高血壓的診斷和治療

高血壓的診斷和治療

2定義3高血壓指未服藥降壓藥物的情況下收縮壓（高壓）

140mmHg

和/或舒張壓（低壓）90mmHg患者過去診斷為高血壓，在服用降壓藥物的情況下，血壓雖低于140/90mmHg，仍然是高血壓4血壓測量標準方法測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。環(huán)境：溫度、無噪音；患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數應取偶數（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數據為準。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數相差5mmHg以上，應再次測量，以3次讀數平均值作為測量結果收縮壓讀數取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數平均值記錄。5高血壓的分級類別收縮壓（mmHg）和/或

舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級高血壓（輕度）140~15990~992級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90中國高血壓防治指南2005年修訂版67流行病學8我國高血壓流行病學和防治狀況目前全國有高血壓患者至少2億人，每10個成年人中有2人患有高血壓。地區(qū)年份年齡（歲）調查人數高血壓人數高血壓知曉率（%）高血壓治療率（%）高血壓控制率（%）30省市1991≥15950,356129,03926.312.12.830省市2002≥18272,02351,10430.224.76.1我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調查我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化（1992-2005年）調查年份知曉率（％）治療率（％）控制率（％）治療者控制率（％）1992-199432.422.62.812.219985.219.22004-200548.438.59.524.09幾次全國普查顯示

高血壓患病率不斷升高中國高血壓防治指南2005年修訂版我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計目前全國有高血壓患者近2億10高血壓——三“高”患病率高1998年我國患病人口1.1億致殘率高現有腦卒中——600萬，其中75%不同程度喪失勞動力新發(fā)腦卒中——每年150萬死亡率高心、腦血管疾病死亡11高血壓——三“低”知曉率低服藥率低控制率低來源：1991年全國30省市95萬人調查12目前我國高血壓患者的高血壓

知曉率、治療率和控制率都很低中國高血壓防治指南2005年修訂版2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數據有所提高，但仍處于非常低的水平。而2000年美國以上三率已分別達70%，59%和34%。美國2000年13

我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人14病因15高血壓的危險因素吸煙肥胖攝入鹽和脂肪過多飲酒過量焦慮不經?；顒?6遺傳環(huán)境因素其他因素17遺傳因素明顯的家族聚集性：父母均有高血壓，子女的發(fā)病率高達46%；60%的高血壓病人有高血壓家族史；30多個染色體區(qū)段，分布于除13、20號染色體外的所有染色體上。18環(huán)境因素飲食：不同地區(qū)鹽的攝入不同；鉀的攝入；高蛋白的攝入；飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸的比例;酒精攝入。精神應激：19其他因素體重；避孕藥；睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）：50%高血壓。20發(fā)病機制平均動脈壓=心輸出量X總外周血管阻力。交感神經系統活性亢進；腎性水鈉潴留；腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活；細胞膜離子轉運異常；胰島素抵抗；發(fā)病機制交感神經活性亢進皮層下神經中樞功能變化神經遞質濃度與活性異常交感神經系統活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因21腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓22腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經高血壓心、血管重構23細胞膜離子轉運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構高血壓24胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓25

大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制?？傊?，高血壓是一組異質性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須進一步研究。2627高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高28

不同危險因素與心血管病的歸因危險的比較注：調整因素：年齡、性別和上述危險因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）29病理心臟；腦；腎臟；視網膜。中膜彈性增生增厚的內膜管腔脂質沉積視網膜

小動脈痙攣、硬化、視網膜滲出、出血、視乳頭水腫。33蝙蝠翼外觀Kerley-B氏線消失的主動脈節(jié)顱內出血顱內出血的CT掃描圖象39臨床表現40高血壓的癥狀高血壓起病隱匿，進展緩慢，早期基本沒有癥狀，多數人在體檢時偶然被發(fā)現有時有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀癥狀的嚴重程度與血壓的高低并不一致41高血壓的體征高血壓時體征一般較少；周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音等提示相關繼發(fā)性高血壓或高血壓并發(fā)癥。42惡性或急進型高血壓病情急驟發(fā)展；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出或乳頭水腫，腎臟損害突出。機制不明。43并發(fā)癥高血壓危象；高血壓腦??；腦血管?。恍牧λソ?；慢性腎衰竭；主動脈夾層。44實驗室檢查常規(guī)檢查：尿常規(guī)、血脂、腎功能、心電圖、眼底、心超、血電解質等。特殊檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）、踝臂血壓比值、心率變異、頸動脈IMT、血漿腎素活性等。45診斷和鑒別診斷根據診所偶測血壓；水銀柱或電子血壓計；靜息15分鐘以上；以有利手側為主。464748預后49高血壓的危險分層與意義按危險分層，預估患者10年內發(fā)生主要心血管事件的危險概率對高血壓患者進一步細分；為個體化治療提供依據，確定治療方案；幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療危險分層是全世界評價高血壓治療和管理效果的“金”標準50高血壓危險分層的方法根據合并的心血管病危險因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者分為4層危險程度低危中危高危很高危中國高血壓防治指南2005年修訂版51收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）1級高血壓?。ㄝp度）140-15990-992級高血壓病（中度）160-179100-1093級高血壓?。ㄖ囟龋?80≥110高血壓的分級52各層高血壓未來10年危險程度病人危險分層

未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死53危險分層需考慮影響預后的3類因素血壓水平年齡吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖或肥胖

缺乏體力活動心血管病危險因素腦血管病心臟疾病腎臟疾病外周血管疾病視網膜病變并存的其它疾病左心室肥厚動脈壁增厚血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿糖尿病靶器官損害中國高血壓防治指南2005年修訂版54心血管病危險因素的評估血壓*

收縮壓和舒張壓水平（1~3級）年齡*

男性＞55歲，女性＞65歲吸煙*

血脂異常*

總膽固醇高于正常值（5.72mmol/L)或（和）低密度脂蛋白膽固醇高于正常值(3.3mmol/L）；或（和）高密度脂蛋白膽固醇低于正常值（1.0mmol/L)早發(fā)心血管病家族史*

直系親屬（父母、兄弟姐妹）男性在45歲以前，女性在55歲以前發(fā)生冠心病或腦卒中肥胖*

腹型肥胖腰圍男性≥85cm女性≥80cm，體重指數（BMI）≥28缺乏體力活動*

每日體力活動總量折合不足2000步的活動量*社區(qū)可查55靶器官損害情況的評估心臟損害超聲心動圖：左心室肥厚動脈粥樣硬化頸部超聲：IMT增厚（>0.9mm）或發(fā)現動脈粥樣硬化血清肌酐輕度升高*腎功能檢查：血清肌酐輕度升高（男性115~133umol/L；女性107~124umol/L）微量白蛋白尿*微量白蛋白尿30~300mg/24h)，尿白蛋白/肌酐比升高（男≥22mg/g，女≥31mg/g)糖尿病*空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2hr血糖≥11.1mmol/L*社區(qū)可查56并存的其它疾病的評估腦血管病缺血性腦卒中出血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病*心肌梗死史；心絞痛；冠狀動脈血運重建；充血性心力衰竭腎臟疾病*糖尿病腎病腎功能受損蛋白尿外周血管疾病主要指除心腦血管以外的其它血管疾病視網膜病變出血或滲出，視乳頭水腫*社區(qū)可查57腦血管疾?。耗X卒中腦卒中的發(fā)生與血壓水平呈正相關血壓每降低6mmHg，中風的發(fā)生減少34%心血管疾?。盒牧λソ吒哐獕夯颊叩奈ｋU性至少增加六倍終末期腎臟疾病舒張壓每降低5mmHg，其危險性至少降低25%高血壓與其他疾病的關系58按危險分層，量化地估計預后危險因素

血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床疾病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010版

起始降壓閾值及目標1對成人高血壓患者，是否在某一特定血壓閾值起始藥物降壓可改善預后？

≥60歲>150/90mmHg(A)<60歲>140/90mmHg(E)DM,CKD>140/90mmHg(B)JNC8：聚焦3項高血壓管理的核心問題5960治療目標值高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。細化降壓目標2005年2010年一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<15061高血壓診治流程圖2010年中國高血壓防治指南確定高血壓全面評估（心血管病危險因素、靶器官損害及并存的其它疾病）開始改善生活方式危險分層高/很高危中危低危立即藥物治療隨訪觀察3個月后未達標，即開始藥物治療隨訪觀察6個月后未達標，即開始藥物治療62各危險分層的治療策略危險因素

血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素改變生活方式，6個月觀察未達標需藥物治療改變生活方式，3個月后若血壓未控制則給予藥物治療1～2個危險因素≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿病改變生活方式并立即藥物治療改變生活方式并立刻藥物治療并存的臨床情況中國高血壓防治指南2010版63抗高血壓治療的分層絕對效益危險分層未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率治療的絕對效益（每治療1000病人/年防止的主要心血管事件）血壓每降低10/5mmHg低危病人＜15％＜5%中危病人15％～20％5－7%高危病人20％～30％7－10%很高危病人≥30％＞10%2010年中國高血壓防治指南*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死642007年ESC/ESH高血壓防治指南：

強化血壓達標標準，高危和極高危患者應實施更嚴格的血壓控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.652007ESC/ESH高血壓指南：

降壓治療新要求確診為心血管疾病或糖尿病的高血壓病患者，強調其血壓控制目標更低為130/80mmHg。應對患者的不同情況選擇個體化治療。多種抗高血壓藥物聯合治療策略。JournalofHypertension2007;25:1105-118766高血壓的治療目標長期、有效地控制血壓預防(逆轉)心腦腎等靶器官的損害減少心腦血管疾病的發(fā)病和死亡67高血壓非藥物治療措施及效果內容目標手段措施收縮壓下降范圍

減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應盡量少用上述食品。建議在烹調時盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。用替代產品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg

規(guī)律運動強度：中等量；每周3～5次；每次持續(xù)30分鐘左右。運動的形式可以根據自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。應注意量力而行，循序漸進。運動的強度可通過心率來反映，可參考脈率公式。目標對象為沒有嚴重心血管病的患者。4-9mmHg

合理膳食營養(yǎng)均衡；食用油，包括植物油（素油）每人<0.5兩/日。少吃或不吃肥肉和動物內臟。其它動物性食品也不應超過1-2兩/日。多吃蔬菜、每日400，水果。每人每周可吃蛋類5個。適量豆制品或魚類；奶類每日。8～-14mmHg

控制體重BMI（kg/m2）<24;腰圍：男性<；女性<。減少總的食物攝入量。增加足夠的活動量，肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。5～-20mmHg/減重戒煙徹底戒煙；避免被動吸煙。宣傳吸煙危害與戒煙的益處。為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。戒煙咨詢與戒煙藥物結合。公共場所禁煙；避免被動吸煙。---限制飲酒每天白酒<1兩、葡萄酒<2兩、啤酒<5兩宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓。高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。酗酒者逐漸減量；酒癮嚴重者，可借助藥物。2～-4mmHg68減輕體重合理膳食減少鹽的攝入：每天在4～6克減少膳食脂肪多吃蔬菜和水果注意補鉀和補鈣補鉀：3～4克/日，含鉀豐富的蔬菜：菠菜、香菜、木耳、香菇等補鈣：800毫克/日，含鈣豐富的食品：豆制品、牛奶戒煙限酒徹底戒煙男每日酒精攝入20－30克，女10－15克非藥物治療（1）69適量運動慢跑、散步有氧操太極拳保持積極、豁達、輕松的心境正確對待自己、他人，助人為樂、知足常樂、自得其樂定期檢查血壓血脂血糖、腎功能、血尿酸、血鈣EKG、胸片非藥物治療（2）70常用降壓藥的選擇原則降壓藥的選擇參考以下各點：有其他心血管病危險因素；靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿?。唤祲核幱绊懙钠渌膊。慌c治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；選用的藥物是否減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據及其力度；所在地區(qū)降壓藥物品種供應與價格狀況劑治療對象的支付能力2005年中國高血壓防治指南(修訂本).71降壓藥物應用基本原則小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要盡量應用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓穩(wěn)定于谷峰比值>50%作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生聯合用藥：2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯合治療，或用小劑量固定復方制劑個體化：根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物72降壓藥種類臨床選擇分

類適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭

藥物差異？3對成人高血壓患者，是否不同種類降壓藥物對特定終點的獲益風險比有所差異？一般人群，DM：ACEI,ARB,CCB,利尿劑黑人：CCB，利尿劑非黑人：ACEI,ARB,CCB,利尿劑CKD：ACEI,ARBJNC8：聚焦3項高血壓管理的核心問題7374常用的降壓藥鈣拮抗劑(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平、拉西地平等β阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾、阿爾洛爾、卡維地洛等利尿劑：雙氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋噻米、托拉塞米等血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：卡托普利、依那普利、福新普利、賴諾普利、苯那普利等血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：纈沙坦、替米沙坦、奧美沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦等α阻滯劑2005年中國高血壓防治指南(修訂本).75各種降壓藥物的特點利尿劑最常用的降壓藥，如雙氫克尿噻降壓作用有利于腎臟排出體內的鈉鹽和水分引起血管的擴張副作用低鉀血癥使用利尿劑的同時，應該補鉀和使用用保鉀制劑適用人群老年人、肥胖者、合并腎衰或心衰的患者76各種降壓藥物的特點腎上腺素能阻滯劑最常用的為阻滯劑，如美多心安（倍他樂克）通過阻斷交感神經系統起作用特別適用于年輕人、發(fā)生過心肌梗死、有快速性心律失常、心絞痛的患者這類藥物同時用于治療心絞痛、心肌梗死等77各種降壓藥物的特點鈣拮抗劑常用藥物——洛活喜降壓作用——擴張血管適用人群——老年人、心絞痛患者研究顯示，使用短效鈣拮抗劑有可能增加心肌梗塞死亡的危險，但尚無證據顯示長效制劑有類似危險常見副作用：頭痛、面部潮紅、踝部水腫78各種降壓藥物的特點血管緊張素II受體阻滯劑最新一類的降壓藥物，與血管緊張素轉換酶抑制劑作用機制類似常用藥物——

科素亞適用人群對心力衰竭患者、左心市肥厚及糖尿病患者、腎損害患者有保護靶器官的作用副作用與安慰劑類似，提高患者的治療順應性79各種降壓藥物的特點血管緊張素轉換酶抑制劑常用藥物——洛汀新、蒙諾、雅施達、捷賜瑞通過擴張動脈血管來降低血壓適用的人群年輕人、心力衰竭、有蛋白尿、服用其他藥物副作用較多的患者具有保護靶器官的作用常見副作用——

干咳8081單藥與聯合治療的考慮初始單藥治療用于：有低或中度心血管危險因子的高血壓患者初始聯合用藥可用于：

2或3級高血壓或有心血管風險高危或很高危者初始治療單藥治療，2-4周未達標，建議：小劑量的兩種藥物合用，以后逐漸加量或加其它藥822007ESC/ESH高血壓治療指南：

抗高血壓藥物的聯合治療JournalofHypertension2007;25:1105-1187ACE抑制劑鈣拮抗劑α受體阻滯劑血管緊張素I受體拮抗劑β受體阻滯劑噻嗪類利尿劑實線 表示普通高血壓患者首選的聯合治療虛線 表示不推薦用于聯合治療JNC8簡化降壓一線用藥4類一線

用藥CCBACEIARB噻嗪類利尿劑JNC8指南22013ESH指南11，JournalofHypertension2013,31:1281–1357。2，JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844275類減為4類，β類退出一線8384降壓藥的聯合應用加入降壓藥的聯合應用章節(jié)5.4.5明確優(yōu)化的聯合治療方案的推薦提出固定配比復方是治療的新趨勢三藥聯合推薦：A+C+D優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑明確優(yōu)選聯合治療方案85選擇單藥或聯合降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高危患者對象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+