病理科實驗室規(guī)章規(guī)章制度

病理科實驗室規(guī)章制度

1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實驗室。

2.實驗室內(nèi)嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災(zāi)發(fā)生。

3?凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。

4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

5.儀器設(shè)備使用前，操作人員應(yīng)仔細檢查設(shè)備，在確認無異常后方可進行操作。操

作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān)。

6.儀器設(shè)備出現(xiàn)故障要及時報告技術(shù)組長及科主任，并與設(shè)備科聯(lián)系。

7.玻璃器皿.使用時要求及時貼好標(biāo)簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿

使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。

8.實驗室人員應(yīng)定期做好儀器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。

9.保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物

活體組織檢查工作制度

1.認真查對標(biāo)本及送檢單（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致）。

2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。

3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。

4.配合醫(yī)生記錄取材?者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。

5.病理醫(yī)生，在取材時應(yīng)對所取標(biāo)本進行詳細描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，

各個不同切面的改變，必要時應(yīng)稱重。對于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。

6.清點標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。

7.技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)

量做詳細的核對）。

8.對活檢中的問題，應(yīng)及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。

9.低年醫(yī)生，應(yīng)在每天規(guī)定時間內(nèi)將當(dāng)天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合

高年醫(yī)師進行最后診斷。

10.病理診斷報告需及時發(fā)出。

11.病理切片應(yīng)及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應(yīng)及時做出處理（包

括特染、免疫組化）。

12.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。

13.保留標(biāo)本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。

病理取材室工作制度

1.取材室基本設(shè)施：取材臺、取材輔助臺、病理標(biāo)本貯存柜、各類取材用具、取材

記錄臺、組織脫水機等。

2.取材室的基本要求；安全、清潔，各類標(biāo)本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后

看不見標(biāo)本。

3.取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備

安全正常運行，嚴禁違章操作。

4.取材臺上的各種電器開關(guān)：排風(fēng)、照明、聚光燈病理標(biāo)本貯存柜的排風(fēng)開關(guān)應(yīng)在

取材開始前開啟，在取材結(jié)束后關(guān)閉。嚴禁以污染之手啟動或關(guān)閉電器開關(guān)。

5.病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師

解疑時，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場。

6.病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負責(zé)。

7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必

要的誤會。

8.臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應(yīng)及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標(biāo)本在

病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。

9.取材醫(yī)師在進行大體標(biāo)本描述時應(yīng)盡量使用計算機描寫系統(tǒng)所提供語言進行描

述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。

10.取材醫(yī)師穿著隔離衣忖，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標(biāo)本拿到

取材室以外地方進行拍照或其他教學(xué)活動。

1L使用粉碎機時應(yīng)加水使用。嚴禁粉碎機空轉(zhuǎn)或持續(xù)運轉(zhuǎn)。粉碎機一般定時使用,

最好在每次取材完后使用。

12.取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時使用，其活動標(biāo)本臺只作為取材時臨

時存放標(biāo)本時使用。取材完后應(yīng)將其清洗干凈以備下次取材時使用。

13.取材臺排風(fēng)口臺面上，嚴禁存放標(biāo)本。

14.取材時應(yīng)注意標(biāo)本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。

15.取材結(jié)束后，應(yīng)及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水

進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風(fēng)口處進行沖洗。

16.取材臺及取材輔助臺都設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動消毒。也可根

據(jù)需要進行調(diào)整，臨時使用，應(yīng)注意及時關(guān)閉。

17.病理標(biāo)本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標(biāo)本。D、F柜為貯存保留標(biāo)本。

H柜為貯存當(dāng)日待取材手術(shù)標(biāo)本。B柜為存放廢棄標(biāo)本。

18.病理標(biāo)本貯存柜的通風(fēng)系統(tǒng)電源設(shè)在A柜的右上角，使用標(biāo)本柜或取材，應(yīng)事

先打開電源開關(guān)。取材結(jié)束后應(yīng)關(guān)閉電源開關(guān)。

19.標(biāo)本接受人員在接受手術(shù)室送來的當(dāng)日手術(shù)標(biāo)本，清點無誤并檢查標(biāo)本袋是否

遺漏后，將其放入病理標(biāo)本貯存柜H柜內(nèi)。

20.取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時，應(yīng)將檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本筐

內(nèi)。

21.取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時清理，以防止甲

醛液對標(biāo)本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標(biāo)本貯存柜下層的托盤。

22.各位醫(yī)師應(yīng)在病理報告發(fā)出后及時清理病理標(biāo)本柜的標(biāo)本。

23.取材臺、取材輔助臺及病理標(biāo)本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時用清水擦凈

后，再用棉紗布擦干即可。

病理科技術(shù)室工作制度

1.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊

染色切片和可靠其他檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。

2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護，經(jīng)常檢查脫水機、包埋、切片機等

設(shè)備有無故障：使用時應(yīng)嚴格按照操作程序進行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機、包埋

機內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進行，嚴格執(zhí)行查對制度，

發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。

4.負責(zé)細胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、

氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冷凍

切片及細胞學(xué)制片的按時完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00以前出片；冷凍切片一般應(yīng)

在15?20分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細胞學(xué)當(dāng)日出片。

6.按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好

病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

7.常用的特殊染色項目在1?2日內(nèi)完成，免疫組化項目2日內(nèi)完成。

8.每月由技術(shù)組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學(xué)試劑

按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負責(zé)，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、

冷凍要求存放。

薄層細胞室工作制度

1.薄層細胞室內(nèi)應(yīng)保持清潔、無塵。每周做兩次徹底保潔工作，分別于周一、周四

上午。

2.接收標(biāo)本：接收標(biāo)本時應(yīng)核對制度，核對病人姓名與標(biāo)本及送檢單是否相符，如

有疑問應(yīng)及時與送檢科室聯(lián)系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗序號和病人姓名。

3.粘貼檢驗條形密碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將病人一般情況輸入

計算機。

4.按薄層細胞操作手冊逐步進行操作。

5.制片完成后，關(guān)閉機器電源，清理工作臺。將制片與送檢單核對后送診斷室閱片。

6.送檢標(biāo)本（含離心管提取細胞樣品），待報告發(fā)出后2?3天，按《病理科廢棄物

處理常規(guī)》進行處理。

7.診斷報告簽發(fā)后，將薄片及報告單送技術(shù)室登記后，由衛(wèi)生員送往相關(guān)科室簽收,

并將薄片按序號放入切片柜內(nèi)歸檔。

8.每二周清洗一次儀器。

9.如儀器發(fā)生故障，應(yīng)及時向科主任報告，并在薄層細胞掃描系統(tǒng)工作狀態(tài)登記本

記錄。根據(jù)情況通知廠家。

特殊染色室工作制度

1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。

2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》推薦的方法進行配制。配制時計

量務(wù)必準(zhǔn)確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間，貼好瓶簽。

3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進

行處理。

4.特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫(yī)

囑、計費，技術(shù)員核實并找出蠟塊，必要時可請經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。

5.技術(shù)組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項目進行切片，并根據(jù)

特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切出后1-2日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時間、

簽字。

6.染色中嚴格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴禁將染色后的試劑倒回于

試劑瓶中。

7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結(jié)

果參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》特殊染色結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。

8.染色中遇試劑缺乏或不足時，應(yīng)及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上

登記配制的時間。

9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。

10.染色完畢，操作者應(yīng)將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進行處理,

并放回原處，以便下次使用。

免疫組化室工作制度

1.制片過程中應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。如條件允許，應(yīng)盡量使用

陽（陰）性對照，嚴格控制抗體作用時間。

2.抗體的滴加量應(yīng)適中，在取得最佳染色結(jié)果的前提下，應(yīng)盡量節(jié)約抗體。

3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規(guī)嚴格進行。

4.免疫組化染色種類由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開

出醫(yī)囑并計費。

5.申請免疫組化染色項目應(yīng)參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類

范圍申請，申請時應(yīng)盡量考慮周全，避免重復(fù)切片。

6.技術(shù)組負責(zé)找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項

目進行切片，并根據(jù)免疫組化染色的種類和數(shù)量在蠟片切（需要微波修復(fù)的抗原，

應(yīng)多切出1?2切片）出后2?3日完成染色。

7.操作者應(yīng)了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應(yīng)盡量減少

開啟冰箱門的次數(shù)和時間。

8.免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規(guī)》進行。

9.在染色過程應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟悉病理科常用免疫組化

試劑的種類和處理方法。

10.染色完成后的切片，貼好標(biāo)簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執(zhí)行人記

錄完成的時間、簽字，由主檢醫(yī)師自行取走。

11.染色完畢，操作者應(yīng)將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進行處理,

并放回原處，以便下次使用。

12.負責(zé)抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時，應(yīng)及時補充。

13.如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。

14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時，可在每月22日前向技術(shù)組長提出，由技

術(shù)組長統(tǒng)一做計劃定購。

15.免疫組化試劑購進時，應(yīng)登記該抗體的購進日期、保存方法和有效期。對超過

有效期的抗體應(yīng)及時更換，以免影響常規(guī)染色的結(jié)果。

16.負責(zé)微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。

17.免疫組化染色技術(shù)員由科主任和技術(shù)組長指定專人負責(zé)。

冷凍切片檢查工作制度

1.每日上午上班時由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預(yù)約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調(diào)

整到工作溫度(-25C)o

2.冷凍組織送達病理科時，由值班醫(yī)師負責(zé)接診，并核對送檢標(biāo)本與申請單上的姓

名、科室是否相符。詢問相關(guān)的臨床及手術(shù)情況，記錄手術(shù)間的電話號碼。

3.值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標(biāo)本的大小，及時準(zhǔn)確取材，取材時應(yīng)盡量避免脂肪、鈣化、

壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應(yīng)及時通知手術(shù)科室重

新取材或取消冷凍切片。

4.取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標(biāo)記，將剩余組織裝入標(biāo)本容器

中。并由技術(shù)員做好大體標(biāo)本描寫的記錄，申請單的登記、編號。

5.值班技術(shù)員在接到病理標(biāo)本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病

理科冷凍切片染色常規(guī)》在1()?15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標(biāo)簽送至診斷室。

6.診斷室做出病理報告后，將報告交衛(wèi)生員送手術(shù)室；并將申請單及冷凍切片送回

技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。

7.冷凍報告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。

8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機溫度調(diào)回到保持溫度。

9.每周五技術(shù)員將冷凍切片機徹底清掃一次。如特殊病例(如結(jié)核等)時，應(yīng)及時

清掃消毒。

尸體解剖檢查工作制度

1.凡臨床死亡病例均應(yīng)爭取做尸檢。對死因不明、涉及醫(yī)療事故或糾紛者，更應(yīng)做

好死者家屬的工作，爭取尸檢。

2.臨床科室需要做尸體剖檢者，由主治醫(yī)師填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖

檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬同意并簽字，醫(yī)務(wù)處蓋章

后送至病理科。傳染病尸檢，原則上不得進行。遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事

案件者，應(yīng)同時報告法律部門。

3.尸檢前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)主動與病理科醫(yī)師聯(lián)系，介紹病情，并提出要求。經(jīng)治醫(yī)師、

主治醫(yī)師必須到場。尸檢現(xiàn)場應(yīng)當(dāng)莊重嚴肅、嚴禁死者家屬和其他無關(guān)人員參加。

4.進入解剖室必須穿隔離衣。解剖前核對尸體姓名、性別、有無家屬簽字。

5.尸檢前，技術(shù)員做好各項準(zhǔn)備工作：器械、隔離衣、手套、固定器皿及固定液等。

6.尸檢醫(yī)師按解剖程序進行，技術(shù)員協(xié)助完成部分解剖工作。

7.醫(yī)師及技術(shù)員妥善保留固定的大體標(biāo)本，編號，打包放入容器內(nèi)長期保留。

8.尸檢后技術(shù)員認真清洗消毒解剖器械及解剖臺，室。消毒房屋、器械、臺面、換

隔離衣及處理廢棄物。

9.尸檢結(jié)束后應(yīng)三天內(nèi)完成詳細的解剖記錄，寫出初步診斷。

10.標(biāo)本固定7?14天后取材。技術(shù)組應(yīng)在兩周內(nèi)完成切片制片工作。

11.初檢醫(yī)師于解剖后一月內(nèi)完成組織標(biāo)本檢查及診斷，交上級醫(yī)師復(fù)診。

12.尸檢結(jié)果以病理報告為準(zhǔn)，尸檢報告必須經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，并歸病案

中保存。病理科不準(zhǔn)向死者家屬提供病理檢查結(jié)果。確需了解情況的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處

同意后，由臨床科室負責(zé)介紹。

13.尸檢結(jié)果一般在2個月內(nèi)發(fā)出診斷報告，疑難病例3個月發(fā)出。

14.普通尸檢標(biāo)本于簽發(fā)病理診斷報告書之日起保存3個月，涉及醫(yī)患爭議的尸檢

按照尸檢前有關(guān)各方簽署的協(xié)議辦理。

病理科查對制度

1.收集標(biāo)本時，所負責(zé)的技術(shù)員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送

檢單位/科室，標(biāo)本與申請單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實送檢標(biāo)本份數(shù)，有無固定

液，并撕下聯(lián)號放入標(biāo)本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時?,病理科可拒收

標(biāo)本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。

2.取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請單編號，標(biāo)本排序并與申請單、工作單

順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標(biāo)本的姓名、聯(lián)號及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑

問，可請標(biāo)本收取者核對，無誤后再取材飛

3,標(biāo)本取材時，要做好大體標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，

取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，

核實無誤后技術(shù)員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在

申請單及工作單注明，標(biāo)本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責(zé)。

4.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作單再次核對。

5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況,

在工作單上注明，由技術(shù)員負責(zé)重新制片。

6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應(yīng)

及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

7.診斷醫(yī)師在書寫報告時，應(yīng)認真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、

臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標(biāo)明。

病理診斷及制片質(zhì)量考核制度

1.每季度由科主任指定專人負責(zé)以下考評工作。

(1)隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面：

1)報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。

2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會診。

4)簽發(fā)報告人親筆簽名。

(2)隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查是否符合率，

90%、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。

（3）隨機抽取20份細胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報告及切片，檢查符合率及報告發(fā)

出是否及時，并查找分析原因。

（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。

（5）免疫組化染色結(jié)果評定。

2.以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出整改措施。

病理科差錯事故登記制度

1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范一病理學(xué)分冊》的有

關(guān)規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。

2.嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立預(yù)防差錯事故小組，由科主任

負責(zé)，由診斷