第二組病例二課件

第二組病例二病例二患者，高某某，男性，65歲。主要癥狀：四肢活動受限5月余基本情況：該患者于5月余前騎車時不慎摔倒，頸部先著地，致四肢活動受限伴有四肢麻木，無意識不清，二便失禁等癥。急送至“浙江省人民醫(yī)院”行頸椎CT示：頸髓損傷。完善相關檢查后于6.25該院全麻下行切開復位固定術，術后予抗炎治療，現(xiàn)患者四肢活動不利，肢端麻木，為求進一步康復治療今日遂來我院，門診擬“頸髓損傷”收入我科。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，有“右膝關節(jié)骨折”手術史，“房早”病史。現(xiàn)神志清，精神可，納寐佳。第二組病例二中醫(yī)辨病辨證：辯證分析：老年男性患者，以“摔倒致四肢活動受限5月余”為主癥，神志清，精神可，納寐佳，大便偏干，舌淡紫苔白，脈弦澀，四診合參，可歸屬于中醫(yī)“痿證”范疇，證屬脈絡瘀阻型。患者因外傷后四肢活動痿軟無力。傷后傷及血脈，脈絡不暢，瘀血阻于內(nèi)，氣機不暢，不通則痛，舌淡紫苔白，脈弦澀，為脈絡瘀阻之象，病性為實證，故辨之：脈絡瘀阻證。中醫(yī)診斷：痿證脈絡瘀阻第二組病例二西醫(yī)診斷：患者，高某某，男性，65歲，因“摔倒致四肢活動受限5月余”。入院查體：神志清，精神軟，言語清晰，對答切題。皮膚鞏膜無黃染，頸部可見8cm左右手術疤痕。眼球各項運動不受限，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。伸舌無明顯偏斜，鼻唇溝無明顯變淺。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音；心前區(qū)無隆起，心界叩診不大，心率：72次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，全腹無壓痛反跳痛肌緊張等癥。四肢肌張力無增高，雙上肢肱三頭肌肌力4-，雙側(cè)大魚際肌力2級，對掌運動，抓握運動受限。雙側(cè)髂腰肌力3+級，股四頭肌肌力5級。雙手背尺側(cè)及指間末端痛溫覺減退；雙足底同溫覺減退。四肢腱反射（++），雙側(cè)左巴氏征（-）。第二組病例二輔助檢查：頸椎CT（本院，2015-07-22）示：1.頸椎骨折內(nèi)固定術后改變。2.頸椎?。ū驹?，2015-07-22）示：頸椎順，生理曲度變直，頸5、6椎體內(nèi)可見金屬內(nèi)固定影，頸6/7椎間隙變窄。盆腔MRI（本院，2015-07-22）示：1.盆腔平掃+增強未見明顯異常。2.腰1右側(cè)椎體內(nèi)異常信號，建議進一步MRI檢查。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，有“右膝關節(jié)骨折”手術史，“房早”病史。

西醫(yī)診斷：1.頸髓損傷術后2.房性早搏3.慢性乙型病毒性肝炎4.腰椎占位待查第二組病例二康復問題：雙上肢肱三頭肌肌力4-，雙側(cè)大魚際肌力2級，對掌運動，抓握運動受限。雙側(cè)髂腰肌力3+級，股四頭肌肌力5級。雙手背尺側(cè)及指間末端痛溫覺減退。雙足底同溫覺減退。四肢腱反射（++），雙側(cè)左巴氏征（-）。

第二組病例二進一步康復評定：ASIA損傷程度分級ADL評定平衡與協(xié)調(diào)評定輔具評估作業(yè)需求評估第二組病例二物理治療診斷：脊髓不完全損傷雙上肢肱三頭肌肌力4-雙側(cè)大魚際肌力2級，對掌運動，抓握運動受限雙側(cè)髂腰肌力3+級，股四頭肌肌力5級雙手背尺側(cè)及指間末端痛溫覺減退，雙足底同溫覺減退四肢腱反射（++），雙側(cè)左巴氏征（-）第二組病例二康復目標：近期目標：提高雙側(cè)上肢肌力至4級，雙側(cè)髂腰肌肌力至4級提高平衡與協(xié)調(diào)能力增加雙側(cè)大魚際肌力至3級，進一步恢復手的功能遠期目標：ADL自理，回歸家庭，回歸社會第二組病例二物理治療方案：抗阻訓練30min/天關節(jié)活動度訓練30min/天直流電、低中頻等神經(jīng)肌肉電刺激30min/天站位平衡訓練30min天步行訓練30min/天減壓動作訓練30min/天耐力訓練30min/天第二組病例二作業(yè)治療：診斷：四肢活動不利，肢端麻木手功能明顯受限雙側(cè)大魚際肌力2級，對掌運動，抓握運動受限雙手背尺側(cè)及指間末端痛溫覺減退，雙足底同溫覺減退第二組病例二康復目標：短期目標：3周內(nèi)，上肢肌力提高至4級，手能完成手掌抓握2個月內(nèi)，上肢肌力基本正常，手能完成側(cè)捏，協(xié)助下進行簡單的步行6個月內(nèi)，四肢協(xié)調(diào)，雙手能夠較靈活的抓拿物品，獨自進行步行長期目標：ADL自理，回歸家庭，回歸社會第二組病例二作業(yè)治療方案：軟組織牽伸腕屈伸訓練握力訓練保護覺訓練自我照顧性ADL訓練第二組病例二干預措施：良姿位的擺放穿靜脈曲張襪，防止下肢水腫活動關節(jié)時動作輕柔第二組病例二注意事項：保持心情舒暢不宜長時