PCI術中化險為夷的逃生技巧課件

PCI術中化險為夷的逃生技巧PCI中化險為夷的逃生技巧PCI術中化險為夷的逃生技巧PCI的緊急臨床狀態(tài)死亡心肌梗塞心律失常和傳導阻滯心血管穿孔-心包填塞穿刺血管并發(fā)癥-低血壓，休克腦血管并發(fā)癥PCI術中化險為夷的逃生技巧冠脈介入治療的危險并發(fā)癥導引導管——損傷冠脈指引導絲-血管穿孔，心包添塞球囊-血管夾層，急性閉塞，穿孔，血栓形成支架-血管痙攣，夾層，分支閉塞，血栓抗血小板，抗凝充分，穿刺部位血管并發(fā)癥不同介入裝置本身并發(fā)癥：旋切引起穿孔，旋磨引起無血流等PCI術中化險為夷的逃生技巧幾種重要并發(fā)征的處理技巧血管閉塞：冠脈痙攣，血栓形成，夾層冠脈穿孔無血流或慢血流心包填塞PCI術中化險為夷的逃生技巧急性閉塞冠脈急性閉塞：是PTCA后院內(nèi)死亡、心肌梗死和急診CABG的主要原因。支架時代：夾層已很少能夠導致冠脈急性閉塞，但仍是導致PCI后缺血并發(fā)癥的主要原因支架閉塞的形式：在支架兩端、尤其是支架遠端的殘留夾層可導致支架內(nèi)血栓形成。PCI術中化險為夷的逃生技巧急性閉塞識別急性閉塞：PCI時或PCI后靶血管血流TIMl0～Ⅱ級。瀕臨閉塞：球囊擴張后造影有夾層或血栓導致的>50％的狹窄，血流正常(TIMI3級)，急性閉塞危險性高。殘留有復雜夾層是急性閉塞最強的預測指標。PCI術中化險為夷的逃生技巧急性閉塞處理策略原則：穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)和恢復血運同時進行。·恢復血運：處理應針對痙攣、夾層和血栓三方面。1。首先應解除痙攣，同時保證ACT在有效范圍。2。嚴重夾層：放置支架；長時間球囊擴張修復夾層在小血管還有應用；3。有殘余血栓：Ⅱb／Ⅲa拮抗劑、重復球囊擴張、支架覆蓋全部病變；4。不明原因：此時要多向造影以排除左主干夾層及空氣栓塞。PCI術中化險為夷的逃生技巧急性閉塞處理策略穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)。維持血壓和灌注：升壓及正性肌力藥、IABP、甚至CPS；對抗迷走反射：用阿托品、輸注鹽水、臨時起搏。緊急CABG：①支架無法處理的長夾層；②有左主干損傷；③有冠脈穿孔（不能處理）；④有以上情況可考慮緊急CABG。（備注）PCI術中化險為夷的逃生技巧冠脈痙攣的處理微血管痙攣可導致無復流現(xiàn)象或血管閉塞排除夾層與血栓：不能緩解的痙攣應多體位投照，觀察是否有夾層或血栓。冠脈內(nèi)用藥：硝酸甘油(NTG)：冠脈內(nèi)應用NTG200～300ug多可迅速緩解冠脈痙攣，有時需要更大劑量。鈣拮抗劑：NTG效果不好者應用鈣離子拮抗劑，冠脈內(nèi)維拉帕米或地爾硫革；備用臨時起搏。撤出冠脈內(nèi)器械：病變內(nèi)痙攣者可撤出球囊保留導絲并冠脈內(nèi)應用NTG，病變以遠血管痙攣者應部分或全部回撤導絲。PCI術中化險為夷的逃生技巧冠脈痙攣的處理球囊擴張：冠脈內(nèi)NTG和鈣離子拮抗劑仍不能緩解的病變內(nèi)痙攣可采用低壓力(1～4atm)長時間(2～5min)球囊擴張多可緩解痙攣，仍不緩解者病變內(nèi)夾層可能性大，用與參照血管直徑相同的球囊低壓擴張。抗副交感藥物：乙酰膽堿可誘發(fā)血管收縮，當冠脈痙攣合并有低血壓及心動過緩時應用阿托品。PCI術中化險為夷的逃生技巧冠脈痙攣的處理全身循環(huán)支持：冠脈痙攣并低血壓時用藥困難，此時仍應該冠脈內(nèi)用NTG及鈣離子拮抗劑，同時用IABP或多巴胺等維持循環(huán)。酚妥拉明會惡化血管痙攣，不可應用。支架：在以上措施無效后應用。PCI術中化險為夷的逃生技巧冠脈夾層小夾層(minor)：支架前時代A型和B型夾層不影響臨床結果大夾層(major)及：支架前時代c～F型夾層，缺血并發(fā)癥率也高，心肌梗死、急診CABG及死亡率高5—10倍，因此這種夾層即使血流不受影響也應放置支架。PCI術中化險為夷的逃生技巧夾層PTCA所有夾層發(fā)生率·造影發(fā)現(xiàn)：20％～40％?！VUS發(fā)現(xiàn)：60％～80％。PCI術中化險為夷的逃生技巧夾層夾層識別注意事項-假夾層：1主要由于造影劑注射力量小或發(fā)生在血管直徑變化較大及轉彎處部位。2可由于深置指引導管、強支撐導絲等導致假病變，應通過調(diào)整導管位置及冠脈內(nèi)應用硝酸甘油排除這種可能性。3在靶病變以遠部位新出現(xiàn)病變應高度懷疑假病變，4在彎曲病變應用強支撐導絲時，鑒別方法是換用支撐力弱的導絲或將導絲回撤使軟導絲部分置于可能假病變部位，如仍不能證明假病變則可完全撤出導絲。PCI術中化險為夷的逃生技巧夾層的處理無癥狀、無ECG改變、TIMI血流3級——近期和長期預后好，再狹窄率不高。放置支架原則：①長度<10mm、管徑狹窄<30％而且血流正常的夾層可以不進行任何處理。但是支架置入簡單而且使病變穩(wěn)定，較多術者主張置入支架；②對于血流正常但是有缺血并發(fā)癥危險因素的夾層放置支架，對于小血管(直徑<2．5mm)可放置小血管支架，否則應采用低壓力長時間球囊擴張；PCI術中化險為夷的逃生技巧夾層的處理③支架放置原則：夾層長度<20mm的大血管支架完全覆蓋夾層；螺旋夾層可采用多支架，也有僅在夾層遠端或近端采取“點支架”策略，不能放置支架時長球囊、低壓力、長時間擴張也是一種辦法。PCI術中化險為夷的逃生技巧夾層的處理支架兩端的夾層：需要放置支架的幾種情況：1IVUS：假腔占管腔的50％以上；2多普勒冠脈血流儲備(CFR)：CFR<2．5。3冠脈血流儲備分數(shù)(FFR)：有壓差或用腺苷后FFR<0．75。4對支架后血流不好、仍有50％以上管腔狹窄者應采用IABP(有血液動力學不穩(wěn)定)和CABG。PCI術中化險為夷的逃生技巧夾層的處理③冠脈血流儲備分數(shù)(FFR)：有壓差或用腺苷后FFR<0．75。·對支架后血流不好、仍有50％以上管腔狹窄者應采用IABP(有血液動力學不穩(wěn)定)和CABG。

PCI術中化險為夷的逃生技巧慢血流與無復流識別：排除了病變部位急性閉塞、血栓、嚴重夾層、高度狹窄、心外膜血管痙攣等因素后冠脈前向血流急性減少，TIMI≤1級者為無復流（no-reflow），TIMIⅡ級者為慢血流(slow-flow)。PCI術中化險為夷的逃生技巧無復流臨床特征導管室內(nèi)無復流對患者的影響與急性閉塞相似，但是后果會比急性閉塞重，重者出現(xiàn)傳導障礙、低血壓、心肌梗死、心源性休克，甚至死亡。使死亡率、再次MI率和惡性心律失常率增加10倍左右，而且心功能障礙多見。復流-時側支循環(huán)及前向循環(huán)功能障礙，同時多發(fā)生在支架之后，恢復需要相對較長一段時間，在這一段時間有導致嚴重缺血事件的風險。PCI術中化險為夷的逃生技巧無復流現(xiàn)象處理無復流的診斷是排除診斷，影響血流的夾層、嚴重殘余狹窄、血栓和痙攣等均應逐個排除，因這些問題處理比無復流容易?！な紫裙诿}內(nèi)注射NTG(200～800ug)以排除或緩解無復流合并的血管痙攣，但是對無復流現(xiàn)象多無效。PCI術中化險為夷的逃生技巧無復流現(xiàn)象處理冠脈內(nèi)注射鈣離子拮抗劑是無復流最重要的治療措施：維拉帕米或地爾硫卓彈丸注射，可使65％～95％的無復流逆轉。最近有報道冠脈內(nèi)應用尼卡的平其增加冠脈儲備作用遠強于維拉帕米或地爾硫卓。無復流引起的低血壓狀態(tài)不是冠脈內(nèi)應用鈣離子拮抗劑的禁忌證，低血壓時同時在升壓藥物及IABP支持下應用鈣離子拮抗劑。應備有臨時起搏器以備少見的完全傳導阻滯并發(fā)癥。PCI術中化險為夷的逃生技巧無復流現(xiàn)象處理其他冠脈血管擴張劑如罌粟堿(papaverine)、硝普鈉(nitroprusside)及腺苷等藥物均有用于對抗無復流。冠脈內(nèi)應用腺苷(10～20ug)可抑制中性粒細胞的功能及其介導的自由基形成，抑制內(nèi)皮損傷，理論上對抗無復流會更好。冠脈內(nèi)注射硝普鈉(10～50ug)，尤其是在MI和靜脈橋效果好PCI術中化險為夷的逃生技巧無復流現(xiàn)象處理雞尾酒廖法：肝素+異搏定+NTG+鹽水ACS應用Iib/IIIa預防，SVG無效遠端保護裝置SVG不用預擴張，應用自擴張支架保持足夠灌注壓，氧供，減少及逆轉迷走反射PCI術中化險為夷的逃生技巧無復流現(xiàn)象處理快速冠脈內(nèi)注射鹽水或造影劑有助于清除由損傷的內(nèi)皮細胞、紅細胞、中性粒細胞和血栓形成的栓子。IABP-·對于血流TIMl分級<3、有缺血癥狀尤其是AMI者，IABP可改善血流、加快活性物質(zhì)的清除、縮小梗塞面積，但是對無復流本身無影響；有循環(huán)障礙者應采用經(jīng)皮心肺支持；CABG對無復流無益，因其血管阻塞部位在毛細血管水平?！づR時起搏糾正嚴重心動過緩，糾正低血壓。PCI術中化險為夷的逃生技巧支架血栓易發(fā)因素：支架血栓的發(fā)生率接近1％。1急性冠脈綜合癥血管直徑

病變形態(tài)。4殘余夾層5支架置入術管腔形態(tài)不滿意PCI術中化險為夷的逃生技巧支架血栓形成的處理立即行冠脈造影，術中可應用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。多體位造影，排除冠脈夾層。支架內(nèi)血栓的造影診斷：造影特征是管腔內(nèi)有一個或多個充盈缺損，或交叉方向投照時管腔均模糊；如果交叉投照時有一個方向無充盈缺損，則冠脈夾層的可能性較大。再次行PCI：軟導絲，再次擴張后殘余狹窄≤20％，且無充盈缺損。術后強化抗血小板治療。PCI術中化險為夷的逃生技巧冠狀動脈穿孔冠狀動脈穿孔的發(fā)生率在0.15％～2.5％。穿孔分類:I型：常見，限于動脈外膜下，造影可見局部潰瘍狀或蘑菇狀突出，多因導絲或旋切裝置引起。Ⅱ型：心肌內(nèi)或心包內(nèi)局限性片狀造影劑滲漏。Ⅲ型：造影劑經(jīng)穿孔持續(xù)外流。ⅢA型：造影劑流向心包。ⅢB型：造影劑流向心室腔或其他部位。I型和п型穿孔表現(xiàn)為包裹性．ш型穿孔表現(xiàn)為游離性PCI術中化險為夷的逃生技巧冠狀動脈穿孔-穿孔預后冠脈穿孔17％～24％的患者會發(fā)生心包出血和心臟壓塞?！す诿}穿孔死亡率(0％～9％)、MI率(4％～26％)、心臟壓塞率42％、急診外科手術率(24％～36％)及輸血率(34％)均高。·導絲穿孔(包括在CTO病變時)不使用血小板糖蛋白Ilb／шa受體拮抗劑者幾乎不會發(fā)生心臟壓塞。PCI術中化險為夷的逃生技巧冠狀動脈穿孔-穿孔預后穿孔時使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑者死亡率高2倍?！す诿}穿孔可導致冠狀動脈－室瘺、冠狀動脈一靜脈瘺?！び行┐┛自煊帮@示不明確，術后8～24小時突然出現(xiàn)心臟壓塞。橋血管多位于心包外，穿孔時可導致胸部或縱隔出血，但是很少能導致心臟壓塞。I型穿孔：多是良性，有遲發(fā)心包填塞可能，出血量逐漸增多也可導致管腔狹窄及閉塞。PCI術中化險為夷的逃生技巧冠狀動脈穿孔-穿孔預后Ⅱ型穿孔：相對穩(wěn)定。·ⅢA型穿孔：導致心臟壓塞，需急診心包穿刺引流或手術處理?！あ驜型穿孔：相對穩(wěn)定，但是可導致動脈一心室瘺或動脈－靜脈瘺，冠脈竊血?！ぱ髯杂闪鲃拥拇┛祝涸簝?nèi)MACE40％～60％，死亡率20％。PCI術中化險為夷的逃生技巧冠狀動脈穿孔及心臟壓塞的診斷冠狀動脈穿孔的診斷·明確的穿孔術中造影易發(fā)現(xiàn)?！ば〉挠坞x穿孔造影不易發(fā)現(xiàn)，但是也會導致心臟壓塞。·血管壁外血腫造影的間接表現(xiàn)是血管壁受壓，PCI后遠端血管腔的變小一般認為是痙攣所致，應注意排除穿孔，后者不會被硝酸甘油緩解?！ご┛椎膰乐亟Y果是心臟壓塞，后者有時可在PCI后數(shù)小時或數(shù)天發(fā)生，因此對有較深夾層者應嚴格監(jiān)護，重復造影可發(fā)現(xiàn)延遲穿孔。PCI術中化險為夷的逃生技巧冠狀動脈穿孔在血小板IiB/IIIa受體結抗劑的廣泛應用下，穿孔的后果更加嚴重!!!PCI術中化險為夷的逃生技巧心臟壓塞的診斷及時發(fā)現(xiàn)和診斷心臟壓塞對避免嚴重后果具有重要意義，術中造影發(fā)現(xiàn)冠脈游離穿孔強烈提示會發(fā)生心臟壓塞。術中或術后患者出現(xiàn)胸悶、煩躁、惡心、心動過緩或心動過速和低血壓狀態(tài)時首先要想到心臟壓塞，此時應靜脈注射阿托品提高心率和排除迷走反射，即刻行超聲或x線透視都是診斷心臟壓塞快速可靠的方法。PCI術中化險為夷的逃生技巧心臟壓塞的診斷超聲診斷心臟壓塞準確，但不一定每個導管室都能及時及速應用。x線透視下心影搏動顯著減弱或消失(心影稍大)強烈提示心臟壓塞，RAO30度透視下如果心影搏動消失、且心影內(nèi)可見與心影外緣平行相隔的透亮帶則結合癥狀可確診心臟壓塞，如果透亮帶與心影外緣接近重疊則不提示有心包出血。PCI術中化險為夷的逃生技巧冠脈穿孔的處理原則處理原則是封閉穿孔和保持血流動力學穩(wěn)定，應首選非外科手段封閉穿孔，解除心臟壓塞，但是應及時通知外科后備。導絲引起的局限的穿孔多較穩(wěn)定，如果未用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑很少會引起不良臨床后果，保守治療便可。球囊、旋切、旋磨和激光等裝置引起的穿孔可導致心包出血或心臟壓塞，需緊急處理。PCI術中化險為夷的逃生技巧穿孔及心臟壓塞的處理球囊擴張將球囊(球囊一血管直徑比0．9～1．0)送至穿孔處，低壓(2～6atm)充盈球囊堵閉穿孔10分鐘左右，如果穿孔未閉合則再次低壓球囊擴張15～45分鐘，雖然灌注球囊有減輕缺血作用，但是已應用很少。導絲引起的穿孔可用小球囊送至血管遠端低壓力擴張