1癌痛規(guī)范化治療之觀念更新202410

癌痛規(guī)范化治療之觀念更新中國(guó)惡性腫瘤新發(fā)病例/死亡病例逐年增加陳萬(wàn)青,等.中國(guó)2010年惡性腫瘤發(fā)病與死亡.中國(guó)腫瘤.2014,23(1):1-10陳萬(wàn)青,等.2011年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析.中國(guó)腫瘤.2015,24(1):1-10陳萬(wàn)青,等.2012年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析.中國(guó)腫瘤.2016,25(1):1-8陳萬(wàn)青,等.2013年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析.中國(guó)腫瘤.2017,26(1):1-7陳萬(wàn)青,等.2014年中國(guó)分地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析.中國(guó)腫瘤.2018,27(1):1-14

新診癌癥患者

癌癥治療期間患者

晚期癌癥患者

臨床治愈后患者新發(fā)癌癥患者中約25％的患者有癌痛1治療期間30%~50%的患者存在癌痛1，2晚期癌癥患者中70%~90%的患者存在癌痛1,2臨床治愈后疼痛持續(xù)發(fā)生比率為34%3我國(guó)惡性腫瘤患者有近90％的癌痛沒(méi)有得到有效控制4！

樊碧發(fā),抗癌,需與治癌痛并重.家庭醫(yī)藥,2013,(2):32-33.3.王昆.癌痛治療[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,2016,03:183..4.王杰軍.腫瘤姑息治療的研究.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016,(3);57-59

癌痛貫穿病程始終，近80%的惡性腫瘤患者被癌痛困擾全國(guó)百家醫(yī)院癌痛合理用藥調(diào)研報(bào)告——2012-2015年，每年接受鎮(zhèn)痛治療患者的比例仍然很低，在10.8%-11.8%之間癌痛可以影響腫瘤患者的治療效果JanjanN.JNatlComprCancNetw.2014Sep;12(9):1243-1249.乏力、喪失機(jī)體功能1降低身體狀態(tài)評(píng)分2導(dǎo)致患者對(duì)治療的耐受性降低3甚至影響患者對(duì)治療的應(yīng)答4癌痛的影響——不僅是生活質(zhì)量，甚至是治療效果有研究顯示，在IV期肺癌患者中，充分控制癌痛的患者與未充分控制癌痛患者的生存期分別為11.6個(gè)月vs.8.9個(gè)月1另一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于202例晚期癌癥患者，53.9%的充分鎮(zhèn)痛患者生存期超過(guò)6個(gè)月，而未充分鎮(zhèn)痛患者生存期超過(guò)6個(gè)月的比例僅為37.2%1樊碧發(fā),抗癌,需與治癌痛并重.家庭醫(yī)藥,2013,(2):32-33.樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時(shí)及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2016年12月29日.B8專(zhuān)題BethannM.Scarborough，CardinaleB.OptimalPainManagementforPatientsWithCancerintheModernErar.CACancerJClin.30March2018：1-15鎮(zhèn)痛與抗癌同等重要疼痛是人類(lèi)的第五大生命體征，控制疼痛是患者的基本權(quán)益，也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和難以忍受的癥狀之一在癌癥治療過(guò)程中，鎮(zhèn)痛具有重要作用。對(duì)于癌痛患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查、規(guī)范評(píng)估和有效地控制疼痛，強(qiáng)調(diào)全方位和全程管理，還應(yīng)做好患者及其家屬的宣教。所有治療癌癥患者的醫(yī)生必須知道如何管理疼痛3充分的疼痛評(píng)估與管理對(duì)改善癌癥患者的生活質(zhì)量和健康結(jié)局至關(guān)重要3IF=244.585中國(guó)強(qiáng)阿片類(lèi)藥物人均消耗量遠(yuǎn)低于世界平均水平世界平均：5.42mg中國(guó)：1.208mg世界平均：11.4mg中國(guó)：0.918mgSources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2016.Availableat:/global.嗎啡羥考酮我國(guó)阿片類(lèi)藥物限定日劑量遠(yuǎn)低于國(guó)際水平國(guó)際麻管局最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)阿片類(lèi)藥物DDD僅排名世界第89位，亞洲第22位世界排名國(guó)家限定日劑量（DDD）1美國(guó)460902加拿大305703德國(guó)28842………89中國(guó)230………亞洲排名國(guó)家限定日劑量（DDD）1以色列136262中國(guó)香港25733韓國(guó)2083………22中國(guó)230………INBC.NarcoticDrugs:EstimatedWorldRequirementsfor2017;Statisticsfor2016

限定日劑量（DefinedDailyDose，DDD）：每百萬(wàn)居民每日統(tǒng)計(jì)學(xué)限定日劑量國(guó)內(nèi)癌痛鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀不佳，阿片藥物用量明顯不足，觀念和教育需大幅提升世界在痛中國(guó)在痛抗擊癌痛任重而道遠(yuǎn)疼痛評(píng)估不足知識(shí)缺乏擔(dān)心不良反應(yīng)擔(dān)心耐受性擔(dān)心藥物成癮擔(dān)心法律限制政府當(dāng)局的過(guò)度管控認(rèn)為非阿片類(lèi)藥物與阿片類(lèi)藥物等效不愿處方阿片類(lèi)藥物認(rèn)為嗎啡在大眾觀念中是負(fù)面的護(hù)士不愿意護(hù)理醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己的知識(shí)水平過(guò)高的評(píng)估JCO調(diào)查：醫(yī)療認(rèn)知不足

國(guó)內(nèi)調(diào)查：醫(yī)護(hù)因素為主中外癌痛管理障礙的醫(yī)療因素臨床醫(yī)生必須武裝消除關(guān)于癌痛及阿片藥物使用的錯(cuò)誤觀念與神話的知識(shí)！CA：ACancerJournalforClinicians衛(wèi)生行政部門(mén)

專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者患者教育概念更新依從性GOODPAINMANAGEMENT

疼痛良好控制有賴(lài)于藥物可獲得性癌痛全程管理2019v3版NCCN指南最新推薦生存與癥狀控制和疼痛管理相關(guān)，而且疼痛管理有助于廣泛提高生活質(zhì)量。疼痛管理應(yīng)是腫瘤治療的重要部分。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：AdultCancerPain[J].June24,2019,Version3.2019突出癌痛管理重要性新增癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）更新疼痛是人類(lèi)的第五大生命體征，控制疼痛是患者的基本權(quán)益，也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和難以忍受的癥狀之一。如果癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱(chēng)癌痛）不能得到及時(shí)、有效的控制，患者往往感到極度不適，可能會(huì)引起或加重其焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，顯著影響患者的日?；顒?dòng)、自理能力、社會(huì)交往和整體生活質(zhì)量。在癌癥治療過(guò)程中，鎮(zhèn)痛具有重要作用。對(duì)于癌癥患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查、規(guī)范評(píng)估和有效地控制疼痛，強(qiáng)調(diào)全方位和全程管理，還應(yīng)做好患者及其家屬的宣教。疼痛緩解和姑息治療是是一項(xiàng)人權(quán)和全民健康覆蓋的必要部分疼痛管理的目標(biāo)是盡可能將疼痛緩解至患者能夠達(dá)到可接受的生活質(zhì)量的水平。2019版WHO更新強(qiáng)調(diào)：癌癥患者可能在其患病過(guò)程中的任何階段需要進(jìn)行疼痛緩解，而不僅僅是在癌癥末期臨終期。全程管理的概念全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個(gè)新的理念定義：從（診斷—治療—副作用處理—隨訪—生命終結(jié)）制定系統(tǒng)長(zhǎng)期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪慢性病治療中，實(shí)行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高癌痛的全程管理癌痛，可發(fā)生在癌癥的每一個(gè)階段包括慢性疼痛和爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾?。?002年第10屆IASP大會(huì)）癌痛全程管理的目標(biāo)讓“癌癥患者全程充分無(wú)痛”生活舒適有質(zhì)量離世無(wú)痛苦、有尊嚴(yán)慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛全程管理是必要的疼痛規(guī)范化全程管理流程建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度制定相關(guān)臨床路徑及操作流程，實(shí)行癌痛規(guī)范化治療疼痛篩查疼痛診斷規(guī)范診療動(dòng)態(tài)評(píng)估宣教隨訪疼痛評(píng)估住院、門(mén)診患者美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)---重視疼痛篩查主動(dòng)NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：AdultCancerPain[J].June24,2019,Version3.2019準(zhǔn)確評(píng)估癌痛程度是實(shí)現(xiàn)患者鎮(zhèn)痛目標(biāo)的第一步劉嘉寅,劉巍.姑息治療與抗腫瘤治療整合,我們能做什么?[A].中國(guó)癌癥基金會(huì)等2015年學(xué)術(shù)年會(huì)論文集[C].中國(guó)癌癥基金會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì):,2015:4.余萍.癌癥疼痛的早期規(guī)范治療及全程管理[A].中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)腫瘤內(nèi)科進(jìn)展中國(guó)腫瘤醫(yī)師教育（2014）[C].中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專(zhuān)業(yè)委員會(huì):,2014:3.姚文秀,張文彬.做好癌痛全程管理應(yīng)重視的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)刊,2015,50(09):1-3+6.姑息治療應(yīng)貫穿腫瘤治療的全過(guò)程112將癌痛治療盡早的加入到姑息治療方案中同時(shí)進(jìn)行規(guī)范的癌痛治療的全程管理23癌痛全程管理重要的第一步，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌痛患者，并對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估3

疼痛評(píng)估的內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史PS、病理生理狀態(tài)、合并癥疼痛評(píng)估面臨的挑戰(zhàn)疼痛絕對(duì)是主觀的沒(méi)有令人滿意的客觀指標(biāo)疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)：患者的主訴（PRO）疼痛具有多維性醫(yī)生必須考慮疼痛體驗(yàn)的多個(gè)方面感覺(jué)、情感、認(rèn)知慢性或急性疼痛性質(zhì)特殊人群需要不同的評(píng)估方法嬰兒和兒童、老年患者，以及語(yǔ)言和文化因素存在溝通方面的挑戰(zhàn)常規(guī)

量化

全面

動(dòng)態(tài)不同量表評(píng)估下的輕度、中度和重度疼痛癌癥疼痛診療規(guī)范2018版輕度疼痛睡眠無(wú)干擾有疼痛但可忍受生活正常NRS評(píng)分1-3分面部表情：中度疼痛睡眠受到干擾疼痛明顯，難以忍受要求服用鎮(zhèn)痛藥物NRS評(píng)分4-6分面部表情：重度疼痛睡眠受?chē)?yán)重干擾疼痛劇烈，不能忍受需用鎮(zhèn)痛藥物可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位NRS評(píng)分7-10分面部表情：患者存在中度疼痛就意味著未達(dá)到癌痛治療最低目標(biāo)——無(wú)痛睡眠科學(xué)評(píng)估患者癌痛程度的四個(gè)步驟01評(píng)估前患教02患者評(píng)估03醫(yī)護(hù)人員評(píng)估04全面動(dòng)態(tài)的評(píng)估告知患者癌痛盡早控制對(duì)于患者提高生活質(zhì)量和原發(fā)病治療的獲益，打消患者對(duì)癌痛治療藥物的顧慮結(jié)合患者的主訴、生理、行為方面，觀察患者有無(wú)被動(dòng)體位、有無(wú)主訴睡眠不佳等情況，進(jìn)行綜合評(píng)估2,3患者根據(jù)自身真實(shí)情況，在充分理解疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的情況下，報(bào)告癌痛分?jǐn)?shù)（影響睡眠就應(yīng)該是評(píng)分超過(guò)3分——中度癌痛，嚴(yán)重影響睡覺(jué)，就屬于重度癌痛1）密切觀察癌痛患者，對(duì)疼痛的變化情況要持續(xù)關(guān)注，動(dòng)態(tài)評(píng)估及記錄，及時(shí)給予癌痛治療，并評(píng)估療效1中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.臨床腫瘤學(xué)雜志.2012;17(2):153-158陸婷婷,王妮娜,侯華娟,劉亞紅.疼痛評(píng)估方法及相關(guān)因素[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012,12(08):1789-1790.胡丹.淺談癌痛患者的社區(qū)管理.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)全科醫(yī)學(xué)周刊,2015-08-10./detail/911747/1.html“評(píng)估”的評(píng)估劑量快速上升密切隨訪評(píng)估4.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.疼痛評(píng)估貫穿于疼痛治療的全過(guò)程篩查疼痛評(píng)估疼痛確定治療方案再評(píng)估（療效和安全性）調(diào)整治療方案（若需要）再評(píng)估調(diào)整治療方案（若需要）出院隨訪，持續(xù)評(píng)估ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)---早期疼痛積極干預(yù)急性疼痛：應(yīng)及時(shí)鎮(zhèn)痛，防止神經(jīng)敏化如果在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛慢性疼痛：是一類(lèi)疾病，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛疼痛是一個(gè)……延續(xù)……的過(guò)程≥1月?lián)p傷刺激修復(fù)〈1月〈3月≥3月急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛疼痛會(huì)被記憶，應(yīng)早期控制疼痛123防止神經(jīng)敏化免于陷入惡性循環(huán)阻止慢性疼痛的發(fā)生

早期控制疼痛4防止產(chǎn)生疼痛記憶

Thefocusofcancerearlydiagnosisispeoplewhohavesymptomsandsignsconsistentwithcancer.Theobjectiveistoidentifythediseaseattheearliestpossibleopportunityandlinktodiagnosisandtreatmentwithoutdelay.Whendonepromptly,cancermaybedetectedatapotentiallycurablestage,improvingsurvivalandqualityoflife.2017年WHO《癌癥早期診斷指南》-強(qiáng)調(diào)早期給予包括鎮(zhèn)痛在內(nèi)的治療措施

Guidetocancerearlydiagnosis.Geneva:WorldHealthOrganization;2017.Licence:CCBY-NC-SA3.0IGO.Therearethreestepstoearlydiagnosis:Step1:awarenessofcancersymptomsandaccessingcare;Step2:clinicalevaluation,diagnosisandstaging;andStep3:accesstotreatment,includingpainrelief.步驟3：盡量在確診后1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始包括鎮(zhèn)痛在內(nèi)的治療指南制定的目標(biāo)是：在盡可能的最早期診斷疾病，并且將診斷與治療無(wú)縫連接。這樣做，能夠?qū)┌Y在可治愈的階段被診斷，從而改善患者的生存和生活質(zhì)量。了解癌癥癥狀，并尋求診療臨床評(píng)估、診斷、分期獲得治療早期姑息治療，顯著延長(zhǎng)患者生存期麻省總院151名初診晚期非小細(xì)胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長(zhǎng)達(dá)11.6個(gè)月中位生存期比較，早期姑息聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組患者較單純標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組延長(zhǎng)2.7個(gè)月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=74早期姑息治療組n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.p=0.022010年新英格蘭雜志發(fā)表文章早期姑息治療組n=77標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=74達(dá)到更好鎮(zhèn)痛和癥狀管理結(jié)果的方式：1.在癌癥患者病程早期即引入鎮(zhèn)痛姑息治療，通過(guò)在癌癥控制治療的同時(shí)開(kāi)展以人為本的疼痛管理辦法，則可以在疼痛癥狀管理方面獲得更好的療效2.個(gè)體化治療2019版WHO更新強(qiáng)調(diào)：癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)---合理選擇藥物合理選擇藥物癌痛藥物治療的目標(biāo)：改善功能控制疼痛副作用最低2019年WHO鎮(zhèn)痛藥物的給藥原則應(yīng)遵循：“口服給藥”、“按時(shí)給藥”、“個(gè)體化給藥”和“注意具體細(xì)節(jié)”口服首選按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)WHO用藥原則的發(fā)展合理選擇阿片類(lèi)藥物美國(guó)常用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物

不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡芬太尼透皮貼×

哌替啶×混合激動(dòng)-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾）×安慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物

地佐辛屬于阿片類(lèi)受體混合激動(dòng)-拮抗劑。在NCCN成人癌痛指南中，阿片類(lèi)受體混合激動(dòng)-拮抗劑是不推薦與阿片受體激動(dòng)劑合用的。對(duì)于阿片依賴(lài)患者，從阿片受體激動(dòng)劑轉(zhuǎn)向混合激動(dòng)-拮抗劑會(huì)引起阿片類(lèi)依賴(lài)患者出現(xiàn)戒斷癥狀。國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物用于中重度癌痛的治療2018年癌癥疼痛診療規(guī)范如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，中度疼痛可選用弱阿片或低劑量的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物2012年歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)：阿片類(lèi)藥物治療癌痛指南可考慮低劑量三階梯的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物替代可待因或曲馬多，推薦劑量（未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者）2018年歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ESMO)：癌痛治療指南考慮低劑量的強(qiáng)阿片藥物聯(lián)合非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作為弱阿片類(lèi)藥物的替代藥物1.癌癥疼痛診療規(guī)范（2018版）2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.3.

M.Fallon,etal

AnnalsofOncology29(Supplement4):iv149–iv174,2018.2015年12月發(fā)表在JCO的一項(xiàng)研究，

首次正式提出低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)可替代弱阿片類(lèi)治療中度癌痛美國(guó)臨床腫瘤學(xué)雜志（JournalofClinicalOncology），國(guó)際頂尖腫瘤臨床專(zhuān)業(yè)期刊，是高度認(rèn)可和推崇的專(zhuān)業(yè)雜志22018年SCI影響因子為28.2453RandomizedTrialofLow-DoseMorphineVersusWeakOpioidsinModerateCancerPain低劑量嗎啡與弱阿片類(lèi)藥物在中度癌痛患者中的隨機(jī)對(duì)照研究1意大利一項(xiàng)多中心、為期28天的、開(kāi)放、隨機(jī)對(duì)照研究，納入240例未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的中度癌痛患者（平均數(shù)字評(píng)分法NRS

4-6），分為低劑量口服嗎啡組（118例）及弱阿片類(lèi)組（122例），為中度癌痛應(yīng)該使用第二階梯弱阿片類(lèi)藥物還是使用第三階梯低劑量的強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物提供結(jié)論性數(shù)據(jù)支持1.ElenaBandieri,etal.JClinOncol.2016;34(5):436-42.2.資料:JournalofClinicalOncology中文版上線了.中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)官網(wǎng).來(lái)源于:/cat/159/show/6546.html。.3.Sources::JournalofClinicalOncology.Availableat:/.中度癌痛患者使用低劑量嗎啡鎮(zhèn)痛更早、更好嗎啡組與弱阿片組相比，*P<0.001患者應(yīng)答率（%）ElenaBandieri,etal.JClinOncol.2016;34(5):436-42.意大利一項(xiàng)為期28天研究，納入240例未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的中度癌痛患者（NRS

4-6），分為低劑量口服嗎啡組（118例）及弱阿片類(lèi)組（122例），為中度癌痛應(yīng)該使用第二階梯弱阿片類(lèi)藥物還是使用第三階梯低劑量的強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物提供結(jié)論性數(shù)據(jù)支持。****應(yīng)答率：疼痛強(qiáng)度較基線時(shí)降低20%及以上的比例中度癌痛患者使用低劑量嗎啡生活質(zhì)量更高嗎啡組與弱阿片組相比，*P<0.001,#P=0.03,**P=0.01平均ESAS評(píng)分ElenaBandieri,etal.JClinOncol.2016;34(5):436-42.ESAS：埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表，用數(shù)字0-10評(píng)估過(guò)去24h內(nèi)患者9個(gè)方面的癥狀，0表示無(wú)癥狀，10表示癥狀最嚴(yán)重；用數(shù)字0-90評(píng)估過(guò)去24h患者9個(gè)方面的總體表現(xiàn)********#**意大利一項(xiàng)為期28天研究，納入240例未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的中度癌痛患者（NRS

4-6），分為低劑量口服嗎啡組（118例）及弱阿片類(lèi)組（122例），為中度癌痛應(yīng)該使用第二階梯弱阿片類(lèi)藥物還是使用第三階梯低劑量的強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物提供結(jié)論性數(shù)據(jù)支持。EAPC關(guān)于阿片類(lèi)藥物低劑量的標(biāo)準(zhǔn)LancetOncol2012;13:e58–68嗎啡：低劑量（每日劑量≤30mg）時(shí)屬于第二階梯藥物羥考酮:低劑量（每日劑量≤20mg）時(shí)屬第二階梯藥物，可單藥、也可與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用可待因本身無(wú)止痛效果。在體內(nèi)先經(jīng)肝酶CYP2D6代謝為嗎啡，再經(jīng)二期代謝途徑轉(zhuǎn)化為活性代謝物嗎啡-6-葡糖苷酸后才有止痛活性。對(duì)于低CYP2D6活性的人不能從可待因獲得止痛效果；而快速代謝的人則因嗎啡濃度過(guò)高而產(chǎn)生毒性?！岸A梯”藥物的局限性

可待因“二階梯”藥物的局限性機(jī)制弱的μ-阿片受體激動(dòng)劑，去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑注意事項(xiàng)最大日劑量為400mg增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)極量的療效也次于強(qiáng)阿片類(lèi)藥物增加5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)新版藥典配套臨床用藥須知：老年患者一日不超過(guò)300mg曲馬多NCCN指南最新推薦重度疼痛是急癥，中度滴定更具體，輕度疼痛首先非阿片！對(duì)于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物NSAIDs可能增加化療藥物(特別是抗血管生成藥物)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如血液學(xué)、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性對(duì)于某些患者來(lái)說(shuō)，使用阿片類(lèi)藥物替代NSAIDs安全、有效NSAIDs藥物的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視由于NSAID有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應(yīng)慎用

1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：AdultCancerPain[J].June24,2019,Version3.20192.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者對(duì)乙酰氨基酚的最大日劑量上限為1.5g/天考慮到存在肝臟毒性，為了避免對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或根本不使用阿片類(lèi)藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑含對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物在指南中受到限制為什么不建議使用即釋嗎啡進(jìn)行維持治療—NCCN指南NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來(lái)控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯為什么不建議使用即釋嗎啡進(jìn)行維持治療—WHO2019版阿片類(lèi)藥物進(jìn)行緩解疼痛的維持治療建議對(duì)于成人(包括老年人)和青少年癌痛患者，根據(jù)臨床評(píng)估和疼痛程度，可考慮使用任何阿片類(lèi)藥物進(jìn)行緩解疼痛的維持治療（單藥治療或與NSAID和/或?qū)σ阴０被勇?lián)合治療），以達(dá)到持續(xù)的安全有效的疼痛控制。（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)質(zhì)量低）說(shuō)明阿片類(lèi)藥物的正確劑量應(yīng)該是能夠?qū)⒒颊咛弁淳徑庵量山邮艿乃?，患者?duì)阿片類(lèi)藥物的反應(yīng)會(huì)因人而異、因藥物而不同。建議當(dāng)采用口服給藥的情況下，無(wú)論何時(shí)，應(yīng)該盡可能地采用能夠保持安全有效緩解疼痛的按時(shí)給予口服即釋嗎啡或緩釋嗎啡。無(wú)論采用何種制劑，口服即釋嗎啡均用作急救藥物。（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)質(zhì)量中等）

說(shuō)明對(duì)于需要口服即釋嗎啡治療的所有患者，必須保證該藥物可獲得。無(wú)論何時(shí)，應(yīng)盡可能的提供緩釋嗎啡作為口服即釋嗎啡的補(bǔ)充用藥，但不能作為替代用藥。最佳治療規(guī)范聲明當(dāng)不能通過(guò)口服或透皮途徑給予阿片類(lèi)藥物時(shí)，則皮下給藥途徑優(yōu)于肌肉注射，因?yàn)樵摻o藥途徑導(dǎo)致患者的疼痛更小。癌痛規(guī)范化治療—合理使用阿片類(lèi)藥物安全有效地使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，滴定是關(guān)鍵時(shí)間阿片類(lèi)藥物劑量無(wú)痛–相信患者不良事件Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn)疼痛強(qiáng)度鎮(zhèn)痛和副作用之間的良好平衡藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握急性疼痛的解救量NCCN指南最新推薦—阿片未耐受患者NCCN指南最新推薦—阿片耐受患者

疼痛急癥的管理（NRS>8分）

NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：AdultCancerPain[J].June24,2019,Version3.2019影響充分鎮(zhèn)痛的原因劑量不足成癮恐懼，劑量調(diào)整保守副作用處理技巧有待提高全面動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)---全程充分鎮(zhèn)痛建議有效不換藥：開(kāi)始使用緩釋型阿片類(lèi)藥物，提高用藥技巧，不要輕易換用另一種阿片類(lèi)藥物繼續(xù)按需給藥處理爆發(fā)痛快速加量時(shí)應(yīng)密切隨訪，