非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療課件

耐藥菌感染現(xiàn)狀及抗菌治療策略石家莊市中醫(yī)院非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療內(nèi)容耐藥菌現(xiàn)狀耐藥機(jī)制PK/PD基本概念抗菌治療策略非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療感染性疾病始終是人類(lèi)健康面臨的一大挑戰(zhàn)嚴(yán)重感染(severesepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染擴(kuò)容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥(MODS)感染對(duì)微生物的炎癥反應(yīng),或微生物對(duì)正常無(wú)菌組織的入侵全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染(sepsis)感染加

2SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療抗菌藥治療失敗的主要原因病人相關(guān)原因依從性差免疫功能下降病灶非感染（誤診）基礎(chǔ)疾病藥物原因不適當(dāng)給藥途徑給藥劑量不當(dāng)選擇藥物不當(dāng)藥物失活微生物相關(guān)的原因病原確立錯(cuò)誤治療中出現(xiàn)耐藥抗菌活性不足自20世紀(jì)80年代首次報(bào)道產(chǎn)ESBL-內(nèi)酰胺酶的病原菌以來(lái)多重耐藥已成為全球關(guān)注的話題非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療耐藥現(xiàn)狀

多重耐藥定義多重耐藥（multipledrugresistance,MRD）:指細(xì)菌同時(shí)對(duì)三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)；泛耐藥（pan-drugresistance,PDR）:細(xì)菌對(duì)本身敏感的所有藥物耐藥；超級(jí)細(xì)菌（superbug）:并非科學(xué)概念，一般指PDR與部分MDR，沒(méi)有確切定義非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療當(dāng)前，全球多重耐藥菌檢出率呈現(xiàn)顯著增加趨勢(shì)

檢出率(%)時(shí)間(年)隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，由MDR*引起的感染或醫(yī)院感染呈逐年上升趨勢(shì)檢出率(%)N=921例我國(guó)由MDR*菌感染檢出率同樣呈逐年上升趨勢(shì)1.Jaggietal.AntimicrobialResistanceandInfectionControl2012,1:23.2.殷紅蓮等.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床.2012;9(19):2422-2423,2425.非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療多重耐藥菌感染易發(fā)生于重癥患者

入院患者中2-3%為重癥患者，重癥患者免疫功能相對(duì)低下，致使感染發(fā)生率高。多重耐藥菌感染易導(dǎo)致患者病情嚴(yán)重且治療困難，僅對(duì)少數(shù)抗菌藥物敏感常見(jiàn)患者類(lèi)型有：重癥膿毒癥和膿毒癥休克重癥肺炎重癥腹腔感染重癥尿路感染嚴(yán)重皮膚軟組織感染……非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療院內(nèi)感染面臨的耐藥菌G-桿菌腸桿菌科：ESBL（超廣譜

-內(nèi)酰胺酶）:肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等AmpC（染色體介導(dǎo)I型

-內(nèi)酰胺酶）陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等

非發(fā)酵菌屬（多重耐藥）

銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療院內(nèi)感染面臨的耐藥菌

G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療我國(guó)多重耐藥感染以腸桿菌科為主

一項(xiàng)來(lái)自四川自貢市第一人民醫(yī)院的研究，選取2010-2011年該院收治患者中發(fā)生多重耐藥菌感染的321例患者作為研究對(duì)象，了解多重耐藥現(xiàn)狀，總結(jié)感染多重耐藥菌患者狀況，分析原因，進(jìn)而提出有效的康孔措施我國(guó)多重耐藥菌感染以腸桿菌科為主，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌有增多的趨勢(shì)非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療產(chǎn)ESBL腸桿菌在ICU相關(guān)的感染*中檢出率高ICU發(fā)生的多重耐藥菌感染中，產(chǎn)ESBL腸桿菌(大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌)的檢出率高達(dá)47.69%，其次為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌一項(xiàng)來(lái)自北京某醫(yī)院的研究，對(duì)2007年7月1日-2010年12月31日確診感染MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌和多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌患者進(jìn)行調(diào)查，共104例次(ICU相關(guān)的感染65例次，非ICU相關(guān)的趕熱鬧39例次)賈會(huì)學(xué)等.中國(guó)感染控制雜志.2012;11(4):261-265.*ICU相關(guān)的感染：入住ICU超過(guò)48小時(shí)發(fā)生的感染非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療2009年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布

細(xì)菌株數(shù)％

細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌799225.78金桿菌屬2080.67克雷伯菌屬495916.00摩根菌屬1460.47銅綠假單胞菌491215.84產(chǎn)堿桿菌1130.36不動(dòng)桿菌屬479615.47氣單胞菌屬1130.36腸桿菌屬16845.43沙門(mén)菌屬990.32嗜麥芽窄食單胞菌16565.34羅爾斯頓菌屬760.25變形桿菌屬9072.93志賀菌屬740.24流感嗜血桿菌8942.88普羅威登菌屬370.12沙雷菌屬3891.25博特菌屬360.12檸檬酸桿菌屬3451.11多源菌屬320.10其他假單胞菌3361.08叢毛單胞菌240.08其他嗜血桿菌3111.00奈瑟菌屬130.04伯克霍爾德菌屬3040.98黃桿菌屬120.04莫拉菌屬2360.76其他2980.96合計(jì)31002100.0非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療下呼吸道是多重耐藥菌的主要感染部位多重耐藥菌感染部位構(gòu)成比(%)多重耐藥菌感染部位以下呼吸道為主，其次為上呼吸道、胃腸道等一項(xiàng)來(lái)自四川自貢市第一人民醫(yī)院的研究，選取2010-2011年該院收治患者中發(fā)生多重耐藥菌感染的321例患者作為研究對(duì)象，了解多重耐藥現(xiàn)狀，總結(jié)感染多重耐藥菌患者狀況，分析原因，進(jìn)而提出有效的康孔措施張學(xué)蘭等.醫(yī)藥前沿.2012;02(14):95-97.非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療ICU院內(nèi)感染發(fā)生率高37-51.2%入住ICU的患者接受抗感染治療20%以上的院內(nèi)感染發(fā)生在ICUICU耐藥形式嚴(yán)峻多重耐藥(MDR)致病菌是導(dǎo)致ICU院內(nèi)感染的主要致病菌非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療第

三三

代頭孢菌素代頭孢菌素過(guò)度使用后過(guò)度使用后的選擇作用選擇作用G--G+產(chǎn)產(chǎn)

ESBLL

的的大腸桿菌，肺炎克雷大腸桿菌，肺炎克雷伯菌伯菌

等等高產(chǎn)高產(chǎn)

AMPCAMP

C

酶酶的的腸桿菌屬菌，枸櫞腸桿菌屬菌，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌MRSAMRSAVREVRE對(duì)第三代，及第對(duì)第三代，及第四代頭孢菌素等四代頭孢菌素等耐藥耐藥對(duì)第三代頭孢菌素及對(duì)第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥

碳青霉烯類(lèi)抗生素碳青霉烯類(lèi)抗生素

碳青霉烯類(lèi)抗生素，碳青霉烯類(lèi)抗生素，第四代頭孢菌素

萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療細(xì)菌耐藥機(jī)制固有耐藥（intrinsicresistance)——細(xì)菌染色體決定，代代相傳的天然耐藥。獲得耐藥（acquiredresistance)——細(xì)菌在接觸抗生素后，改變代謝途徑，使自身對(duì)抗生素或抗菌藥有不被殺滅的抵抗力非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)?？咕幬镒饔冒形桓淖儭＝档涂股卦诰w內(nèi)積聚。a改變外膜通透性。阻止某些抗菌藥的進(jìn)入，b藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)增強(qiáng)外流（efflux），使進(jìn)入菌體內(nèi)抗生素迅速外流。細(xì)菌生物被膜形成是指細(xì)菌粘附于固體或有機(jī)腔道表面,形成微菌落,并分泌細(xì)胞外多糖蛋白復(fù)合物將自身包裹其中而形成的膜狀物。非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療孔蛋白改變滅活酶產(chǎn)生主動(dòng)外排其他機(jī)制…靶點(diǎn)改變細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生

1.β-內(nèi)酰胺酶2.氯霉素乙?；D(zhuǎn)移酶3.紅霉素酯化酶4.氨基糖苷類(lèi)鈍化酶（乙酰轉(zhuǎn)移酶：磷酸轉(zhuǎn)移酶：核苷轉(zhuǎn)移酶）非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療1.β-內(nèi)酰胺酶

β-內(nèi)酰胺酶機(jī)制：使青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)β-內(nèi)酰胺環(huán)的酰胺鍵斷裂而失去抗菌活性是細(xì)菌對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥的最主要和常見(jiàn)的耐藥機(jī)制β-內(nèi)酰胺酶分布廣泛，幾乎所有細(xì)菌只要接觸β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素后均可產(chǎn)生相應(yīng)的酶。β-內(nèi)酰胺酶;如廣譜β-內(nèi)酰胺酶、AmpC酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，金屬β-內(nèi)酰胺酶等，目前已發(fā)現(xiàn)300多種應(yīng)對(duì)方法：開(kāi)發(fā)耐β-內(nèi)酰胺酶的藥物與酶抑制劑合用非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療

青霉素G

青霉素類(lèi)半合成耐酶廣譜復(fù)合青霉素一代:頭孢唑啉

-內(nèi)酰胺類(lèi)頭孢菌素二代:頭孢呋辛三代:頭孢噻肟、曲松、他啶四代:頭孢吡肟頭霉素類(lèi):頭孢西丁非典型碳青霉烯類(lèi):泰能

-內(nèi)酰胺類(lèi)單環(huán)類(lèi):氨曲能氧頭孢烯類(lèi)非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療1.β-內(nèi)酰胺酶超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs)主要由克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)生部分由粘質(zhì)沙雷菌、弗勞地枸櫞酸菌、陰溝腸桿菌銅綠假單胞菌產(chǎn)生能水解

-內(nèi)酰胺抗生素臨床對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥，呈多重耐藥對(duì)碳青霉烯類(lèi)和頭霉烯類(lèi)敏感，對(duì)酶抑制劑敏感非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療細(xì)菌耐藥原因1.與應(yīng)用三代頭孢菌素過(guò)多有關(guān)（尤其是頭孢他啶，還有頭孢曲松、噻肟）2.與病人免疫功能有關(guān)中性粒細(xì)胞減少者（尤其是兒童）腫瘤病人（放、化療）慢性病病人住院較久者長(zhǎng)期預(yù)防性用藥者非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療ESBLs：耐藥性特點(diǎn)腸桿菌科細(xì)菌：肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌對(duì)一個(gè)或多個(gè)三代頭孢敏感性下降常伴有氨基甙,喹諾酮協(xié)同耐藥酶抑制劑,頭孢西丁部分有效亞胺培南敏感臨床治療效果不非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療ESBL(＋)菌株的治療建議使用復(fù)合藥：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦嚴(yán)重感染:美羅培南，亞胺培南三代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)、阿米卡星和環(huán)丙不適于產(chǎn)ESBLs菌株感染的治療.環(huán)丙，除非藥敏證明是敏感的非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療什么是非發(fā)酵菌？非發(fā)酵菌是一大類(lèi)不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性桿菌的統(tǒng)稱(chēng)非發(fā)酵菌并非嚴(yán)格意義上的分類(lèi)學(xué)命名，只是由于該類(lèi)細(xì)菌在生化反應(yīng)上具有某些共同特征而被沿用至今侯天文等.醫(yī)學(xué)綜述2002;8:547-548.非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療

常見(jiàn)的非發(fā)酵菌有哪些？汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)2004假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌

不動(dòng)桿菌屬

鮑曼不動(dòng)桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療年份革蘭陰性菌株數(shù)非發(fā)酵菌株數(shù)

銅綠假單胞菌株數(shù)

菌株數(shù)百分比(%)

菌株數(shù)百分比(%)200515234688545.2264617.4200620783835240.2359117.3200723637962840.7398816.92008251841031641.0413016.42009310021282341.4491215.8201032284

1304740.4478214.82005-2010年CHINET監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中所占的比例非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療05-09年CHINET監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌占革蘭陰性菌比例非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療非發(fā)酵菌耐藥率變化（上海地區(qū)）2000年-2009年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療2009年11家醫(yī)院1690株銅綠假單胞菌耐藥率（%）

對(duì)多數(shù)測(cè)試藥的耐藥率在12％～30％，近年來(lái)較穩(wěn)定。對(duì)美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為24.3％和30.1%，與2008年相仿非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)銅綠假單胞菌

對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率（%）銅綠株數(shù)200526462006359120073988200841302009491220102265非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療1994-2004年鮑曼不動(dòng)桿菌(A.baumannii)

的敏感率(1874株)敏感率(%)年份非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥性逐年增加%year耐藥性(CHINET數(shù)據(jù)；不動(dòng)桿菌）非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)肺炎克雷伯菌

對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率（%）肺桿株數(shù)200521362006283420073037200834352009455620102093非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療耐藥趨勢(shì)非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥性不斷增加；腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性的快速增加非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療來(lái)自W.H.O的警告由于耐藥菌株的不斷增加，抗生素正在失去它們的臨床效應(yīng)。

在發(fā)達(dá)國(guó)家無(wú)效抗生素的使用以及在發(fā)展中國(guó)家小劑量的使用抗生素終將導(dǎo)致耐藥菌株的不斷增長(zhǎng)。(ReutersHealthInformation

Sept.12,2001）非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療抗生素療效的評(píng)價(jià)1。臨床療效：即臨床治愈率/有效率。2。病原菌清除：病原菌從病灶或血液中的清除。與抗菌藥物的最低抑菌度（MIC）和給藥方案有關(guān)。目前認(rèn)為病原菌的清除率更為重要，感染部位病原菌不能清除，有可能造成感染的遷延、復(fù)發(fā)和耐藥菌株的產(chǎn)生。大量研究顯示根據(jù)PK/PD原理制定給藥方案，可以達(dá)到更有效的清除病原菌，提高臨床治療效果；防止在治療過(guò)程中出現(xiàn)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療PK/PD理論在抗菌素應(yīng)用中的意義PK/PD基本概念藥代動(dòng)力學(xué)(PK)和藥效動(dòng)力學(xué)(PD)非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療PK/PD理論在抗菌素應(yīng)用中的意義PK/PD基本概念PK藥代動(dòng)力學(xué)(Pharmacokinetics,PK)：機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生的處置作用：包括藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程藥效動(dòng)力學(xué)(Pharmacodynamics,PD)：藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的生物效應(yīng)包括藥物在機(jī)體產(chǎn)生療效的治療作用和不良反應(yīng)臨床醫(yī)師開(kāi)始注意到抗生素血藥濃度變化與殺菌效應(yīng)及副作用的關(guān)系，抗生素藥效動(dòng)力學(xué)是影響抗感染治療成敗的關(guān)鍵性因素非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療PK/PD基本概念PK/PD基本概念——PK的參數(shù)達(dá)峰時(shí)間（peaktime,Tmax）：

藥物在吸收過(guò)程中出現(xiàn)最大血藥濃度的時(shí)間峰濃度（peakconcentration,Cmax）：

藥物吸收過(guò)程中的最大濃度血藥濃度－時(shí)間曲線下面積（曲線下面積）：（areaunderthecurve,AUC）

描述吸收到體內(nèi)藥物的總量非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療PK/PD相關(guān)參數(shù)非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療PK/PD基本概念PK/PD基本概念——PD的參數(shù)最低抑菌濃度(MIC)、最低殺菌濃度(MBC)：

指抑制(或殺滅)細(xì)菌的抗菌藥物最低濃度，是抗菌藥物對(duì)病原菌抗菌活性的主要定量參數(shù)。體現(xiàn)抗菌活性，可比較不同藥物的藥效強(qiáng)度抗菌素后效應(yīng)(postantibioticeffect,PAE)：

指細(xì)菌與抗生素短暫接觸,當(dāng)藥物清除后,細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。是評(píng)價(jià)抗菌藥物療效的一個(gè)重要指標(biāo)

機(jī)理：在藥物清除后，藥物在細(xì)菌靶位仍然結(jié)合而致細(xì)菌非致死性損傷、再生長(zhǎng)延遲。影響PAE的因素：細(xì)菌的種類(lèi)和接種量；細(xì)菌與藥物接觸時(shí)間抗菌藥物種類(lèi)和濃度；聯(lián)合用藥非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療PK/PD基本概念對(duì)于G＋球菌，所有抗生素都有PAE；對(duì)于G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有延長(zhǎng)的PAE短PAE或無(wú)PAE見(jiàn)于β-內(nèi)酰胺類(lèi)對(duì)G-菌，例外的是碳青霉烯類(lèi)，它們對(duì)綠膿假單胞菌的PAE延長(zhǎng)。非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療PK/PD基本概念根據(jù)抗菌藥物PK，PD特點(diǎn)，抗菌藥物大致可分為兩大類(lèi)濃度依賴(lài)性抗菌藥物

concentrationdependentantimicrobialagents時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物

timedependentantimicrobialagents非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療時(shí)間依賴(lài)的殺菌劑時(shí)間依賴(lài)性或非濃度依賴(lài)性抗生素是指抗生素的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，即細(xì)菌的暴露時(shí)間，而峰值濃度并不很重要。時(shí)間依賴(lài)性抗生素：青霉素及半合成青霉素、頭孢菌素、單胺類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)抗生素。時(shí)間依賴(lài)性抗生素的殺菌效應(yīng)取決于血藥濃度高于MIC的時(shí)間。血藥濃度高于MIC的時(shí)間是決定這類(lèi)抗生素療效的關(guān)鍵性藥效動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。并非需要抗生素血藥濃度在24h內(nèi)均高于MIC，只要抗生素的血藥濃度高于MIC的時(shí)間超過(guò)一定的臨界值，就能夠獲得可靠的臨床療效。一般情況下，實(shí)現(xiàn)抑菌或殺菌效應(yīng)，抗生素血藥濃度高于MIC時(shí)間的臨界值為40%。非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療（持續(xù)后效應(yīng)------無(wú)或輕、中度）

-內(nèi)酰胺類(lèi)（P、Cef、氨曲、碳烯類(lèi)），克林和大環(huán)

（紅、克）、四環(huán)在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴(lài)于接觸時(shí)間超過(guò)MIC時(shí)間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療時(shí)間依賴(lài)的殺菌劑細(xì)菌的耐藥性改變明顯影響抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而影響抗生素療效。MIC升高時(shí)，時(shí)間依賴(lài)性抗生素的血藥濃度高于MIC的時(shí)間將明顯縮短，例如，銅綠假單胞菌對(duì)氧哌嗪青霉素/他唑巴坦(特治星)的MIC為8.0

g/ml，氧哌嗪青霉素/他唑巴坦3.375givq4h給藥時(shí)，血藥濃度高于MIC的時(shí)間達(dá)到100%。當(dāng)銅綠假單胞菌的耐藥性增加，對(duì)氧哌嗪青霉素/他唑巴坦的MIC提高到16.0

g/ml時(shí)，則血藥濃度高于MIC的時(shí)間也明顯降低到50%。MIC水平是影響時(shí)間依賴(lài)性抗生素血藥濃度高于MIC時(shí)間的重要因素。非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療時(shí)間依賴(lài)的殺菌劑藥效動(dòng)力學(xué)特征決定了小劑量均勻分次給藥、甚至持續(xù)給藥是時(shí)間依賴(lài)性抗生素的最佳給藥方法(1)小劑量均勻分次給藥：血藥峰值濃度較低，但血藥濃度高于MIC的時(shí)間將明顯延長(zhǎng)，可明顯提高時(shí)間依賴(lài)性抗生素的療效。(2)持續(xù)靜脈給藥：是提高時(shí)間依賴(lài)性抗生素血藥濃度高于MIC時(shí)間的重要手段，同時(shí)也可降低昂貴抗生素的用量。

非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療藥－時(shí)曲線及藥物濃度與治療作用關(guān)系非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療濃度依賴(lài)性抗生素濃度依賴(lài)性抗生素是指抗生素的殺菌作用具有濃度依賴(lài)性，藥物峰值濃度越高，對(duì)致病菌的殺傷力越強(qiáng)，殺傷速度越快。濃度依賴(lài)性的抗生素主要包括氨基糖甙類(lèi)、喹喏酮類(lèi)和甲硝唑等抗生素。抗生素后效應(yīng)長(zhǎng)，濃度與殺菌活性正相關(guān)藥效動(dòng)力學(xué)特征決定了較大劑量較少的給藥次數(shù)是最佳的給藥方法。喹喏酮類(lèi)抗生素每日1次的給藥方法并不適合于所有的喹喏酮類(lèi)抗生素。喹喏酮類(lèi)藥物應(yīng)用劑量過(guò)高時(shí)，易產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用。喹喏酮類(lèi)抗生素的最佳給藥方式是采用分次給藥，或與聯(lián)合應(yīng)用其它抗生素。非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療靜脈給予美羅培南或亞胺培南1g后

血漿濃度與重要革蘭陰性菌MIC的關(guān)系A(chǔ)ntimicrobAgentsChemother.2005Jan;49(1):461-3.S.RangarNorrby,etal.世界醫(yī)學(xué)雜志.1998;2(7):59-62.（不動(dòng)桿菌）不動(dòng)桿菌（泰能或美平劑量：腸桿菌科細(xì)菌感染與非發(fā)酵菌感染是有很大差異的）非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療盡早開(kāi)始抗菌治療搶先治療以PK/PD指導(dǎo)抗生素應(yīng)用適時(shí)“降階梯”治療重癥感染患者抗感染治療策略非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療指南推薦重癥感染患者盡早開(kāi)始抗菌治療2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》明確建議：對(duì)于危及生命的重癥肺炎，抗生素治療要盡早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后4小時(shí)內(nèi)使用22012年頒布的《嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克管理國(guó)際指南》建議：膿毒性休克確診后1小時(shí)之內(nèi),嚴(yán)重膿毒血癥無(wú)休克者確認(rèn)后1小時(shí)之內(nèi)，盡早開(kāi)始靜脈使用抗生素1非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療指南推薦適時(shí)進(jìn)行“降階梯”治療旦獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，即病原體確診后(治療48~72小時(shí)后)，應(yīng)及時(shí)換用有針對(duì)性的窄譜抗生素。目的為減少耐藥菌的產(chǎn)生，同時(shí)減少長(zhǎng)時(shí)間廣譜抗菌治療引起的不良反應(yīng)與并發(fā)癥1,22012年頒布的《嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克管理國(guó)際指南》推薦：嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者的抗菌治療方案需要每日評(píng)估，實(shí)施降階梯治療，從而阻止耐藥發(fā)展，降低毒副作用，并減少醫(yī)療支出3非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療目前碳青霉烯在重癥感染中廣泛應(yīng)用近年來(lái)，碳青霉烯類(lèi)藥物使用愈加頻繁第三代頭孢菌素大量使用勢(shì)必導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL，特別是腸桿菌科)細(xì)菌的出現(xiàn)隨著耐藥性不斷產(chǎn)生和廣泛傳播，醫(yī)生很多時(shí)候被迫選擇碳青霉烯類(lèi)藥物作為這類(lèi)細(xì)菌感染的治療選擇最終，不合理使用抗菌藥物帶來(lái)的后果形成惡性循環(huán)抗菌藥物使用率(%)時(shí)間(年份)2001年至2010危重病人抗菌藥物使用的變化抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生，導(dǎo)致惡性循環(huán)21.álvarez-LermaF,

GrauS.Drugs.2012Mar5;72(4):447-70.2.馬小軍.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2011.4.14.非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療研究顯示：既往碳青霉烯類(lèi)使用是導(dǎo)致泛耐藥菌株產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.機(jī)械通氣及抗菌藥物使用時(shí)間等均會(huì)增加細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。陳海紅等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(2):94-99.非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌

ESBL(＋)菌株的治療建議使用復(fù)合藥：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦嚴(yán)重感染:美羅培南，亞胺培南三代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)、阿米卡星和環(huán)丙不適于產(chǎn)ESBLs菌株感染的治療.環(huán)丙，除非藥敏證明是敏感非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療嗜麥芽窄食單胞菌是一種非發(fā)酵菌天然產(chǎn)生金屬酶，可以水解碳青霉烯類(lèi)，故其對(duì)亞胺培南和許多β-內(nèi)酰胺類(lèi)天然耐藥。治療藥物:頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶，還有米喏環(huán)素，甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療綠膿桿菌感染HAP中最常見(jiàn)的MDR病原體國(guó)內(nèi)外資料顯示：對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、碳青酶烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)耐藥的銅綠假單胞菌呈增加趨勢(shì)一項(xiàng)來(lái)自日本60個(gè)醫(yī)學(xué)中心分離的細(xì)菌菌株耐藥監(jiān)測(cè)顯示：舒普深對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率為12.5％，而泰能的耐藥率高達(dá)30.8%非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療綠膿桿菌感染我國(guó)NPRS顯示1994-2002年間耐藥性監(jiān)測(cè)亞胺培南（6～22％）頭孢他啶（1～16％）哌拉西林/他唑巴坦（7～19％）環(huán)丙沙星（20～32％）頭孢哌酮/舒巴坦（9～15％）阿米卡星（11～15％）頭孢哌酮/舒巴坦是具有抗銅綠假單胞菌活性較好的藥物非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療綠膿桿菌感染：治療原則首先區(qū)別定植和感染綠膿桿菌感染單藥/聯(lián)合治療的爭(zhēng)論還沒(méi)有結(jié)束缺乏嚴(yán)格的大規(guī)模、隨機(jī)、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)下列情況下考慮聯(lián)合治療綠膿桿菌肺炎合并菌血癥感染性心內(nèi)膜炎在細(xì)菌耐藥高發(fā)地區(qū)，先聯(lián)合用藥，等藥敏結(jié)果明確后再考慮是否停用一種藥物。權(quán)衡利弊，使用多粘菌素非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療不動(dòng)桿菌屬鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性最為嚴(yán)重，容易在患者中獲得優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)定植菌多于感染菌在健康人群中其定植率>40%在住院患者中其定植率為75%亞胺培南對(duì)不動(dòng)桿菌活性最高舒巴坦對(duì)于不動(dòng)桿菌屬具有獨(dú)特的活性，頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具有相對(duì)較好的活性2005年ATS指南推薦多粘菌素E來(lái)治療碳青酶烯類(lèi)耐藥的不動(dòng)桿菌感染非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療ATS指南推薦聯(lián)合抗綠膿?：若疑為ESBLs，如肺炎克雷伯菌或不動(dòng)桿菌，碳青霉烯類(lèi)抗生素是可以信賴(lài)的選擇。若疑為嗜肺軍團(tuán)菌，則應(yīng)考慮與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（如阿齊霉素）或氟喹諾酮類(lèi)（如環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）聯(lián)合治療，而不是氨基糖酐類(lèi)。?：如果有MRSA風(fēng)險(xiǎn)存在，或當(dāng)?shù)赜休^高的發(fā)病率。*：帕尼培南尚未在歐美上市，因此ATS指南尚未提及。經(jīng)大量體外及臨床試驗(yàn)證明帕尼培南對(duì)銅綠假單胞菌具有可靠的殺菌作用。頭孢哌酮/舒巴坦非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療頭孢哌酮/舒巴坦(2:1）不同給藥方案對(duì)非發(fā)酵菌不同MIC值時(shí)%T>MIC給藥方案MIC(mg/L)124816243248643gq12h199170214141121835438263gq8h299255632121681258256383gq6h398340632822251671097551耐多藥非發(fā)酵菌感染HAP患者PK參數(shù)：t1/2:3.47,Vss:16.94L非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療13種抗菌藥物對(duì)銅綠假單胞菌體外抗菌活性注:-:表示CLSI標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有藥物對(duì)該種菌株的折點(diǎn)，故無(wú)法推知敏感／耐藥率；。ND:表示未測(cè)定中華醫(yī)學(xué)雜志2007年10月23日第87卷第39期非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療2009年11家醫(yī)院1900株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.1%)

細(xì)菌的耐藥率（%）(CHINET數(shù)據(jù)）非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療頭孢哌酮/舒巴坦銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮鮑曼不動(dòng)桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮腸桿菌科細(xì)菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療如果CRAB治療選舒普深你認(rèn)為舒普深的量應(yīng)該是多少？

A：3.0Q12H（舒巴坦1.0Q12H）

B：3.0Q8H（舒巴坦1.0Q8H）

C：3.0Q6H（舒巴坦1.0Q6H）

D：3.0Q4H（舒巴坦1.0Q4H）非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療頭孢哌酮/舒巴坦的臨床應(yīng)用

NPRS分離的12821株革蘭陰性菌的耐藥監(jiān)測(cè)顯示對(duì)所有革蘭陰性桿菌活性最高的是亞胺培南（87%）其次為頭孢哌酮/舒巴坦（86～75%）對(duì)非發(fā)酵糖細(xì)菌來(lái)說(shuō)，總敏感率最高的是頭孢哌酮/舒巴坦（78.6%）頭孢哌酮/舒巴坦是治療HAP的主要抗菌素之一非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療頭孢哌酮/舒巴坦的臨床應(yīng)用頭孢哌酮通過(guò)抑制敏感細(xì)菌細(xì)胞壁的生物合成達(dá)到殺菌作用舒巴坦的?-內(nèi)酰胺環(huán)被?-內(nèi)酰胺酶水解時(shí)，不可逆地與其結(jié)合，達(dá)到抑制?-內(nèi)酰胺酶的作用舒巴坦的不可逆性抑制?-內(nèi)酰胺酶的作用使頭孢哌酮的?-內(nèi)酰胺環(huán)逃逸

?-內(nèi)酰胺酶水解，從而使頭孢哌酮能與作用靶位-青霉素結(jié)合蛋白(PBP)結(jié)合發(fā)揮快速?gòu)?qiáng)大的抗菌活性非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療頭孢哌酮/舒巴坦的臨床應(yīng)用誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生

?-內(nèi)酰胺酶的活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他抗生素，減少了單獨(dú)應(yīng)用時(shí)對(duì)細(xì)菌耐藥的誘導(dǎo)，延緩了細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)2003年上海華山醫(yī)院根據(jù)3905株非發(fā)酵G－桿菌藥物敏感性結(jié)果報(bào)道單獨(dú)使用頭孢哌酮，其敏感性僅為39.5％使用舒普深的敏感性提高到70.4％耐藥率由單獨(dú)使用頭孢哌酮的37％下降為10.8％非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療頭孢哌酮/舒巴坦(2:1）3g,q8h對(duì)非發(fā)酵菌不同MIC值時(shí)%Time>MIC藥物MIC(mg/L)12481624324864頭孢哌酮29925563212168125825638舒巴坦10383634323113-9-17非發(fā)酵菌相關(guān)感染現(xiàn)狀及治療頭孢哌酮/舒巴坦(2:1）3g,q8h,療程14天治療鮑曼不動(dòng)桿菌HAP患者PK/P