消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I病）中醫(yī)臨床診療方案

消渴病腎病（糖尿病腎?。┲嗅t(yī)臨床診療方案一、概述消渴病腎病，繼發(fā)于“消渴病”的腎臟疾病，包括“消渴病”繼發(fā)的“水腫”、“腎勞”、“關(guān)格”等，與古代文獻中的“腎消”密切相關(guān)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病腎臟疾病。其早期癥狀不突出，僅表現(xiàn)為尿蛋白排泄率增加；中期可以表現(xiàn)為尿多濁沫、水腫等，化驗?zāi)I功能指標(biāo)尚正常，尿常規(guī)檢查出現(xiàn)蛋白；晚期腎功能損害不斷加重，失代償期可以表現(xiàn)為乏力、腰腿酸痛、夜尿頻多、水腫、食欲減退、面色無華、爪甲色淡等，甚至可以表現(xiàn)為惡心嘔吐、大小便不通，出現(xiàn)多器官、多系統(tǒng)損害，酸堿平衡失調(diào)，水電解質(zhì)亂，終成中醫(yī)“關(guān)格”危候。二、診斷（一）疾病診斷參照《腎臟病學(xué)》第三版（王海燕主編。人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1、有確切的糖尿病病史。2、尿蛋白排泄率（UAER）：3個月連續(xù)尿檢查UAER介于20-200ug/min。且可排除其他引起UAER增加的原因者，可診斷為早期糖尿病腎病。3、持續(xù)性蛋白尿：尿蛋白>0.5g/24小時連續(xù)兩次以上，并能排除其他引起蛋白尿的原因，可診斷為臨床期糖尿病腎病。臨床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高，或出現(xiàn)水腫、高血壓、腎功能損害，或伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，都應(yīng)考慮到糖尿病腎病。同時應(yīng)注意排除泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病及心功能衰竭、高血壓病引起的尿蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。（二）疾病分期參考丹麥學(xué)者Mogenson提出的糖尿病分期方案進行。一期：腎小球率過濾增高，腎體積增大，尿無白蛋白，無組織病理學(xué)損害。腎血流量及腎小球毛細血管灌注機內(nèi)壓均增高，其初期改變?yōu)榭赡嫘?。二期：正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率正常。GBM增厚，系膜基質(zhì)增加，多高于正常。三期：早期糖尿病腎病。尿蛋白排泄率持續(xù)在20-200ug/min或30-300mg/24小時。CBM增厚，系膜基質(zhì)明顯增加，出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫型病變及小動脈玻璃樣變，腎小球荒廢開始出現(xiàn)。四期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。UAE持續(xù)200U/min或尿蛋白>0.5g/24h,水腫出現(xiàn)。腎小球荒廢明顯，GRF開始下降。五期：終末期腎功能衰竭。GFR<10ml/min。腎小球廣泛荒廢，血肌酐、尿素氮增高，嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥和水腫等。消渴病腎病臨床上可劃分為早中晚三期。早期：即西醫(yī)早期糖尿病腎病，相當(dāng)于Megenson糖尿病腎病三期；中期：即西醫(yī)臨床糖尿病腎病，顯性蛋白尿期腎功能在正常范圍。相當(dāng)于Mogenson糖尿病腎病四期腎功能正常者；晚期：即臨床糖尿病腎病存在，腎功能損害者，相當(dāng)于Mogenson糖尿病腎病四期腎功能不全和五期患者。（三）中醫(yī)證候診斷參照“1992年山東明水中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會第三次大會通過的《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評定標(biāo)準(zhǔn)——消渴病辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》和《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）進行。1、氣虛證：①神疲乏力，②少氣懶言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脈弱。具備兩項可診斷。2、血虛證：①面色無華，②唇甲色淡，③經(jīng)少色淡，④舌胖質(zhì)淡，⑤脈細。具備兩項可診斷。3、陰虛證：①怕熱汗出，或有盜汗，②咽干口渴，③大便干，④手足心熱或五心煩熱，⑤舌瘦紅而裂，⑥脈細數(shù)。具備兩項可診斷。4、陽虛證：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮腫，④夜尿頻多，⑤舌胖苔白，⑥脈沉細緩。具備兩項可診斷。5、血瘀證：①定位刺痛，夜間加重，②肢體麻痛，或偏癱，③肌膚甲錯。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下絡(luò)脈色紫怒張，有一項可診斷。6、痰濕證：①胸悶脘痞，②納呆嘔惡，③形體肥胖，④全身困倦，⑤頭脹肢沉，⑥舌苔白膩。具備三項可診斷。7、濕濁證：①食少納呆，惡心嘔吐，②口中粘膩，口有尿味，③神識呆鈍，或煩悶不寧，④皮膚瘙癢，⑤舌苔白膩。具備三項可診斷。消渴病腎病臨床常見證候：早中期：氣陰虛血瘀證（氣虛證、陰虛證、血瘀證同見）陽氣虛血瘀證（氣虛證、陽虛證、血瘀證同見）陰陽俱虛血瘀證（氣虛證、陰虛證、陽虛證、血瘀證同見）晚期：氣陰虛血瘀濕濁證（氣虛證、陰虛證、血瘀證、濕濁證同見）陽氣虛血瘀濕濁證（氣虛證、陽虛證、血瘀證、濕濁證同見）氣血陰陽俱虛血瘀濕濁證（氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證、血瘀證、濕濁證同見）三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治1.早中期消渴病腎病要求在飲食治療、降糖、降壓治療的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)藥辨證論治措施?？梢愿鶕?jù)本虛證表現(xiàn)分為三型辨證論治，同時可以根據(jù)具體標(biāo)實兼證，隨證加減。（1）氣陰虛血瘀證（表現(xiàn)為氣虛證、陰虛證、血瘀證同見）：神疲乏力，腰膝酸軟，四肢困倦，氣短聲低，平素易感，口燥咽干，五心煩熱，心煩失眠，或午后低熱，尿頻色黃，或有浮腫，或視物模糊，或有胸痛，或有肢體麻木疼痛，或有半身不遂，肌膚甲錯，自汗、盜汗，尿頻量多，口渴欲飲，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，或舌暗紅體瘦，舌苔薄黃或少苔，脈沉細或數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，補腎化瘀。方藥：參芪地黃湯、清心蓮子飲、生脈散加減。生黃芪，沙參，麥冬，生地，山茱萸，地骨皮，桑白皮，鬼箭羽，丹參，葛根，土茯苓。每日1劑，水煎服?；蜃黝w粒劑，分2次溫水沖服。注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。中成藥：可用六味地黃丸（水蜜丸、顆粒劑）、生脈膠囊等。（2）陽氣虛血瘀證（氣虛證、陽虛證、血瘀證同見）：神疲乏力，心悸氣短，自汗易感，夜尿頻多色清，或有浮腫，腰膝冷痛，畏寒肢冷，陽萎早泄，或視物模糊，或有胸痛，或有肢體麻木疼痛，或有半身不遂，肌膚甲錯，手足背冷涼，大便溏稀，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，有齒痕，舌苔白或灰膩水滑，脈沉細無力。治法：益氣溫陽、補腎化瘀。方藥：參苓白術(shù)散、胃苓湯、水陸二仙丹加減。炙黃芪，太子參，蒼術(shù)，白術(shù)，山藥，蓮子，芡實，金櫻子，砂仁（后下），肉桂，姜黃，川芎，炒薏苡仁，茯苓。每日1劑，水煎服?；蜃黝w粒劑，分2次溫水沖服。注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。中成藥：可用參苓白術(shù)丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。（3）陰陽俱虛血瘀證（氣虛、陰虛、陽虛證、血瘀證同見）：神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，腰膝冷痛，夜尿頻多，或有浮腫，怕冷怕熱，陽萎早泄，婦女月經(jīng)不調(diào)，或手足心熱而手足背冷涼，或視物模糊，或有胸痛，或有肢體麻木疼痛，或有半身不遂，肌膚甲錯，大便時干時稀，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，或暗紅，有齒痕，舌苔白或黃膩，或灰膩，脈沉細無力。治法：補腎培元，滋陰助陽，益氣固本。方藥：玉屏風(fēng)散、腎氣丸、五子衍宗丸加減。生黃芪或炙黃芪，太子參，山茱萸，山藥，枸杞子，菟絲子，肉桂，姜黃，當(dāng)歸，川芎，生薏苡仁或炒薏苡仁，土茯苓。每日1劑，水煎服?；蜃黝w粒劑，分2次溫水沖服。注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。中成藥：可用玉屏風(fēng)顆粒、金匱腎氣丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。2、晚期消渴病腎病辨證(1)氣陰虛血瘀濕濁證：氣虛、血虛、陰虛、血瘀、濕濁證同見治法：滋腎護元，益氣養(yǎng)血，祛瘀化濕，泄?jié)峤舛?。方藥：?dāng)歸補血湯、生脈散、左歸丸、黃連溫膽湯、升降散加減。生黃芪，當(dāng)歸，沙參，麥冬，生地，鬼箭羽，丹參，葛根，土茯苓，黃連，陳皮，竹茹，姜半夏，枳殼，生大黃。注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。中成藥：金水寶膠囊、百令膠囊、新清寧片、尿毒清顆粒等。(2)陽氣虛血瘀濕濁證：氣虛、血虛、陽虛、血瘀、濕濁證同見治法：溫腎護元，益氣養(yǎng)血，祛瘀化濕，泄?jié)峤舛?。方藥：?dāng)歸補血湯、香砂六君子湯、大黃附子湯加減。炙黃芪，當(dāng)歸，太子參，蒼術(shù)，白術(shù)，山藥，蓮子，芡實，金櫻子，木香，砂仁，陳皮，姜半夏，姜黃，川芎，炒薏苡仁，茯苓，土茯苓，熟大黃。注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。中成藥：金水寶膠囊、百令膠囊、新清寧片、尿毒清顆粒等。(3)氣血陰陽俱虛血瘀濕濁證：氣虛、血虛、陰虛、陽虛、血瘀、濕濁證同見治法：補腎培元，益氣養(yǎng)血，祛瘀化濕，泄?jié)峤舛?。方藥：?dāng)歸補血湯、右歸丸、溫膽湯、溫脾湯加味。炙黃芪，太子參，山茱萸，陳皮，姜半夏，枳殼，茯苓，當(dāng)歸，川芎，姜黃，生薏苡仁，土茯苓，熟大黃。注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。中成藥：金水寶膠囊、百令膠囊、新清寧片、尿毒清顆粒等。3、根據(jù)標(biāo)實兼證加減用藥：（1）兼氣滯證：情志抑郁，胸脅脘腹脹滿，噯氣，善太息，腹?jié)M痛得矢氣則舒，舌暗苔起沫，脈弦。治法：理氣解郁。方藥：配合四逆散、四磨湯、香蘇散等?？勺糜孟愀剑讱?，陳皮，荔枝核。注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。（2）兼痰阻證：形體肥胖，胸脘滿悶，或嘔吐痰涎，或咳嗽有痰，肢體困重，舌苔白膩，脈滑。治法：化痰除濕。方藥：配合二陳湯、溫膽湯等?？勺糜藐惼?，制半夏，荷葉。注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。（3）兼熱結(jié)證：口渴多飲、多食、大便干結(jié)、小便頻多、喜涼、舌紅苔黃干，脈滑數(shù)而實。治法：清泄結(jié)熱。方藥：配合大黃黃連瀉心湯、調(diào)胃承氣湯等?？勺糜么簏S，黃連，黃芩，知母，桑白皮1，夏枯草。注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。（4）兼郁熱證：口苦、咽干、頭暈?zāi)垦?、心煩眠差、惡心欲嘔，食欲不振，胸脅苦滿、噯氣，舌略紅，舌苔略黃，脈弦或數(shù)。治法：清解郁熱。方藥：配合丹梔逍遙散、小柴胡湯等?？勺糜貌窈?，黃芩，赤芍藥，白芍藥，丹皮，山梔，夏枯草。注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。（5）兼濕熱證：頭暈沉重，脘腹痞悶，四肢沉重，口中黏膩，大便不爽，小便黃赤，舌偏紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)滑、弦滑。治法：清化濕熱。方藥：配合四妙丸、葛根芩連湯、平胃散等。可酌用蒼術(shù)，薏苡仁，制半夏，地膚子，石韋，萆薢。注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。（6）兼水濕證：面目及肢體浮腫，或小便量少，四肢沉重，舌體胖大有齒痕，苔水滑，脈弦滑，或沉。治法：利水滲濕。方藥：配合五苓散、五皮飲等?？勺糜秘i苓，茯苓，陳皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石韋，土茯苓。注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。（7）兼飲停證：背部惡寒，咳逆倚息不得臥，或胸膺部飽滿，咳嗽引痛，或心下痞堅，腹脹叩之有水聲，舌苔水滑，脈沉弦或滑。治法：通陽化飲。方藥：配合苓桂術(shù)甘湯、導(dǎo)水茯苓湯、葶藶子大棗瀉肺湯等。可酌用豬苓，茯苓，桂枝，白術(shù)，車前子（包煎），炒葶藶子，桑白皮。注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。4、辨證選擇靜脈滴注中藥注射液酌情選用補氣和活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：黃芪注射液、川芎嗪注射液等。（二）中醫(yī)外治法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如傳統(tǒng)針灸、推拿技術(shù)，應(yīng)用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、腿浴治療器，或采用中藥穴位注射、紅光照射法、中藥離子導(dǎo)入法、中藥藥浴療法等。藥浴療法，通過醫(yī)用智能汽療儀等。藥浴方，可用升散透達之劑，如荊芥、防風(fēng)、麻黃、桂枝、地膚子等，有利于排泄?jié)岫?。中藥離子導(dǎo)入技術(shù)，方藥可選用桂枝、小茴香、烏藥、陳皮、枳殼、桃仁、紅花等透達溫通、理氣導(dǎo)滯、活血化瘀之劑，適用于腰痛、腹脹癥狀突出的患者。（三）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要參考《腎臟病學(xué)》第三版（王海燕主編人民衛(wèi)生出版社出版2009年）主要包括：并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓、血糖的調(diào)整、合并感染、發(fā)熱、心衰的處理原則與方法等。（四）護理：1、飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽、低脂、低磷飲食。2、生活護理：適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合。3、情志護理：保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。四、難點分析及解題思路消渴病腎病的難點，一是如何有效延緩其病程進展，即早期糖尿病腎病進展到臨床糖尿病腎病，臨床糖尿病腎病腎功能不全不斷加重，引起終末期腎衰；二是臨床糖尿病腎病大量蛋白尿、低蛋白血癥、難治性水腫的患者，如何有效治療？針對以上難點問題，我們提出了以下解決思路。1、基于“治未病”和“防治結(jié)合，寓防于治，分期辨證，綜合治療”的思路，以提高糖尿病腎病臨床療效，降低糖尿病腎病終末期腎衰發(fā)生率，改善糖尿病腎病患者生存質(zhì)量為目標(biāo)，提高糖尿病腎病各期的中藥治療率，推廣應(yīng)用中醫(yī)化瘀散結(jié)全程干預(yù)糖尿病腎病綜合治療方案，以降低早期糖尿病腎病發(fā)展到臨床糖尿病腎病，臨床糖尿病腎病進展到終末期腎衰的危險性。2、針對臨床糖尿病腎病大量蛋白尿患者，加強古今文獻和名醫(yī)經(jīng)驗發(fā)掘，開展糖尿病腎病病機和治法理論如“微型癥瘕形成”和化瘀散結(jié)治法、“毒損腎絡(luò)”和搜風(fēng)解毒治法理論等，并發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治內(nèi)服中藥與中藥藥浴、中藥離子導(dǎo)入、中藥注射液靜脈點滴等多種療法相結(jié)合的綜合治療優(yōu)勢，以提高中醫(yī)藥控制糖尿病腎病尿蛋白的療效，提高患者生存質(zhì)量。五、療效評價（一）評價療效1.疾病判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》第二版（呂仁和、進喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009