結核11麻疹9傳染性單核細胞增多癥5中毒性菌痢5性病4狂犬病4肺吸蟲感染3流行性腦脊髓膜炎2傷寒2瘧疾2黑熱病1腮腺炎1恙蟲病1鉤端螺旋體病1弓形蟲病1合計525.血液腫瘤系統(tǒng)誤診病種神經系統(tǒng)腫瘤9白血病7神經母細胞瘤4組織細胞增生4淋巴瘤1腎母細胞瘤1鼻咽癌1脂肪肉瘤1血管瘤1顱咽管瘤1鼻咽部畸胎瘤1合計316.呼吸系統(tǒng)疾病誤診病種異物14咳嗽變異性哮喘3特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥2先天性膈疝2氣胸2金黃色葡萄球菌肺炎2急性喉炎1先天性喉鳴1喉乳頭狀瘤復發(fā)1先天性喉囊腫1合計297. 免疫系統(tǒng)誤診病種川崎病13過敏性紫癜12溶血尿毒綜合征1合計268中毒誤診病種有機磷中毒11亞硝酸鹽中毒3毒鼠強中毒2胃復安中毒1芬氟拉明中毒1VitA中毒1合計199泌尿系統(tǒng)誤診病種腎炎5泌尿系畸形2腎病綜合征2慢性腎功能衰竭2泌尿系感染1家族性尿崩癥1尿蛋白是白帶混進尿液1直立型蛋白尿1尿道口異物（大米粒）1溶血尿毒綜合癥1合計1710.內分泌系統(tǒng)誤診病種糖尿病酮癥酸中毒9甲狀腺功能低下4甲狀腺功能亢進1低血糖1合計1511.循環(huán)系統(tǒng)誤診病種暴發(fā)性心肌炎4縮窄性心包炎1多發(fā)性大動脈炎1先天性心臟病法洛氏四聯癥1主動脈竇瘤破入右心室1嗜鉻細胞瘤1心房異物（竹簽）1心內膜彈力纖維增生癥1合計1112.遺傳代謝誤診病種肝豆狀核變性6肝糖原累積2甲基丙二酸尿癥1G-6-PD酶缺陷綜合征1合計1013.其他維生素B1缺乏癥2低鉀血癥（腹瀉引起）2捂熱綜合征2吃紅棗誤診為上消化道出血1瑞氏綜合癥1慢性腹瀉（母親乳房癤腫）1低鉀麻痹1腸病性肢端皮炎1負壓性紫癜（瓶蓋）1慢性宮內感染1低鈉血癥1重度顎裂1馬凡氏綜合癥1先天性腎上腺皮質增生癥117（三）按常見的容易誤診疾病分析1.常見誤診疾病依次為：病種合計1異物（其中支氣管異物14）192闌尾炎163腸套疊164川崎病135結核感染136過敏性紫癜127有機磷中毒118維生素K缺乏顱內出血109顱內腫瘤910糖尿病酮癥酸中毒811腹股溝斜疝812麻疹613白血病614肝豆狀核變性515爆發(fā)性心肌炎416流行性腦脊髓膜炎32.常見誤診疾病的不同好發(fā)年齡分布新生兒期嬰兒期幼兒期學齡前期學齡期異物07822闌尾炎02734腸套疊011311川崎病05620結核感染04171過敏性紫癜00075有機磷中毒22214維生素K缺乏顱內出血19000腹股溝斜疝03210白血病00231糖尿病酮癥酸中毒01103麻疹12111爆發(fā)性心肌炎00022流行性腦脊髓膜炎01020（四）按誤診死亡疾病來分析病名死亡例數狂犬病4結核感染3爆發(fā)性心肌炎2維生素K缺乏顱內出血2新生兒敗血癥2流行性腦脊髓膜炎1毒鼠強中毒1有機磷中毒后中間綜合征1大面積毛細血管瘤誘發(fā)慢性DIC1喉乳頭狀瘤復發(fā)窒息1支氣管異物1腸套疊1急性播散性腦脊髓炎1表皮壞死松懈型藥疹1白血病1合計23狂犬病4例、結核感染3（全身播撒1例、結腦2例）、晚發(fā)維生素缺乏K顱內出血2例、爆發(fā)性心肌炎2例、新生兒敗血癥2例、流行性腦脊髓膜炎、毒鼠強中毒、有機磷中毒后中間綜合征、大面積毛細血管瘤誘發(fā)慢性DIC、喉乳頭狀瘤復發(fā)窒息、支氣管異物（蘋果）窒息、腸套疊、ADEM(急性播散性腦脊髓炎)、 表皮壞死松懈型藥疹、白血病各1例。暴發(fā)性心肌炎死亡年齡分別為12、13歲，狂犬病死亡年齡4-7歲，其余均為嬰幼兒。三防范誤診淺析（一） 外科疾病誤診預防策略：1.闌尾炎是小兒最常見的誤診疾病之一，主要是表現不典型，可能沒有明顯的轉移性右下腹痛，容易形成膿腫穿孔，闌尾位置特殊，如腹膜后位，查體時體征不典型；而一些其他的疾病如腸系膜淋巴結炎、過敏性紫癜等又容易被誤診為闌尾炎，在考慮闌尾炎診斷時要多方位考慮，密切觀察病情，查體，血象及腹部B超必不可少，考慮有穿孔時要行腹透檢查。2.腸套疊是嬰幼兒容易誤診的急腹癥之一，而且早期的診斷能夠避免手術，減少患兒痛苦和家長經濟負擔，小兒腸套疊多發(fā)于嬰幼兒，不一定都有痛、吐、脹、閉的全部表現，可能有排便，可能只是精神萎靡，腹痛可以不很明顯，周期性疼痛有長有短，查體不配合，有時腹部包塊觸診不滿意，而且病情變化快，考慮有腸套疊時及時行腹部B超檢查，或者空氣灌腸透視，當有血性大便時，不要只想到是菌痢，菌痢化驗時膿細胞明顯增多。另外，腸套疊可能只是其他疾病的表現，如過敏性紫癜腹型時，也就是說不能僅僅滿足于腸套疊的診斷，對反復發(fā)作的腸套疊要考慮到消化道畸形的可能。3.常見的誤診還有各種的嵌頓疝，如腹股溝斜疝。這類誤診主要是由于查體不細致所致，特別在冬季患兒穿著較多，怕麻煩，存在僥幸心理。對男孩，睪丸扭轉，睪丸附件扭轉容易誤診；而在女孩，卵巢蒂扭轉，容易誤診。另外少見的還有膽囊扭轉。4.對于兒內科醫(yī)生少見的疾病，或者診斷不清的疾病要多于外科溝通，如腸道不明原因的梗阻，可能有腸道畸形、占位等等，而下肢的疼痛，可能有滑膜炎等內科大夫比較陌生的診斷，要排除外科情況。總之，要想到有外科疾病的可能，并及時請他們會診。5.常見的非外科疾病誤診為急腹癥的有，糖尿病酮癥酸中毒、爆發(fā)性心肌炎、過敏性紫癜等，這些疾病有自身的特點，鑒別有時比較容易，但在早期可能表現不典型，鑒別相當困難，需要靠病情發(fā)展來動態(tài)觀察。（二）神經系統(tǒng)誤診預防策略：1.對神經系統(tǒng)查體要細致，比如常規(guī)的瞳孔檢查、肌力檢查、病理征檢查不能忽略；2.要開闊診斷思路，比如對嘔吐的孩子，首先想到的是胃腸道損害，以至于對于顱內壓增高的其他癥狀如頸項強直、心率變慢、前囟飽滿等視而不見；比如一側肢體的無力，只想到是急性下肢麻痹（AFP），而不會想到占位或者出血和梗塞；3.及時行檢查，但對檢查結果不要過分依賴，比如對于腰穿等創(chuàng)傷檢查有必要時絕不猶豫、等待；對影像檢查的要有有明確的目的、自己的判斷分析。當臨床與檢查出現不一致時積極尋找原因。4.對于母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒出現腹瀉、長期使用抗生素，出現驚厥、前囟飽滿、神智精神變化時，要高度警惕晚發(fā)維生素K缺乏顱內出血的可能。5.神經系統(tǒng)感染治療效果不理想要反復進行病原體的檢查，要注意排除結腦、隱球菌感染的可能；對于反復發(fā)生的顱內感染要積極查找引起感染的原因，比如皮膚的竇道，腦脊液漏等；隱球菌腦膜炎發(fā)病率逐年增加，是由新型隱球菌所引起的中樞神經系統(tǒng)感染，隱球菌在鳥糞，特別是鴿糞中檢出率最高，多以亞急性或慢性起病，常以頑固頭痛為首發(fā)癥狀，有時可自行緩解，采用隱球菌抗原染色、墨汁染色和培養(yǎng)等多種方法檢測，可使患兒盡早確診；對于顱內感染要時刻警惕流行性腦脊髓膜炎、乙腦、播散性腦脊髓炎的可能，早期診斷可以直接影響預后。6.加強對兒童神經精神的認識，對于兒童多動、抽動癥、情緒障礙等要有一定程度的認識，對于發(fā)病的病史要調查仔細。（三）防止兒童傳染病誤診注意事項：1.高度重視結核病的死灰復燃，對不同系統(tǒng)的長期感染，要積極查找接觸史，對不典型的感染要反復多次進行相應的檢查，如結核抗體、PCR、PPD、胸片等，更重要的是病原菌的培養(yǎng)，對于反復檢查陰性，但是高度懷疑結核的患兒可以行診斷性治療。肺部粟粒性結核可以合并淋巴回流障礙，肺門和縱隔淋巴結明顯增大，加上長期發(fā)熱等癥狀，需要與淋巴瘤等鑒別，強化CT掃描無環(huán)形強化，必要時行肺活檢來確診。結核性腦膜炎是重癥結核病，因為經過不規(guī)則治療，極易誤診為化膿性腦膜炎和真菌性腦膜炎，造成慢性的原因在于病程早期診斷為結腦，但不了解其治療的漫長性，患兒體溫不降或未降至正常，腦脊液無好轉，遂更改診斷與治療，正規(guī)治療往往12個月才能控制癥狀和腦脊液。對于出現梗阻性腎功能衰竭、尿頻、夜尿增多，泌尿系結核應當作為一項常規(guī)的鑒別診斷加以注意。2.麻疹病例時有發(fā)生，最早發(fā)生在新生兒，多在嬰幼兒時期發(fā)生，不典型病例增多，注意流行病史，對發(fā)熱嬰幼兒，注意早期口腔查體、查找麻疹粘膜斑，眼瞼結膜、皮疹等的特點，如有懷疑時及時行相關抗體的檢測，并注意同其他兒童的隔離。3.流行性腦脊髓膜炎無疑是非常兇險的兒童傳染病，如有誤診直接危及患兒生命，最常見的誤診為血小板減少性紫癜，對于出血性皮疹要高度警惕流行性腦脊髓膜炎的發(fā)生，檢測患兒的生命體征，如有懷疑，同樣要注意隔離。4.近幾年，狂犬病的發(fā)生呈上升趨勢，而且其死亡率為100%，有些發(fā)病兒童并沒有被咬傷病史，而是有密切接觸史，對于有精神癥狀驚恐，怕水、怕聲等的患兒要想到此病的可能。5.中毒性菌痢是最常見誤診的病例之一，在夏季，如有不明原因的抽搐、高熱患兒，要注意詢問其大便情況，必要時可以行肛拭子取樣，化驗。6.對高熱、皮疹、扁桃腺發(fā)炎，淋巴結發(fā)炎等的患兒，化驗血象如果淋巴細胞異常增高，要注意排除傳染性單核細胞增多癥的可能。此病為EB病毒感染，可有多系統(tǒng)表現，臨床多有誤診。慢性活動性EB病毒感染可以引起造血、免疫系統(tǒng)的改變，如血小板減少、溶血性貧血、再生障礙性貧血、病毒相關性嗜血細胞綜合征、并有報道本病與淋巴瘤發(fā)病高度相關，對病人要觀察隨訪。7.兒童性病是有發(fā)生，如梅毒，多見于新生兒，母嬰垂直傳播。另外AIDS也并非少見，而且呈上升趨勢，可由宮內感染、分娩時經產道感染、產后母乳喂養(yǎng)感染引起，機體從感染HIV到發(fā)展為AIDS通常經歷急性感染期、無癥狀潛伏期和嚴重的免疫缺陷綜合征三個時期，與成人相比，生長停滯是小兒HIV感染的一種特殊表現，易發(fā)生反復的細菌感染，慢性腮腺炎腫大和淋巴細胞性間質性肺炎常見，血漿中HIV-RNA(+),外周血CD4淋巴細胞總數減少。有些患兒家長故意隱瞞病史，臨床醫(yī)護人員要高度警惕，尋找可能幫助診斷的線索，如患兒父母的職業(yè)，必要時行血清抗體檢測。（四）對異物要注意以下幾個方面：1.病史的詢問要全面、認真、仔細，特別是發(fā)作突然的嗆咳，喘憋要反復詢問病史；對于體位相關的癥狀發(fā)作與緩解更要引起重視；吸氣相局限干羅音；這種病人的哮鳴音的音調偏低，與真正哮喘有別；對于長期反復肺部感染，“正規(guī)“治療無效要排除異物的可能；可疑時及時拍片，以免誤診。2.小的嬰幼兒反復的鼻腔感染，鼻炎、鼻竇炎要排除鼻腔異物；尿路感染要注意排除尿道口異物。3.對于有外傷史的兒童，如果同時有其他部位的感染等，也要注意排除異物，比如病例中有一位兒童有胸部外傷史后又在心臟發(fā)現貫穿于兩個心房的竹簽，導致患兒長期發(fā)熱；而一位兒童在竹筷斷裂后插到腦部導致長期顱內感染，而在早期并沒有特殊表現。4.異物的診斷更要心細，積極進行胸透，胸片、以及支氣管鏡的檢查，關鍵是要想到異物的診斷。（五）內分泌疾病誤診對策：1.兒童糖尿病的發(fā)生呈上升趨勢，多見于學齡前或者學齡期兒童，其第一次發(fā)作往往以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，很多患兒沒有明顯三多一少表現，容易誤診，在感染后、腹瀉后，出現昏迷意識障礙時往往會診斷為神經系統(tǒng)感染，而在出現劇烈腹痛時又往往診斷為急腹癥，甚至行急癥手術，糖尿病處理不當會加重病情，危及生命，因此常規(guī)的尿檢，生化檢測必須要做。2.甲狀腺功能低下是常規(guī)篩查疾病之一，臨床還是能見到漏篩的病例，此疾病患兒表現比較典型，主要是查體，問診要仔細，腦子里要想到此病，一個新生兒出現黃疸消退延遲、反應差、腹脹、臍疝、先天性心臟病等癥狀時時，及時做一個甲狀腺功能檢查，排除甲狀腺功能低下的診斷，而不是滿足于肺炎、臍疝、先天性心臟病等診斷。診斷越早對患兒的智力發(fā)育越好。3.對于其他的內分泌疾病，臨床少見，對于身材矮小、肥胖、性發(fā)育落后或者提前的患兒，要行相關的激素以及頭顱影像檢查。（六）循環(huán)系統(tǒng)誤診分析：1.爆發(fā)性心肌炎：多見于學齡期兒童，癥狀可以輕重不一，不一定以心臟癥狀首發(fā)，可能只有腹痛，惡心，嘔吐，被誤診為胃腸炎最多，查體對于防止誤診尤為重要，如心音的低鈍，心律不齊，早搏的出現，過快或者過慢，對心電圖的判斷要有一定經驗。另外，面色蒼白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎時交感神經興奮的癥狀，對于精神不振，出現血壓下降等表現時要十分小心，仔細詢問病史，發(fā)病前有上感史，這是病毒性心肌炎病史方面的重要線索，當然你要想到才問得到。此病死亡率高，及時搶救尤為關鍵。一旦大意，放走患兒，后果是致命性的。2.隨著B 超技術的進步，先天性心臟病的誤診逐年減少，但是對于聽診沒有雜音的先天性心臟病病患兒，要對患兒的身體發(fā)育營養(yǎng)狀況，口唇及皮膚粘膜要十分留意，及時B超檢查。3.兒童血壓要常規(guī)檢查，特別是3歲以上兒童，對于高血壓者重點排除嗜鉻細胞瘤、多發(fā)性大動脈炎等。（七）防止腫瘤、血液系統(tǒng)誤診注意事項：長期發(fā)熱、消瘦、貧血、出血、淋巴結腫大、肝脾大、皮疹、骨骼疼痛等，除考慮相應疾病外，要排除血液，腫瘤等疾病可能，可以行血常規(guī)加細胞形態(tài)檢查，血沉及相應的影像學檢查，必要時積極行骨髓檢查。（八）兒童中毒誤診分析：兒童藥物中毒主要見于有機磷中毒、毒鼠強中毒、亞硝酸鹽中毒，其他藥物如胃復安、減肥藥或皮膚接觸中毒。有機磷中毒、毒鼠強中毒多見于農村，誤診主要原因是病史不清，特別是一些嬰幼兒中毒，中毒的原因有時非常蹊蹺，如新生兒的尿布接觸，等患兒以抽搐等癥狀發(fā)病后又多考慮神經系統(tǒng)疾病。查體不細致，對于瞳孔的檢查可以對有機磷中毒有重要提示作用，在臨床往往忽略。對于毒物的檢測受到限制，如毒鼠強這一嚴重影響兒童生命安全的毒物，一般地市不能檢測。在城市中毒的主要原因是藥物的保管不利，兒童誤食，如減肥藥中毒，長期接觸母親乳房后的外用豐乳霜中毒，少見的有維生素A中毒，胃復安中毒等。兒童的意外傷害是兒童死亡的首要原因，從防止誤診的角度來講，一定反復詢問兒童可能的藥物接觸史。（九）泌尿系統(tǒng)誤診對策：1.泌尿系統(tǒng)最常見的疾病為急性腎小球腎炎，腎病綜合癥，誤診的常見疾病主要集中在其并發(fā)癥，有三例急性腎小球腎炎并發(fā)高血壓腦病為首發(fā)癥狀，往往診斷為病毒性腦炎，而腎病綜合癥合并低鈉血癥時，出現精神癥狀時，診斷為神經官能癥。2.慢性兒童腎臟功能衰竭，往往有先天的發(fā)育異常因素，加上后天的藥物或感染等損害，貧血經常是首要表現。而急性腎功能不全，往往是有梗阻因素，梗阻解除后腎功能可以恢復。3.溶血尿毒綜合征發(fā)病兇險，同時出現出血、溶血、尿血、黃疸、腎衰等癥狀時，同時化驗有高鉀、低鈉、肌酐、尿素氮升高，等要想到此病可能，而且有時此病的發(fā)生并不典型，不一定初選所有的癥狀。4.對疑難腎臟疾病的確診需要腎臟穿刺活檢；對腎盂，輸尿管能病變可以行腎盂造影及其他影像學檢查。（十）先天代謝病的誤診對策：1.收集的資料里面只有肝豆狀核變形、甲基丙二酸尿癥、肝糖元累積癥和G-6PD酶缺陷綜合征四種疾病，實際工作當中這類疾病的誤診可能是最多的，不過只是由于我們的認識的局限性和檢查手段的落后導致很多此類疾病診斷不明，此類疾病包括糖類、氨基酸、脂類代謝異常等。比如嚴重遺傳代謝病，往往在嬰幼兒早期夭折，多次發(fā)生后我們才想到遺傳代謝病的診斷。有此類疾病的家族式，有不易糾正的代謝性酸中毒，神經系統(tǒng)發(fā)育落后的兒童，要及早進行篩查，有意思的是有機酸尿癥的兒童往往有特殊的飲食偏好，如甲基丙二酸尿癥的患兒平時即不喜食奶制品。2. 甲基丙二酸尿癥是先天性有機酸代謝異常中最常見的疾患，為常染色體隱性遺傳，由于甲基丙二酸、丙酸等蓄積，造成機體多系統(tǒng)受損，尤以神經系統(tǒng)損害最為突出，對臨床以嗜睡、發(fā)作性嘔吐、脫水、代謝性酸中毒、肌張力低下為主要表現的患兒在排除常見病后，盡快做尿有機酸分析。營養(yǎng)性巨幼貧血（VitB12攝入不足）、內因子分泌障礙及小腸吸收不良（VitB12吸收不良）可引起繼發(fā)性甲基丙二酸尿癥，常染色體隱形遺傳的甲基丙二酸尿癥的VitB12是正常的。3.肝豆狀核變形的誤診最多，和人們對此病的認識程度有關，在誤診的病例中最多見的診斷是溶血性貧血，其次是肝炎，在中小醫(yī)院由于很少見到此類病人，很容易誤診，在大醫(yī)院相對見到較多病例，檢查手段更多，一般比較容易明確診斷，總之，對于不明原因的肝脾腫大或伴有急性溶血性貧血或精神癥狀的患者，要考慮肝豆狀核變性的可能，同時行親屬檢查，早期發(fā)現病例，及時治療，預后還是不錯的。（十一）免疫性疾病誤診分析：1.過敏性紫癜是小兒常見病，發(fā)病年齡多在3歲以上，學齡兒童較為常見。過敏性紫癜小兒可在臀部及四肢（尤其是雙下肢）出現對稱的紅色皮疹，初期可以是斑丘疹，有時有癢感，以后顏色加深成為各種形態(tài)的紅斑，可融合成片，有的可有水皰產生?；純哼€可兼有不同程度的消化道癥狀，如反復發(fā)作的腹絞痛、嘔吐、大便帶血，甚至出現腸套疊而須行氣灌腸或手術治療。此外，部分小兒可見到關節(jié)疼痛不能活動，甚則關節(jié)腔積液。腎臟損害是本病的主要并發(fā)癥，可見到血尿、蛋白尿，重癥病例可有腎功能減退。很多小兒腹痛出現在皮疹之前，易被認為是外科急腹癥而作了開腹手術。以關節(jié)疼痛為主要表現的主要誤診為風濕性關節(jié)炎；以腎臟癥狀為主要表現的往往診斷為腎炎等。2.川崎病是常見的被誤診疾病之一。主要與對此病的認識程度有關和疾病的不典型有關，川崎病的皮疹多為一過性，往往被主要的癥狀體征所誘導而診斷為淋巴結炎、麻疹，藥物過敏、病腦，上感等，往往因為高熱長期不退才考慮川崎病診斷，影響預后。對不典型病例要注意觀察手足的硬腫、卡斑的反應、及早性冠狀動脈的B超檢查，確診的病例及早進行正規(guī)的治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（十二）呼吸系統(tǒng)疾病的誤診分析：1.呼吸系統(tǒng)疾病在兒科占有重要的地位，誤診的主要疾病有咳嗽變異性哮喘、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、氣胸等?？人宰儺愋韵饕\斷為支氣管炎，肺炎等，將咳嗽變異性哮喘誤診為感染性疾病,長期應用多種抗生素治療,既增加患者的經濟負擔,貽誤病情,影響預后，又導致細菌耐藥,或菌群失調增加進一步感染的機會?？人宰儺愋韵\斷標準為:1咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作1個月,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運動后加重、痰少,臨床無感染癥狀,或經長期抗生素治療無效;2用支氣管擴張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）;3有個人過敏史或家庭過敏史,變應原試驗陽性可作輔助診斷;4氣道呈高反應性,支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷;5除外其他原因引起的慢性咳嗽。2.喉炎是兒科急癥，耽誤診斷和治療，一旦發(fā)生窒息，會給生命造成威脅，臨床主要誤診對象為哮喘，喉炎呼吸困難是吸氣性的，而哮喘的呼吸困難是呼氣性的。遇到這樣的