循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)課件

循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine核心思想：任何醫(yī)療干預(yù)都應(yīng)建立在新近最佳臨床科學(xué)研究證據(jù)（currentbestevidence）的基礎(chǔ)上。目的：為了臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化，使病人得到最大的益處。

循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)循證醫(yī)學(xué)資源的主要類型系統(tǒng)綜述（系統(tǒng)評(píng)價(jià)）（Systematicreview)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南(Practiceguideline)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)循證診斷和治療建議的形成系統(tǒng)綜述(Systematicreview)決策分析(Decisionanalysis)實(shí)踐指南(Practiceguideline)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)系統(tǒng)綜述和Meta分析法在臨床血液學(xué)中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)

系統(tǒng)綜述

（systematicreview）按照特定的病種和療法全面收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果采用臨床流行病學(xué)方法嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行定量合成（Meta分析）得出綜合可靠的結(jié)論循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)口服鐵劑治療腎性貧血的有效性羥基脲治療鐮狀細(xì)胞病的有效性腫瘤病人伴粒細(xì)胞減少的抗真菌治療META分析5-HT3受體拮抗劑和傳統(tǒng)止吐藥預(yù)防化療后嘔吐療效的隨機(jī)對(duì)照研究孕婦常規(guī)鐵劑和葉酸的補(bǔ)充療法循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)集落刺激因子預(yù)防放化療引起的中性粒細(xì)胞減少癥1、臨床問題的提出（目的）：

CSF減少感染，縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用

CSF價(jià)格昂貴，增加醫(yī)療費(fèi)用

臨床應(yīng)用CSF的指征和時(shí)機(jī)？循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)2、文獻(xiàn)檢索情況：

4篇G-CSF預(yù)防腫瘤化療后中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的RCT。5篇GM-CSF預(yù)防性應(yīng)用的RCT。3、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)情況：惡性腫瘤化療后預(yù)防性應(yīng)用G-CSF的療效，屬于A級(jí)證據(jù)，應(yīng)用GM-CSF的療效，屬于B級(jí)證據(jù)。惡性腫瘤化療后引起中性粒細(xì)胞減少，但尚未發(fā)生感染性發(fā)熱應(yīng)用CSF的證據(jù)，屬于D級(jí)。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)4、綜合文獻(xiàn)結(jié)果，解決臨床實(shí)際問題：惡性腫瘤化療后CSF的預(yù)防性應(yīng)用不宜常規(guī)使用，僅適用于具有中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的高危人群。惡性腫瘤化療后發(fā)生中性粒細(xì)胞減少，但尚未發(fā)生感染性發(fā)熱者，不推薦常規(guī)應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)高危人群：化療前就存在中性粒細(xì)胞減少大面積骨髓放射線照射有反復(fù)發(fā)生化療后中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱病史者免疫缺陷開放性傷口存在活動(dòng)性感染循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)比較各種抗真菌療法治療癌癥病人伴深部真菌感染的療效的系統(tǒng)綜述目的：對(duì)癌癥化療后中性粒細(xì)胞減少患者合并深部真菌感染采用各種抗真菌藥的療效進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Cochrane圖書館2001年第二期）循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)收集文獻(xiàn)：1999年11月前Cochrane協(xié)作網(wǎng)登記的臨床對(duì)照試驗(yàn)Medline相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)會(huì)議論文與這一領(lǐng)域的研究者聯(lián)系循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)全面收集有關(guān)二性霉素B、二性霉素B脂質(zhì)體、氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)，對(duì)照組是安慰劑或是空白對(duì)照循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)選擇、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)：2名系統(tǒng)綜述人員獨(dú)立地評(píng)價(jià)上述試驗(yàn)的合理性、方法學(xué)、文獻(xiàn)質(zhì)量和數(shù)據(jù)。 最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)、符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)共29個(gè)，共3875例病人循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)統(tǒng)計(jì)分析：8個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)二性霉素B可以減少深部真菌感染病死率（RR＝0.72）3個(gè)試驗(yàn)證實(shí)二性霉素B脂質(zhì)體同樣可以減少病死率（RR＝0.74）每33個(gè)病人應(yīng)用二性霉素B，可以減少1例死亡沒有足夠的證據(jù)可以證明氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的應(yīng)用可以降低病死率循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)結(jié)論：二性霉素B是唯一有效的、可以降低深部真菌感染病死率的抗真菌藥，可作為預(yù)防和治療深部真菌感染的首選藥物，用于中性粒細(xì)胞減少腫瘤病人合并深部真菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療。氟康唑、伊曲康唑的應(yīng)用對(duì)預(yù)防真菌感染有一定療效，但不能降低深部真菌感染的病死率。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)META分析評(píng)價(jià)干擾素治療濾泡型NHL的療效目的：誘導(dǎo)或強(qiáng)化化療基礎(chǔ)上加用-IFN治療濾泡型NHL是否提高療效（長(zhǎng)期生存率）文獻(xiàn)：1985-1997,計(jì)算機(jī)和手工檢索,

interferonsandnon-Hodgkin’slymphoma，

納入標(biāo)準(zhǔn)：RCT，病例數(shù)>10例，-IFN用于誘導(dǎo)或強(qiáng)化化療中

病例數(shù)：2121例循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)0.0-0.50.5NHLCSG ?MSG?GELFH?EORTC?ECOG?CALGB?OVERALL?FavorsInterferonFavorsother循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)結(jié)論：對(duì)于濾泡型NHL，在誘導(dǎo)或強(qiáng)化治療時(shí)加用-IFN，可以提高5年生存率13％，提高5年無病生存率20％。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南

(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)定義：官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成的醫(yī)療文件目的：提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)美國血液學(xué)會(huì)編制的ITP

實(shí)踐指南

（Blood1996,88:3-40）兒童ITP的診斷和治療成人ITP的診斷和治療妊娠期ITP的診斷和治療ITP母親致新生兒被動(dòng)免疫引起血小板減少癥的診斷和治療循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)ITP藥物治療的建議(兒童）兒童血小板>3萬/mm3,無出血傾向或僅有輕度紫癜,不需要使用腎上腺皮質(zhì)激素，IVIgG可作為常規(guī)初治方法。兒童血小板<2萬/mm3，有明顯粘膜出血和血小板<1萬/mm3伴輕度紫癜應(yīng)給予IVIgG或腎上腺皮質(zhì)激素治療。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)ITP藥物治療的建議（成人）成人ITP治療的指征是血小板<2~3萬/mm3

和血小板<5萬/mm3伴明顯粘膜出血或有出血高危因素如高血壓、消化性潰瘍及具有活動(dòng)度很大的生活習(xí)慣者。應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)ITP藥物治療的建議（妊娠）妊娠期ITP、血小板>5萬mm3不必治療，即使血小板在3萬~5萬/mm3，妊娠前6月也不必用腎上腺皮質(zhì)激素及IVIG；血小板1萬/mm3~3萬/mm3,在妊娠后6個(gè)月或有出血傾向者，或血小板<1萬/mm3需要治療，特別是妊娠后3個(gè)月，IVIG可作為首選。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)編制的CSF

使用實(shí)踐指南

（JClinOncol1994;12:2471-2508）CSF預(yù)防性應(yīng)用指南：一般情況，特殊情況第2次化療后CSF應(yīng)用CSF治療性應(yīng)用：無發(fā)熱，有發(fā)熱應(yīng)用CSF來增加化療劑量骨髓移植時(shí)CSF應(yīng)用有髓系惡性病變病人CSF應(yīng)用同時(shí)應(yīng)用放化療病人應(yīng)用CSF兒科應(yīng)用CSFCSF給藥途徑和劑量CSF開始治療和療程時(shí)間循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)加拿大編制的促紅細(xì)胞生成素（EPO）在非血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人化療后預(yù)防和治療慢性病貧血的實(shí)踐指南(CancerPrevention&Control1997;1:241-248)813例病例用EPO治療和預(yù)防非血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人化療后產(chǎn)生的慢性病貧血療效顯著循證醫(yī)學(xué)與臨