不穩(wěn)定性心絞痛教學(xué)查房

心血管內(nèi)科教學(xué)查房不穩(wěn)定心絞痛查房目地一）掌握不穩(wěn)定心絞痛地臨床表現(xiàn),輔助檢查,診斷,鑒別診斷及治療。了解專業(yè)詞匯:Acutecoronarysyndrome（ACS）,Unstabeangina（UA）,coronaryangiography（CAG）

二）重點:理論要點:不穩(wěn)定心絞痛地發(fā)病機制;病史詢問:胸痛患者問診地注意事項;不穩(wěn)定型心絞痛診斷及鑒別診斷;治療策略。病例資料一）一般情況:姓名:梁某某別:男年齡:六四歲職業(yè):農(nóng)入院時間:二零二零年八月二三日

二）主訴:反復(fù)頸部疼痛四天。三）現(xiàn)病史:患者本訴八月二零日晚散步時突然出現(xiàn)頸部疼痛,為咽喉部隱痛,伴出汗,疼痛無放射,無呼吸困難,無惡心嘔吐,無心前區(qū)疼痛,持續(xù)二零分鐘左右自行緩解,在家未做特殊處理,之后于八月二二日及八月二三日類似癥狀反復(fù)發(fā)作四次,現(xiàn)為一步診治入我院門診,擬"急冠狀動脈綜合征"收入我科,起病以來精神,食欲,睡眠一般,大小便正常四）既往史:否認高血壓,糖尿病,冠心病史,否認藥物過敏史。五）個史:生于原籍,無長期外地居住史,職業(yè)務(wù)農(nóng),否認新冠肺炎疫水疫區(qū)及有關(guān)員接觸史史,無特殊不良嗜好,偶有飲酒,無吸煙嗜好。否認冶游史。六）入院體格檢查:T三六.六°CP七九次/分R二零次/分BP一三八/八二mmHg神清,急重病容,口唇無發(fā)紺,咽喉部無紅腫,扁桃體不大,頸軟,氣管居,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕羅音,心界叩診不擴大,心率七九次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,無壓痛反跳痛,腸鳴音正常,四肢肌力肌張力正常,雙下肢無凹陷水腫,布氏征,巴氏征,克氏征陰。七）入院前輔助資料:二零二零年八月二三日我院門診心電圖:竇心律,ST-T改變。在門診做了心肌三合一,但是沒出結(jié)果入院診斷:冠狀動脈粥樣硬化心臟病急冠狀綜合征心功能III級

診療經(jīng)過:實驗室檢查:總膽固醇五.九二mmol/L血常規(guī),肝腎功能,凝血常規(guī),D-二聚體,同型半胱氨酸,電解質(zhì),肌鈣蛋白,血淀粉酶,脂肪酶,感染四項,NT-proBNP,尿常規(guī)均正常

心電圖:診療經(jīng)過:影像學(xué)檢查:

診療經(jīng)過:影像學(xué)檢查:胸部X片未見異常

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

二零二零年八月二四行CAG+PCI:

19心絞痛發(fā)作特點與體征含服硝酸甘油后緩解CAD地易患因素發(fā)作時心電圖地缺血改變或心電圖動態(tài)變化動態(tài)ECG,冠狀動脈造影五診斷目前診斷:一,冠狀動脈粥樣硬化心臟病不穩(wěn)定心絞痛心功能III級冠狀動脈支架植入術(shù)后（PCI術(shù)后）二,高脂血癥21六鑒別診斷急心肌梗死肋間神經(jīng)痛,肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其它:主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全,風(fēng)濕冠脈炎,冠脈口狹窄或閉塞,肥厚型心肌病,心肌橋,X綜合征等亦可引起心絞痛以上為病例內(nèi)容,接下來請大家結(jié)合病例及所學(xué)理論知識思考？？？一,對于UA患者地病史詢問及體格檢查重點注意哪些內(nèi)容？二,臨床致命胸痛有哪些？三.,UA規(guī)范治療有哪些？病史詢問重點:一.胸痛起病情況,具體時間;胸痛部位,質(zhì),程度,放射,伴隨癥狀,持續(xù)時間,加劇或者緩解因素;二.冠心病常見危險因素;如高血壓,糖尿病;冠心病一級親屬家族史;三.個史:吸煙;具體時間,具體吸煙量;體格檢查:有無貧血;肺部有無濕啰音;心臟大小;心臟瓣膜雜音情況;下肢水腫情況;實驗室檢查:一.多次心電圖檢查,注意心電圖動態(tài)變化情況;二.心肌酶學(xué)及心肌壞死標志物動態(tài)變化情況;入院后急診檢查及發(fā)病后六小時復(fù)查;三.冠脈造影檢查時間把握;臨床致命胸痛有哪些:一.急心肌梗死二.氣胸三.主動脈夾層四.肺栓塞急心肌梗死:胸痛時間更長,常常超過三零分鐘,程度更劇烈,心電圖圖一般有心肌梗死樣圖形改變?nèi)绮±鞶波,ST弓背抬高;心肌酶及心肌壞死標志物增高;氣胸:突發(fā)一次胸痛伴呼吸困難;體查一般氣胸體征,如肺部叩診呈鼓音,胸片可以提供診斷依據(jù);急肺栓塞:一般突發(fā)呼吸困難,胸痛,發(fā)紺;但患者有下肢深靜脈血栓形成;或骨折;或心房顫動;或長期臥床,久坐病史;D二聚體增高;肺動脈CTA可以確診;主動脈夾層:胸痛一開始就達到高峰,常放射背,肋,腹,及腰部;雙上肢血壓及脈搏有明顯差別;心電圖及心肌酶一般沒有動態(tài)改變;主動脈CTA可以提供確診依據(jù);治療治療目地:控制心肌缺血發(fā)作與預(yù)防急心肌梗死治療措施:內(nèi)科藥物治療,冠脈介入治療,冠脈旁路移植手術(shù)27斑塊破裂,血栓形成并擴展入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊外膜八治療一）內(nèi)科藥物治療一一般治療門診患者一旦確診UA,應(yīng)及時收住院治療,臥床休息,減少活動,吸氧,持續(xù)心電監(jiān)測,以及鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,保持大便通暢,,高?；颊?住院時間相對較長,藥物治療應(yīng)強化。八治療二藥物治療一）控制心絞痛發(fā)作二）調(diào)脂治療:它汀類三）抗血小板治療四）抗凝治療五）ACEI或ARB

二)冠脈介入治療應(yīng)根據(jù)UA患者地危險分層決定是否早期侵入治療。分為急診（＜二小時）,早期（＜二四小時）及七二小時內(nèi)。對于頑固心絞痛,伴有心衰,威脅生命地室心律失常以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定地患者,建議急診（＜二小時）冠脈造影及血運重建術(shù)。（IIa,C）對于GRACE風(fēng)險評分＞一四零分或肌鈣蛋白增高或ST-T動態(tài)改變地患者,建議早期（＜二四小時）冠脈造影及血運重建術(shù)。（I,A）對于癥狀反復(fù)發(fā)作且合并至少一項危險因素（肌鈣蛋白增高/ST-T改變,糖尿病,腎功能不全,左室功能減低,既往心肌梗死,既往PCI或冠脈旁路移植術(shù)史,GRACE評分＞一零九分）地UA患者,建議于七二小時內(nèi)冠脈造影及血運重建術(shù)。三）冠脈旁路移植術(shù)對于有多支血管病變,且有左心功能不全（LVEF＜五零%）或伴有糖尿病地UA患者合并嚴重左主干病變十預(yù)